CTC) VI HB Grupo C10 de Medicina y Cirugia Bolivia 2° ediciénINDICE 14. Definilones | 02. 2.1. Casificacion 2.3, Diagnéstico 3.2. Glico renal hipernefroma) 19 20 24 24 26 32 32 32 32 3 3 35 01, _ Introduccién a la Urologia_ 1 4.2. Carenoma vesical 1 43. Tumores del tractourinario superior 1.2. Alteraciones del sedimento urinario 1 05. Hiperplasia préstatica benignay cncer de urinario a préstata - 4 5:1. Hiperplasiaprosttica benigna 2.2. Patogénesisy eiclosla . 5.2. Cincer de préstata 5 06. Cancer de testiculo 22.4, Tipos de TU ysutratamiento 5 eS 6.2. Etiology epidemilogia 2.5, Tuberculosis genitourinaria 7 6.2. Factores de riesgo 26, Cisttis inertial 8 6.3 Anatomia patolégica . litias 10 03, _Urolitiasis Dae feriologia 10 eee 65. Diagnéstico 10 6.6. Tratamiento 43.3. Evaluacon y tratamiento del itis renal 2 7 ; 07. _Bibliografia 37 04, _Céncer renal y del tracto urinario 27 — - $$ $_— 44.1. Carcinoma de clus renal (adenocarcinoma renal, yUrologia ; 1. Introduccién a la Urologia MERIT se ccra ce yrs a tener una walén general de la materia y a asoctar algunos hallazgos aciertas pa- tologias coneretas. 1.1. Definiciones + Sindrome miccional. Presencia de polaqulura (aumento en la fre- ‘uencla miccionall,urgencia miccional (necesidad imperiose e irre- frenable de orinar) y dsuria(molestias urinariasinespectfcasreferi- das como ardor, escozor.+). + Incontinencia urinaria. Pérdidas involuntarias de oxina (Tabla 1). Existen varios tipos principales Continua. De dia y de noche, en todat Iae posiciones. La causa mas frecuente es la fistula urinaria (en pacientes con anteceden- ‘es quirrgicos prevos}; a segunda, el uréterectéplco (que es la ‘causa més frecuente en nfs) ~ Deesfuerzo. Se desencadena con el aumento de presién abdemi- nal al reir, toser, cargar con peso). Generalmente se produce por un deficit de soporte de la musculatura perineal (por elo es reco- ‘mendable revisar los antecedentes obstétricas pacientes obesas, pacientes aos. De urgencia. El paciente siente ganas de orinar, pero na le da tiempo a llegar al baRo {provocada por contracciones involunta- tas del mdsculo detruser), ‘Mita. Generalmente es una combinacidn de las dos anteriores. = Paradéjica. Escape de orina debido a la sobredistensi6n vesical. £1 ejemplo caraceristico es el paciente proststice con retencién urinaria. La presién intravesical supera la presin de cierre del es- finter uretral, produciéndose un escape de orina paraddiico (no puede orinar y, sin embargo, se le escapa la orina. \Vejiga hiperactva: de predominiofemenina y engloba la siguien- tes manifestaciones clinics: frecuencia, urgencia,nictula,e in- continenciaurinara.(RESIBOL 3RA CONV. 2017, P34) ‘+ Enuresis. Pérdidas de orina exclusivamente durante el suefo, Si el no es mayor de 6 aos, debe ser estudiado. enone Urgencia (deseo repentino de orinar) ‘Aumento de Ia frecuencla miccional Capacidad de llegar al bio después de sentir el deseo de orinar Despertarse para ral bafio durante la noche Escape durante la actividad fisica Cantidad de orina escapada on cada episodio de incontinencia ‘Tabla 1. Diagnésticodiferencial de la clinica de incontinenca urinaria femenina + Ctisisrenoureteral. Dolor lumbar frecuentemente irratiado 2 ge- tales, de cardcter agudo, cuya intensidad no se madifica por los cambios posturales,y que se suele acompafiar de néuseas, vimitos y rmalestar general. Es muy poco frecuente que sea bilateral. 