IDENTIFICACIÓN DE MUESTRA DE MEZCLA ASFÁLTICA

PROGRAMA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS 2019

CENTRO SCT:

RESIDENCIA GENERAL: FECHA (Día en el que realizó la toma de muestras)

RESIDENCIA DE OBRA:

VERIFICADORA:

ESTADO:

CLAVE DE OBRA: (Dato que otorga el SIVER y corresponde al número de licitación de la obra)

OBRA: (Descripción del objeto de los trabajos que se desarrollarán en la obra)

CARRETERA: (Nombre de la carretera, ejemplo: México-Toluca)

TRAMO: (Nombre del tramo de la carretera, ejemplo: La Marquesa-Lerma)

DEL KM AL KM: (Kilometraje que comprende el tramo, ejemplo: 45+000 al 50+000)

CONSTRUCTORA:

(Número consecutivo interno de la UGST para identificar las muestras

MUESTRA NO.: HORA DE MUESTREO: (Hora en que se tomó la muestra)
de mezcla asfáltica que obtenga en la Entidad)

EMPLEARSE EN: (Descripción de los trabajos en los cuales se usará la mezcla asfáltica, por ejemplo: carpeta asfáltica de 10 cm de espesor)

BANCO O BANCOS DE MATERIAL DONDE (Banco de Material donde se obtiene el pétreo para la producción de la (material cribado, parcialmente triturado, 100%
TIPO DE MATERIAL PETREO:
SE OBTIENE EL PETREO: mezcla asfáltica) triturado, etc.)

CLASIFICACIÓN DEL MACIZO ROCOSO O

TIPO DE ACOPIO DONDE SE TOMO LA
TIPO DE SUELO DONDE SE OBTUVO EL (Ejemplo: Material obtenido de manto basáltico de origen ígneo) (Ejemplo: Tolvas, silo, pila de acopio)
MUESTRA:
MATERIAL:

(Ejemplo: Planta de trituración, bandeado, acomodo en pilas de

TEMPERATURA, HUMEDAD Y ESTADO EN EQUIPO DE TRATAMIENTO, TRANSPORTE Y
(Ejemplo: 25°C, 10% de humedad, soleado) acopio, transportado en volteos, y colocado en pilas por
EL AMBIENTE DURANTE EL MUESTREO: MANEJO DE MATERIAL:
retroexcavadora)

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE INTERVINIERON EN EL MUESTREO:

JEFE DE LA UNIDAD DE LABORATORIOS UGST (Nombre y Firma ) RESIDENTE GENERAL (Nombre y Firma)

JEFE DEL LABORATORIO DE CONTROL DE CALIDAD (Nombre y Firma) SUPERINTENDENTE DE OBRA DE LA CONSTRUCTORA (Nombre y Firma)

JEFE DE LABORATORIO DE LA VERIFICADORA DE CALIDAD (Nombre y Firma) RESIDENTE DE OBRA (Nombre y Firma)

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