ANEXO 1:

FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID 19 PARAEL INGRESO / RETORNO / REINCORPORACION AL TRABAJO

“FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID 19 PARAEL INGRESO / RETORNO / REINCORPORACION AL TRABAJO”

EMPRESA:                                                                                            SEDE O LOCAL:
Área de trabajo:                                                                                                          
Nombre y Apellidos:
DNI / CE:                                     Fecha:                                   HORA:                          Celular:                
Dirección:                                                     
Marcar tipo de ingreso  
1.- Empleado( T.M. LAB):    
2.- Inhouse:    
3.-Proveedor/ Contrata    
4.-Practicantes    
   
En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas SI NO  

   
  INGRESO SALIDA
  SI NO SI NO
   
   
1.-Sensacion de alza Térmica o Fiebre          
   

2-Tos, estornudo o dificultad para respirar        

   

3.-Contacto con persona(s) con  un caso confirmado para COVID 19        

   

4.-Está tomando alguna medicación, si es así indicar cuales:        

   
   
 5. Temperatura corporal (°C)    
  INGRESO SALIDA
   
El presente cuestionario tiene carácter de Declaración Jurada en caso de omitir, falsear información puedo perjudicar la
salud de mis compañeros y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública y a la Empresa asumiendo
mi responsabilidad
   
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