1.2. Alteraciones del sedimento urinario Hematuria ‘+ Hematuria microscépica. Presencia de mas de 5 hematies por cam- po. La causa més frecuente en ambos sexosesaitiass. La causa mis comin en varones mayores de 50 aflos es la hiperplasia prostética benigna + Hematuria macroseSpica. Orina de aspecto rjizo a simple vista deb- doa la presencia demés de 50 hematies por campo. En los pacientes fumadores, en ausexcia de otras sintomas, se debe sospechar tumor urotelial Diagnéstico diferencia de la hematuria + Seguin el momento de aparicién: ~ Inicial. Sangradouretral o prostiico. ~ Final. Sangrado cel cuello vesical ~ Total. Vescalo ce tacto urinario alto, Se debe recordar que un sangrada importante de cualquier parte del aparato genitourina- rio puede provocar hematuria total ‘+ Hematuria con codgulos. indica un problema urolégico. La causa mis frecuente en mujeres es la cists hemorrdgica, aunque la primera ‘causa que se a de cescartar es una neoplasia urotelial, mayormente fen el paciente fumador. + Hematuria por nefropatia. No suele tener coaguls, y puede iracom- pafiada de cierto grado de proteinuria, asi camo de clinros eritro- itarios 0 de hematies dismorfcos y/o espiculados que indican la presencia de patologa glomerular como consecuencia de haber sido ddeformados a su paso por la membrana basa eee eed st No si No No st si Generalmente no No si ‘Abundante, si se produce Generalmente escasaManual CTO de Medicina y Cirugia © 22 Edicion Leuco ria Esa presencia de més de 10 leucocitos por campo. Altamenteinespect- fea, pera en presencla de sintomas urinaries, hay que sospecharinfec- én. De forma aislada es poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritsintersticiales crénicas 0 en la nefits lipica Cilindros En general, se forman en situaclones de oligura en las que la proteina de secrecién tubular (Tamm-Horsfal) sale al exterior con la morfologia dl tdbulo en el que se haya formado el cindro, que acta a modo de ‘olde. En funcién de la situacién clinica en la que se forme, el cilin- dro seré diferente, (Figura 1). Las caracteristicas més importantes de los principales cllindros se representan en la (Tabla 2). Figura 1. Glindro hialino cone aaa Hialino Granuloso “Hemético Leucocitarioy epitelial Eosinéfilo céreo Graso Sedimento telescopado Proteina de Tamm-Horsfall en oliguria. Tibulos intactos Proteina de Tamm-Horsfallyalbsimina con fragmentos de céllasepiteliales 0 restos de Inueacitoe Proteina de Tamm-Horsfall con hemattes glomerulares completos 0 fragmentados Fragmentos de leucocitos 0 epitelio Similares alos leucocitarios pero con eosinéfilos. uelen acompafiarse de eosinofiluria El molde de proteina de Tamm-Horsfallesté desestructurado por deformidad en l tubulo en el que se origina Las células tubulares se llenan delipidos ricos en colesterol (aspecto de Cruz de ‘Malta con luz potarizada) Sedimento que contiene varios tipos de los cilindos descritos previamente, coenistiendo ls propios de procesos agudos con los de erénie>s ‘abla 2. Caractersticas de los principales clindros rR + Fracaso renal agudo prerrenal EJercicofisico intenso Necrosis tubular aguda GN aguda Sindrome nefritico Procesos inflamatorios erénicos Pielonefritiserénica us Rechazo del trasplante Nefritis por hipersensibilidad Nefitis por hipersensibiidad Nefropatiaintestcialcrénica Sindrome nefrético ues (SST Pregunta © &2) {tate + La causa mas frecuente de hematuria microscépiea esa litiasis (en la poblacién general, en ambos sexos). La causa mas comin de hematuria microscépica en varones de mas de SO afios es lahiper- plasia benigna de préstata. + La hematuria con cosgulos indica un problems urolégco, + La causa mas habitual de hematuria es la cstts hemorrégica, pero lo primero que se he de descartares el tumor urotelil + Hematuria glomerular se caracterizada por la presencia de hems ties dismérficos (permiten asegurar el origen glomerular dela he- @ Cer FYoX MOT lteror) wens maturia) Se puede acompartar de proteinuria