ELS nT tare) (eens Cae ed “ANO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD" ‘ANEXO N° 01 CARTA DE PRESENTACION Huaraz,..23.de. Suecs.de2020 Sefior: Director Regional de Educacién de Ancash Presente ‘Asunto: Comunica interés on paticpar en el proceso de Seleccisn para Contratacién Administativa e Servicios CAS DREA 2020, plazade Escecalsta en Plani\la S. De mi consideracién Yo,Grchon Lei 2ax...{Rtape2,identiicado con DNI N®.13420755, con RUC N° 105184229. SL, domieliado en fin Gvan.Chan..24.8..., me presento come postulate at proceso de selecién para Contratacién Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg. N°1057 y ‘50 Reglamento aprabado por el DS. N075-2008-PCM modifcado por el D.SN°065-2011-PCM. Para tal efecto cumplo con la siguiente documentacisn: Ficha de Datos, conforme al ANEXO N° 02. Curriculum Vitae u Hoja de Vida debidamente flrmado por el susctito y documentado, detalado, precisando los datos personales, niimeto telefSrieo, correo electrénico, asi como la informacién Felacionada con mi formacién escolar, superior, técnica, experiencia labora, referencias personales, et. DDeclaracién Jurada, de no tener impedimente para contratar con la Direccién Regonal de Educacién de ‘Ancash, eonforme al ANEXO N° 03. Declaracin Jurada sobre ausencia de nepotism, conforme al ANEXO N°O4. Declaracién Jurada sobre familiares que prestan servicios en la DREA, conforme al ANEXO N° 0. Declaracién Jurada de no padecer enfermedades infecto contagioso y buen estado mental conforme al [ANEXO N?° 06, Declaracin Jurada de ne estar sancionado o nhabilitado administrativamente ni judicialmente, canforme a1 ANEXO N07, Declaracin Jurada de no adeudar por concepto de alimentos u oblgaciones alimentarias, ley N°28970 de acuerdo al ANEXO N® 08, Declaracin Jurada de eleceidn de Régimen de pensiones, acarde al ANEXO N° 09. Fotocopialegalizada del Documento Nacional de Identidad ~ ON Atentamente, ONIN’. ISDS SS ‘Jt José de Sucre N°737-HUARAZ Visita IWWW.dreancash gob.pe1 Ministeric e ABN Ceol) “ANO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD™ ‘ANEXO N* 02 FICHA DE DATOS PUESTO AL QUE POSTULA: 5.032510 n Planilas |. DATOS PERSONALES L62are Roduayee i Fonco Apelido Paterno Apelido Materno nombres LUGAR V FECHA DE NACIMIENTO: vox? 28/0/1935 Luger Dia/mes/afio NaCIONAUIDAD: Pexuar ESTADO CIVIL: Selte¥o DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 424239 SS RUCN® fourur7aseq DIRECCION: AV. Gum Chayin 262 4 Riso ‘Avenida/Calle Ne Doto. LocaUDAD:4uazaz DISTRITO: _Iudependencio. TeLEFONO CELULAR: 942 405527 CORREO ELECTRONICO (imprescindible) _C 19 tisn_nente@hotmai |.cor COLEGIO PROFESIONAL DE :(SI/NO APLICA) REGISTRO N® LUGAR DEL REGISTRO. DATOS DEL PADRE: NOMBRES Y APELLIDOS: in vzarePurreTo DATOS De MADRE: NOMBRES YAPELLIDOS: Cencuelo ednape? Foner Huaraz, julio de 2020. Co— Gstan Letore Redeye & Firma, Nombre yDNI 4242 24S S Jr José de Sucre IUARAZ Visita : WWW. dreancash.gob.peMalt Tare) eeu ks de Educacion fAncash “NO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” ‘ANEXO N° 03, Declaracién Jurada del Postulante Sefiores DIRECCION REGIONAL DE EDUCACION DE ANCASH Presente, De mi consideracién Quien mmcine, Zéleiiia: Meaes Crsfien Fronta (0, on Docymento Nacional de Identidad N° 442.29. (*), con RUC N° 10424272.35.9, con domicilio en A. Caan..Chavi.n.242... (*), Se presenta para postular en la CONVOCATORIA CAS N° 01 = 2020/DREA, para la “CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS DE UN.EspectaliSiie..gatllailas 2” (*),y deciara bajo juramento que: 1. No tiene impedimento para participar en el proceso de seleccién ni para contratar con el Estado, 2. Conoce, acepta y se somete a las condiciones y procedimientos del proceso de seleccién para la contratacién administrativa de servicios, regulados por el Decreto Legislative 1057 y su Reglamento, aprobado mediante el Decreto Supremo N°075- 2008PCM. 3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacién que presenta, a efectos del presente proceso de seleccién. 