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RESIDENCIA DE OBRA:
VERIFICADORA:
ESTADO:
CLAVE DE OBRA: (Dato que otorga el SIVER y corresponde al número de licitación de la obra)
CONSTRUCTORA:
EMPLEARSE EN: (Descripción de los trabajos en los cuales se usará la mezcla asfáltica, por ejemplo: carpeta asfáltica de 10 cm de espesor)
BANCO O BANCOS DE MATERIAL DONDE (Banco de Material donde se obtiene el pétreo para la producción de la (material cribado, parcialmente triturado, 100%
TIPO DE MATERIAL PETREO:
SE OBTIENE EL PETREO: mezcla asfáltica) triturado, etc.)
OBSERVACIONES:
JEFE DE LA UNIDAD DE LABORATORIOS UGST (Nombre y Firma ) RESIDENTE GENERAL (Nombre y Firma)
JEFE DEL LABORATORIO DE CONTROL DE CALIDAD (Nombre y Firma) SUPERINTENDENTE DE OBRA DE LA CONSTRUCTORA (Nombre y Firma)
JEFE DE LABORATORIO DE LA VERIFICADORA DE CALIDAD (Nombre y Firma) RESIDENTE DE OBRA (Nombre y Firma)