yo cilindros hemé- ‘cos, granulosos o leucoctarios segdn etiologas + Glindros eosin6flos,sugieren nefrtis por hipersensibilidad, + Cllindros de leucoctos y epiteliales son indicativos de cualquier proceso inflamatorie dela nefrona, Los leucociarias son tipicas de pielonefritis, LE orechazo de trasplantes. + Sedimento telescopado es deci: clindros gruesos y céreos + ci lindros celulares, granulosos y hemiticos. Indica proceso crénico, tipico del LES. ECudl de los siguientes datos apoya el origen glomerular de luna hematurla? a) Hematuria inicial b) Presencia de hematies dismérficos en el sedimento en mas del 40%. ) Hematuria al final de la miccién d) Hematuria en :odas las fases de la miccién. e} Ausencia de molestias miccionales. Respuesta correcta: bUrologia 2. Infecciones del tracto urinario WERE te tera os er mas importante de toda la materi Céntrate en el tratamiento segin el tipo de ITU. No bajes la guardia con a tuberculosis geito-urinaria ni con la cists intesticial 2.1. Clasificaci6n las infecciones del tracto urinario (TU) pueden clasificarse de varias formas. ‘+ Segin la division anatémica: MTU altas (infecciones renale}. U bajas (cistouretrits, prostats) + Segiin ls asociacién o no de compicaciones: = ITU no complicada es un cuadro clnico caracerizado por la pre- sencia de escozor miccional, urgenciay frecuencia, scompariado ‘ono por hematuria terminal, dolor hipogastricoy, mas raramente, Tebricula, Dentro de este grupa se podtianinclir las pielonetitis no complicadas, que se presentan como cuadros febiles con hi persensibilidad en fosa lumbar, fiebre, néuseas 0 vémitos. ~ ITU complicada, por la presencia de catéteres, uropatia obstruc- ‘iva, reflujo vesicoureteral, anomalias anatémicas, insuficiencla renal o trasplante renal. La ITU en el varén debe considerarse tesendialmente "complicada” de entrada. ‘Seguin fa reaparicién de una infecci6n tras el tratamiento: = Reinfeccién,infeccién nueva por un germen dstinto al inci = Reeldiva, indica infeccién por el mismo germen. Es mucho mas in frecvente que lareinfeccién y puede estar ocasionada por litasis, infectiva, prostatitis crénica, fistulas vesico-vaginales o intestna les, diverticulos vesicales infectados, cuerpos extraies, necrosis, papilarinfectad, entre otras. (RESIBOL CONY, 2018, P23). 2.2. Patogénesis y etiologia Enxisten tres posibles vas por las que los microorganismos pueden alcan zarel tracto urinario: hematégena, linftica y ascendente, Lava linfatica carece de importancia real. La diseminacién hematégena tempoco es frecuente, La mas comin es la ascendenteiniciada en la uretrs. Pro- bablemente por esta razén es mucho mas habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta y anche, y por ello favorece el paso de microorganisms hacia niveles més altos del tracto genitourinario. Otro dato que apoya la importancia de la via ascendente es la frecuencia de Infeccién tras el cateterismo uretral, ue es del 1% en los pacientes am- bulantes,y en 3-4 das alcanza a casi la totalidad de lo pacientes sondé {dos con sistemas de drenaje abiertos. En los pacientes hosptallzados, el riesgo de infeccin alcanza un 5% por cada dia de sondaje, incluso con sistemas cerrados. Una ver que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores determinar el desarrollo dela infeccldn:virulencla del microorganism, tamatio delinéculo y mecanismos de defensa del huésped, ta mayorfade as Infecclones en la comunidad estén producidas por gér ‘menes gramnegativos, principalmente Escherichia col, responsable del 85%, en menor proporcién, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. Entre Jos grampositives, nicamente Staphylococcus saprophyticus tiene rele- vancia,produclenda