“SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE TANQUE 41

ESTACION CABEZERA LA LIBERTAD SUR

OCCIDENTE EP PETROECUADOR”

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE

LUGAR:
DEPARTAMENTO:
ESTACION CABEZERA LA LIBERTAD-SANTA FECHA: 08/07/2020
SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTAL
ELENA
CODIFICACIÓN:
NUMERO DE CONTRATO: SIE-EPP-2018243-19 REV: C
EP PETROECUADOR-QAQC-PR-001

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES
INSTRUMENTACION YAHVEV S. A
1. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Fecha:
Hora: Turno:
Lugar del Accidente /
Incidente:
Actividad que se encontraba
realizando al momento del
accidente
¿la actividad laboral realizada
al momento del accidente era
habitual SI - NO

2. INFORMACION DEL ACCIDENTADO

Nombre:
Dirección Domicilio
Edad: Genero:
Cédula:
Teléfonos:
Estado Civil:
Instrucción:
Nacionalidad:
Cargo:
Horario laboral del día del accidente:
Rotativos:
Tiempo en el cargo:
Descripción de las funciones:
“describa las actividades laborales
designadas al trabajador”
 “SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE TANQUE 41
ESTACION CABEZERA LA LIBERTAD SUR
OCCIDENTE EP PETROECUADOR”

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE

LUGAR:
DEPARTAMENTO:
ESTACION CABEZERA LA LIBERTAD-SANTA FECHA: 08/07/2020
SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTAL
ELENA
CODIFICACIÓN:
NUMERO DE CONTRATO: SIE-EPP-2018243-19 REV: C
EP PETROECUADOR-QAQC-PR-001

3. INFORMACION DE TESTIGOS

N. Nombre Cargo Cédula

1
2

4. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

5. FOTOGRAFIÁS
 “SERVICIO DE MANTENIMIENTO DE TANQUE 41
ESTACION CABEZERA LA LIBERTAD SUR
OCCIDENTE EP PETROECUADOR”

NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTE

LUGAR:
DEPARTAMENTO:
ESTACION CABEZERA LA LIBERTAD-SANTA FECHA: 08/07/2020
SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTAL
ELENA
CODIFICACIÓN:
NUMERO DE CONTRATO: SIE-EPP-2018243-19 REV: C
EP PETROECUADOR-QAQC-PR-001

6. ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS SUGERIDAS/ PLAN DE ACCIÓN

FIRMA: .................................................................

NOMBRE: ………………………………………………….

CARGO: ………………………………………………….