___ de ____________ del año ______

Señores
CARACOL TELEVISIÓN S.A.
Ciudad

Referencia: Participación de menor en el programa __________________________

Respetados Señores:

Yo ______________________, mayor de edad, e identificado(a) con la Cédula de Ciudadanía #.

____________de_________, en mi calidad de padre ( ) madre ( ) del menor __________________,
identificado/a con registro civil ( ) tarjeta de identidad ( ) número ________________, por medio
de la presente manifiesto que acepto, de forma libre, espontánea y sin ningún tipo de presión ni
coacción, la participación de mi hijo/a en la realización y grabación del programa inicialmente
denominado ____________, ya sea en forma de entrevista o ejecutando las actividades que se
acuerden con el productor de dicho programa.

Teniendo en cuenta lo anterior, manifiesto libremente conocer todos los aspectos de la

participación de mi hijo/a en el programa antes mencionado; por consiguiente, declaro que eximo
desde ya a CARACOL TELEVISIÓN S.A. y a sus empleados o colaboradores por cualquier culpa o
responsabilidad que se pueda derivar por la participación de mi hijo/a en la realización del citado
programa.

Por otro lado, autorizo, sin ningún tipo de limitación de tiempo o territorio, la fijación audiovisual,
emisión y comunicación pública, directamente o a través de terceros, por televisión o por
cualquier otro medio conocido o por conocer, de la participación de mi hijo/a en el programa, sin
restricciones o límite de pasadas, sin que por esto se genere ningún tipo de remuneración a favor
de mi hijo/a o de mi persona.

Asimismo, manifiesto libremente que con la participación de mi hijo/a en la realización del

programa, no se le está vulnerando ningún derecho patrimonial, extrapatrimonial o fundamental
al menor, y que cualquier emisión de su participación cuenta con mi autorización previa e
ilimitada. Por lo tanto, manifiesto que conozco, apruebo y acepto íntegramente las condiciones de
la participación del citado menor en el programa y que no haré ningún tipo de reclamo económico
ni jurídico a CARACOL TELEVISION S.A. ni a sus empleados o colaboradores por este hecho.

Atentamente

__________________________

Nombre del Padre Nombre de la Madre

__________________________ __________________________
C.C C.C