el 10-15% de las ITU en mujeres jévenes (segundo .germen més frecuente en esta poblacin). Alrededor del 30% de las mujeres con clinica miccional presentan re- ‘cuentos manores de 10° unidades formadoras de colonias por milill> ‘ro (10° URC/ml); de éstas, tres cuartas partes presentan piuria; en el testo, existen pocos datos que demuestren infeccin, yen general se ‘tratan segin la clinica. En la orina de las pacientes sintomiticas con pluria se pueden encontrar (considerdndose infeccin sctiva) recuen- tos més bajos (10"-10') de los patégenos habituales. En otras ocasio res, el cuadro se justifca por Is presencia de uretritis causada por Ieisseria gonorrhoeae 0 Chlamydia trachomatis. I papel patégeno de gérmeres como Ureaplasma urealyticum 0 Mycoplasma hominis test mal definido, ya que se desconoce su potencial coma uropaté- senos aisedos. En las infecciones nosocomiales, os gérmenes gramnegativos conti- ‘ian sience los més frecuentes. Si bien, coli es el més habitual, su frecuencia desciende hasta e! 50% y adquleren mayor importancia Proteus, Kkebsella, Pseudomanas, Enterobacter y Serratia, El 25% res- tante estd ocasionado por gérmenes grampositives como estreptoco: 08 y estatlococos. Candida albicans puede aparecer principalmente ‘en pacientes diabéticos,cateterizados 0 con tratamientos antiiéticos prolongades. Laafectacién del tracto urinario superior parece también producirse por ascenso de los gérmenes alo argo del uréter La dferenciacién, aunque poco espesiica, se debe basar en los hallazgos clincos {iebre, dolor lumbsr, ecalfrios) y analitica elemental (leucocitoss, velocidad de se- imentacien alta. | cic La causa més frecuente de ITU es Escherichia col, tao a nivel comuntario come nosocomial. OB2.3. Diagnéstico (RES1B01 204 CONV.2017, P 6, 3RA CONV.2027, P78) diagnéstico de la TU, ademas de por a cnica, se define por et cultive de orina, Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han contaminado las muestas, se utiliza un criterio estadistico sobre la base del recuento de colonias del urocultivo, considerando come significative clsicamente el ereclmienta de ms de 10°colonias por mililitro, En determinadas circunstancias, recuentos de colonias menores pueden ser suficientes: recuentos de 10° UFC/ml en mujeres sintomsticas, més de 10° en pielonefritis clinicas 0 en varones, y mds de 10° en muestras de cateterismos limpios 0 cualquier recuento, si se recoge mediante ppuncin-aspracén suprapabica, Cifras mayores de 10° UFC/ml pueden igualmente reflejar contaminacin, principalmente si crecen dos o mas especies, En el aduto, la presencia de piuria (més de 10 leucocitos/mn’) se rela ciona estrechamente con la ITU en presencia de sintomas; no asien el nifio,en el que puede acompafiar a los cuadros febriles 2.4. Tipos de ITU y su tratamiento Enel tratamiento de la ITU, légicamente, es fundamental el uso de an- timicrabianes. El nimero empleado de éstos es elevadoy las pautas de ‘tratamiento son muy variables. A continuacion, se repasarén las opcio. nes terapéuticassegin el tipo de ITU a a que se hage frente. Bacteriuria asintomatica Definida como bacteriuria signiicativa (10 UFC/ml} en al menos 2 uro- cultvos con el mismo germen, tomados con 1 semana de diferencia en ausencia de sintomas. La bacteriuria asintomatica no debe tratarse salvo le los casos en los que conlleva un riesgo de infeccién clinica © daflo orginico. Debe ser trataa en los siguientes supuestos + Embarazadas. + Pacientes inmunodeprimidos. + Profilans previa a cirugia urolégica + Bacterluria por Proteus. TERRE oteus es inerinsecamente resiente las nitro Jurnaes yo qu als ee gots 80 Aree exe rp dees dnoment es iatenmedo tte En el caso de los pacientes sondados permanentemente, la presencia de bacteriuria asintomstica no es una indicacién de tratamiento y, ac- tualmente, incluso es dudosa la recomendacién elésia de empleo pro- fidctco de algun antibiotico, previo ala sustitucin del catéter, a fin de contrarrestar [a posible diseminacién hematdgena del germen producl- a por a manipulacién (la iltimas guias clinicas ya nolo recomend, ‘Sin embargo, si es indicacin de tratamiento la bacteriuria persistente a los 35 clas de haber retrado una sonda vesical. En aquellos pacientes fen los que la sonda no pueda ser retrads, el tratamiento de las bacte- Flurias asintométias no suele ser efectivo, y puede dar lugar a seleccién de cepas resistentes. En estos pacientes sdo se debe iniciar tratamiento Urologia si presentan alto riesgo de desarrolar bacteriemia o sila bacteriuria se hace sintomatica. En el resto de los casas, nieamente con la concurrencia de factores particulares se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del estudio de sensibilidades, ITU baja en mujeres Puede realizarse un tratamiento convencional de 7 dias 0 bien un curso ‘orto en monodosis 0en régimen de 3 clas. La ventaja de éstos es el ‘menor caste econémizo y la menor incidencia de efectos adversos. Su ‘desventaa esl mayor incidencia de recurrencias tempranas, al noafec- tar apenas a os reservoris vaginal e intestinal de uropatdgenos. Aun on todo, par las ventas mencionadas, la pauta preferida actualmente se tratamiento de 13 dias. Los antibidticos de elescién son cotrimoxazol,Fluoroquinalonas yfHac- témicos, fosfomicina onitrofurantoina En mujeres embarazadas se recomlendan las pautas largas de trata- rmilento (7 dias), evitando el uso de sulfamidas al final det embarazo (tercer trimestre}, por el riesgo incrementado de kernicterus, y el empleo de quinolonas por el dafio producido sobre el cartlago de crecimiento fetal. Tampaco se emplearén pautas cortas en caso de sospecha de pielonefitis, presencia de célculos 0 anomalias de la via turinaria,o bien infeccones previas por microorganisms resistentes a los antibisticos. ITU recurrente ‘Aparicién de cuatro 0 mas episodios al alo. Se puede realizar prof laxis con cotrimoxazol o una fluoroquinolona (en funcién de la sensi bilidad del germen aislado en e! timo episodio} en dosie ini, dias alternos, durante 6 meses. Si tas la retirada se presentaran nuevas re currencias, puede reinstaurarse e! tratamiento durante periodos mas prolongados (1-2 afios). Es aconsejable la ingesta abundante de agua Y realizar micciones frecuentes y cumplir una serie de reglas bésicas Figiénico-cetéticas. Silos episodios tener relacién con el coito, se puede administrar un comprimido de cotrimaxazol o una quinolona después del mismo. En mujeres posmenopéusicas, el tratamiento con estrégenos tépicos vagi- nales disminuye la frecuencia de infecciones, '. saprophyticus se ho relacionede con ITU en muje- <« 1s jérenes sexualmente activas. Pielonefritis aguda no complicada En los casos de gravedad leve-maderada, puede plantearseterapéutica ‘oral con cotrimoxazol en desuso en nuestro medio por el elevado indice de resistencias, fuaroquinolonas o flactémicos. En pacientes graves u hospitalzados es precéo tratamiento parenteral, y el espectro de an- timicrobianos incluye ampiclina (anteracoco), ureldopeniciinas (Pseu- ddomonas), cefalosporinas de segunda o tercera generacién,e incluso aminoglucésidos. Nunca se empleardn pautas cortas. = T°Manual CTO de Medicina y Cirugia © 22 Edicién El antibidtico empleado se seleccionard, por supuesto, sobre la base del cultvo y de antibiograma, y cuando se inicie de forma empirica, habré {que tener en cuenta factores que orienten hacia el