República de Colombia

Ministerio de Educación Nacional

Tecnológico de Antioquia Institución Universitaria
Facultad de educación y Ciencias Sociales
Programa de Psicología

CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

Sr. / Sra.____________________________________________________________ mayor

de edad, con domicilio en ____________________CC _________________________,
padre del/la menor _____________________________________________
Manifiesto que consiento la participación de mi hijo/a en el proceso de evaluación
psicológica formativo llevado a cabo por los estudiantes: _________________________,
________________________, __________________________ y ___________________,
bajo la supervisión del Docente Psicólogo______________________ .
Asimismo, aseguro que he sido informado/a de:
1.Que la información aportada a los estudiantes durante el proceso está sujeta a secreto
profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro
consentimiento expreso, además entendemos que los resultados serán compartidos
académicamente en las clases protegiendo la identidad de los involucrados.
2.Que la evaluación es formativa, por lo tanto, los resultados de esta no son concluyentes y
no deben ser tomados en cuenta para futuros tratamientos o para instancias judiciales.
3. Que mediante la firma del presente consentimiento cedemos al derecho de ser
informados sobre los resultados de esta evaluación por ser de carácter formativo para los
mencionados estudiantes.
4. Que nuestro hijo/hija asista a _______ sesión/sesiones de evaluación de 60 minutos de
duración.
5. Que tengo el derecho de retirar a mi hijo/a del proceso de evaluación cuando lo desee.
6. Que tengo el derecho de rehusarme a la aplicación de alguno de los instrumentos de
evaluación.
El presente Consentimiento se firma en. En _________, a _____ de ___________________
de 202__

___________________________
Representante Legal del Niño/a
Nombre:
CC:

___________________________
Estudiante 1
Nombre:
CC:

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Estudiante 2
Nombre:
CC: