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UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

FORMACIÓN
NOVEDADES ACADÉMICAS
CÓDIGO MI-FOR-FO-28 VERSIÓN 5 VIGENCIA 2016 PÁGINA 1 De 1

Facultad ___________________________________ Prog. y/o Depto. ______________________________


Fecha Día ______ Mes ______________ Año__________ Periodo ___________ 1 (A) ____ 2 (B) _____
Nombre del Solicitante___________________________________________ Código___________________
N° Doc. de identidad ____________________________________ expedido en ______________________
Correo electrónico_______________________________ N° Teléfono y/o Celular _____________________
Nombre Docente consejero ________________________________________________________________

TIPO DE SOLICITUD: 1. Cancelación de Curso _____ 2. Cancelación Periodo Académico _____


3. Rectificación Notas _____ 4. Otro _____Cual? __________________
SUBGRUPO Certifico que el estudiante
(marcar con una X)
SOLICITUD

No. DEL
GRUPO

CURSO
TIPO

Nota Ha asistido Se encuentra


N. NOMBRE DEL CURSO
(en número y letra) regularmen perdiendo el
FIRMA DOCENTE
te al curso curso
SI NO SI NO

JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD POR PARTE DEL USUARIO ___________________________________________


____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

__________________________
Firma Jefe de Programa

________________________________ ________________________________
Firma Estudiante Solicitante V° B° Docente Consejero
No. Doc. Identidad: ___________________

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