germen causante: mayor incidencia de Pseudomonas en personas diabéticas y pacientes ‘de UV, estailococo en adicts a drogas parenteraes, Proteus en pacien- ‘25 con lass infectiva, presencia de sondas,catéteres,tratamientos antibidticos prevos, ete En la evaluacién del paciente con pielonefritis y mala respuesta al tra- tamiento inicil, es recomendable Ia realizacién de una ecografia para descartar obstruccién oltass, ITU en varones CCuslquier TU en varén debe considerarse como complicadaincialmen- te, ya que hay que asumir que existe afectacién del teldo prostitico, re nal o que existen problemas concomitantes como obstruccién urinaria, litiasis © malformaciones urolégicas. or todo ello, el tratamiento debe ser més protongado (mimo, 3 sema- na), no siendo adecuados los cursos cortos de tratamiento. Prostatitis, La infeccién aguda del tlio prostitico se presenta como un cuadro sép- tico con afectacién general del paciente, febre elevada, sindrome mic- ional, artromialgiasydificultad miccional Tabla 3). En el examen rectal, la préstata aparece muy dolorosa eInflamada, El germen més habitual ‘es E. col, Durante Ia inflamacidn aguda, los antibisticos penetran ade- ‘cusdamente, pero una vez que ésta cede, la penetracién es mas pobre. Por ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para intentar evtarl persistencia de focos que den pie a una prostatitis ‘rénica, Entre los antimierablanas empleados, las fluoroquinolonas son las que mejor cfunden al tejdo prostitco, a prostatitis crénica bacteriana suele presentarse como molestias per- Ineales 0 genitals, sintomas iritativos (polaquiuria, tenesmo, escozor) yyepisodios de ITU recurrentes causados par el mismo organismo. En el liquide prosttico se evidencian mis de 10 leucocitos por campo de gran ‘aumento, y macr6fagos que contienen cuerpos ovals grasos, El trata- miento debe estar gulado por os cultves, tanto de rina como de fluido ‘obtenido por masaje prosttico,yprolongarse entre 4-16 semanas, Cire a Een ologia ney Ero ae Prostatitis aaa E.coll Cuadro séptico + Inritatvo con reagudizaciones, ae sin febre ni levcocitosis Ureaplasma Cronicidad, Mycoplasma empeoramiento Desconocida Oscilante x i Tabla 3. Diagnéstico diferencial de las prostatitis ‘cuando se encuentra a un paciente con datos de prostatitis crnica y sig ‘nos inflama‘orios en el liquide prosttico, pero sin historia documentada de TU y con cultvos negativos el cuadro se denomina prostatitis crén- ‘ano bactetlana En acasiones, el responsable puede ser U. urealyticum ‘0M. homins, pudiendo ser tratados estos casos con doniciclina oeritro- micina, sobre esta sospecha. Se denomira prostatodinia a un cuadro clinica similar donde predomi- ran las molestias perineales 0 geitales con cultivos negativos y menos de 10 leucecitas por campo en el liquide prosttico. Su causa es desco- rocida vel ratamiento dic, empledndose actualmente o-bloqueantes orelajantes musculares como terapia incl. HEREIN es pacemes cn son, cryptococus neotormans puede ser uno causa de presto yo ques elimina Groves de to crna. Orquiepididimitis En varones adultos menores de 35 affos es considerada, en el plano teérleo, una enfermedad de transmisién sexual, siendo los agentes ids frecuentes C. trachomatis N. gonorrhoeae (Tabla 4). Por encima dde 35 afio, las microorganismos mas frecuentes son las enterobac- terias, El tratamiento puede llevarse a cabo con las siguientes pautas: 1) quinolones, 2) ceftriaxona en dosis nica im. (125-250 mg) més 10 dias de doxicclina (100 mg/12 h/? dias}; se aplicaré esta pauta en aquellos casos en los que se sospeche enfermedad de transmisién senual Absceso renal Los abscesas medulares o corticales suelen proceder de un foco de pie- lonefrits contiguo 0 de diseminacién hematégena de Staphylococcus ‘aureus, procedente de focos cuténeos en usuarios de drogas por via pa- renteral U2VP). E! urocultivo en este tltimo caso puede ser negativo. ! diagnéstico mas fable se realiza mediante tomgrafia computarizada (TC), Deber tratarse con antibisticas por va Intravenosay, dependiendo del tamafic y de la evolucién, se hace obligatorio el drenaje mediante puncién percuténea o quinirgicamente etree erred ey a i Pec) otrimoxaz0, Nunca haser masaje prostético ni sondaje_ Auoroquinolonas & Cotrimoxazel, fluoroquinolonas 4.46 semanas > 10 leucocitos/campo + > 1Oleucoctos/campo - Doxicicina a-bloqueantes eee Relajantes musculares a 1? EEE aes eee eee ETUrologia BO Asintomatica (#) Exudacién uretral matutina (3) Epididimoprostatitis, salpingitis, sindrome Fitz-Hugh-Curtis, gonococeria diseminada Cultivo en medio (deficit C.-C, menstruacién, embarazo, Uretritis fe, _N-Bonorrhoeae ‘auxotipo AAU) Ureris trachomatis Sana Ino gonotécica U, ureoyticum Diagnéstico diferencial de las wetritis Se localiza entre ta cépsula renal y la fascia de Gerota. Lo mas fre- fuente es que un absceso cortical se abra a este espacio, pero puede ‘curr también por diseminacién hematégena. El germen ms frecuente es coll 5. aureus en los casos de dseminacién hematégens (Figura 2). 2, TCen la que se muestra un absceso perrrenal Similar alas UG, pero con menos signos Epididimitis, proctitis, cervicts EP Contacto <5 dias Ceftriaxone o espectinomicina (no en faringeas) Ciproftoxacino Gram de exudado cervical de Thayer-Martir Contacta 7-15 dls. Exluir ‘gonorrea por Gram y cult. .inclusién-Glemsa IF, medios celuares Tetracicinas © macréidos ‘. aureus es también fa causa mds fecuente de en- “i docaritsinfeccoso, El dlagndstico es similar al absceso renal, y su tratamiento pasa por el drenaje percuténeo o quirirgico, con la adecuada cobertura ant bidtea ITU asociada a catéteres La TU es la infeccidn hospitalaria més frecuente, y los catéeres urina rios la principal fuente de sepsis. Se calcula que el 1% de cateterismos ambulatorios transitoris sufren una ITU posterior y que la mayoria de pacientes con catéter permanente presentan una bacteriuria significa vvaal cuarto dia de su olocacion, Esta bacteriuria puede hacersesinto- miatica en forma de cuacros de cists, hematuria o episodio febriles, muchas veces autolimitados, Entre los factores que sumentan el riesgo de ITU asociada a catéter uri nario se encuentran: s2x0 femenino, edad avanzada, male técnica de sondaje, sistemas de drenaje ablertosy falta de higiene local Entre los antibiétices disponibles, parece que las quinolonas son los {que mejor eliminan la pelicula biolégica de los eatéteres infectados, favoreciendo asi el tratamiento dela infecciin; en cualquier caso, éste \inicamente se recomienda si existe sintomatologia 0 en el momento de Ia retirada del catéter, por el mayar riesgo de ITU sintomatica y sepsis, Em | ORNNR (3, a" e Pg Ss Tuberculosis get ourinaria Generalmente esté ocasionada por Mycobacterium tuberculosis. El aparato genitourinaric es el sitio mas frecuente de afectacién ex: trapulmonar (tras la adenitis tuberculosa). Un 5% de los pacientes con tuberculosis activa presenta afectacion del tracto genitourinarioManual CTO de Medicina y Cirugia * 28 Edicion ‘Tras [a inhalacién del baclo, se produce uns diseminaci6n hematdgena (primoinfeccién) can siembra de baclos en ambos rifiones en el 90% de los casos. Sin embargo, la enfermedad clinica generalmente es uni- lateral. Tuberculosis ilar Obiteracn reer Amputacion Plonefass aes! ‘romp Mirovsion Prostata vyveseuas Seminales ‘reer sta < Epidlcits ae Figura 2. Lesiones de la tuberculosis genitourinaria El period de latencia entre la "siembra" y la enfermedad clinica oscil, entre 10-40 afes,afectando principalmente a pacientes por debajo de los 50 afios, La lesién iicial microscdpica se localiza en los glomérulos fen forma de granulomas microscéplcos. Al avanzar Ia enfermedad, se produce afectacién mas cistal hasta la aparieién de una paplits necrot- zante, momento en el que ya puede existir paso de bacilos ala va excre- tora donde, por procesos inflamatorios, ocasionaré estenosis a nivel de Jos infundibulas caliciles, pelvis yuréter, con hidronefrosis secundaria, Las lesiones renales pueden cavitarsey caeiicarse,y legar a producir ‘una destruccién total del parénquima (fenémena que se denomina “r- ‘Ron mastic"). Clinica Los hallazgos clinicas son escasos. En el 70% de los pacientes, os sin ‘tomas son leves. Lo ms frecuente es la aparcién de microhematuria, {dolor vaga en flanco 0 célco renal. La afectacisn vesica, sin embargo, si produce sintomatologe flaida con un sindrome csttico rebelde, donde la polaquiuria (secundaria ala disminucién de la capacidad vesical) es lo ‘mas llamativo. En varones, es frecuente la aparicién de una orauiepi limits crénica que no responde ala terapia habitual. En el 30% de ls pacientes, el andlsis urinario es anormal. Tipleamente ‘parece pluria dcida con urocultivo negativo, La prueba de laborato- rio mas importante es el cutive de M. tuberculosis en medio select vo (Lowenstein), ya que los medios de tinci6n répida (Zieh, auramina), ‘aunque validos, pueden dar falsos pasitvos por contaminacién con My- cobocterium smegmatis Diagnéstico El eultivo en medio de Léwenstein es positive en el 90% de los pacientes con enfermedad activa, aunaue deben obtenerse, al menos, 3 muestras de dias diferentes para mejorar lasensibildad, ya que el paso de bacllos 2 orina no es constante, Actualmante, lo mds rentable es realizar una PCR de ora en busca del ARN del bail, Radiolégicamente, e! 905 de los pacientes presentan urogramas al- ‘terados. £ hallazgo més sugestivo es la presencia de cavidades que comunican con el sistema colector.Inicialmente estas cavidades son rminimas y dan un aspecto “mordisqueado” a los clices. Seguin la en- fermedad avanza, pueden encontrarse estenosisinfundibulares, ure- teropidlcas, en unin ureterovesical o veligas peque'ias de aspecto rigido. En el punto mas evolucionado dela enfermedad, lrfién puede tencontrarse anulado, disminuido de tamafo y con caleificaciones pa- renquimatosas Tratamiento El tratamiento médico de la enfermedad activa no dlfiere sustancial- ‘mente del dela tuberculosis pulmonar en cuanto a férmacos y periodo de tratamiento, Puede ser necesaro el tratamiento quirdrgico, depen: diendo de le complicacién asociada, generalmente estenosis de la via ‘excretora« hidronetross, En caso de rinon no funcionante por lesion ‘extensa del parénquima, puede ser precisa la nefrectomia. TEBE emoicne, sonata y pana sn os tes « antibsticos més empleados en el tratamiento de la tuberculosis x= «4. @ 29 pe ae “— LAL 2.6. Cistitis intersticial ‘Aunque ne es un cuadra infeccioso, se incluye en el presente capitulo ‘esta ented inflamatoria vescal de origen desconocido. En este sentido, se manejan dos teorias no demostradas. Por un lado, la teorfa autoinmunitaria; por otro, la de un défcit en el recubrimiento turotelial por glucosaminogiucanos. Clinica Suele presentarse en mujeres entre 30-70 afi, como un cuadro cist tico erinica en el que destacan disuria,polaquiuria con nictura y dolor suprapdbico, acompafiados en ocaslones de hematuria (20-30%) TERRE eesten mucios mas couses de sndrome etic: a_i once eros corrome sty ene otras. 2a NB Fa TS OT SSE UT EN ION EP]