4. Conoce las sanciones contenidas en |a Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo Huaraz, 22 de Suho de 2020 “Tr. dosé de Sucre N°731-HUARAZ Visita: WWW dreancash.gob.peNTS cue} Rea de Educacion Ney PERU “ANO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” ‘ANEXO N* 04 DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO. LEY N° 26771, D.S N° 021 ~ 2000-PCM., y D.S. N° 017-2002-PCM. El que suscribe, fede 1 Franco, identificado con ONIN? wat zass __y RUC. N&putirzass 4, persona natural, postulante al proceso de seleccién para Contratacién Administrative de Servicios NP ..AQ.unernnnnns que informa el Decreto Legislative N°1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, qui a) Nome encuentro inhabilitado para desempefiarme en la Administracién Publica, por actos contrariosa la integridad y la ética b) No tengo relacién de parentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vinculo matrimonial con Funcionario(s) de direccién, asesor (es), personal de confianza, © personal cantratado bajo cualquier modalidad contractual en la Direccién Regional de Educacién de Ancash, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacién de personal, o tengan injerencis directive o indirecta en el proceso de seleccién. Por lo expuesto, ratifco la veracidad de lo declarado y me someto asia las correspondientes acciones administrativas y de ley. Huaraz, 23.de Sialic. de 202 Firma DNIN® 4342.29.ES. NOTA IMPORTANTE: En caso el Declarante haya sido sancionado “a)", 0 mantenga cualquiera de las relaciones de parentesco @ ‘que se reiere el acipiteb) ce ia presente Deciaracén Jurada, deberd abstenerse de frmara y proceder3 2 detallar a continuacién el tipo de sancién y/o en su dfecto el nombre, apelidos, cargo y grado de parentesco {de consanguinidad 0 de afinidad de las personas con quien mantiene vinculacién, “Ir dosé de Sucre N°731 Visita : WWW dreancash.gob.pey ERU ue) eel “ARO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” ANEXON'0S DDECLARACION JURADA SOBRE FAMILIARES QUE PRESTAN SERVICIOS EN LA DREA. LEYIN?26771, D5. N?024-2000-PCM, y D.S. N°017-2002:PCM. E1(a} que: surerbe Lo'serre Mlodnasee Cachan Franco identiieade (2) NewsWzE ss jy RUC, -N*yo4r42a<<9,con —_domicio fiscal Au Grax chavin 2 $ persona natural, postulante al proceso de seleccidn para Contratacién ‘Adminictratva de Serviciog NS... 10... U@ informa el Decreto Legislativa N° 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que St(__}, NO (><) tengo familiares que prestan servicios en la Direccin Regional de Educacion cde Ancath,cuyas dentidades consigno a continuaciin: Nt 4. HASTA EL CUARTO GRADO DE AFINIDAD [NOMBRE V APELLIDOS ‘DEPENDENCIA DONDE ‘CONDICION | PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRATO 2. HASTAELSEGUNDO GRADO DE AFINIDAD NOMBRE Y APELLIDOS ‘DEPENDENCIA DONDE 5 ‘CONDICION PARENTESCO PRESTA SERVICIOS CONTRATO EN CASO FALTE ESPACIO, SIRVASE USAR HOJA ADICIONAL DDECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA RESPONDE A LA VERDAD, SUIETANDOME ALO QUE ESTABLECE LOS ARTICULOS NROS. 411° ¥ 438° DEL CODIGO PENAL, EN ‘CASO DE FALSA INFORMACION, Huaray.2.-Sulie.2020 tas oa DNIND. Bs (SANGUINIAD cH = Ta SRT 7 2a. [sooner vem = [roc omosrsner oe | assoc [asics aoa ‘Tr dosé de Sucre N°737-HUARAZ Visita : WWW. dreancash gob.pePERU | Ministerio Rey eres 3 "| de Educacion JAncash “NO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” ‘ANEXO N° 06 DECLARACION JURADA (LEY N° 28970) apeupos «= vores. Letzte Tiediqued..CoeTiantiane — DNI Ne, RM 2AMES, ESTADO CLnSiliGhSommy ——DIRECCION DOMICILARIA..AAMn.625.22)..ta DISTRO: .dadenendn Gis PROVINCIA: (AMAA. 2. DEPARTAMENTO (Regién) cash. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que gozo de buen estado de salud mental y que no padezco de ninguna enfermedad infecto contagiosa. Asimismo, no tengo antecedentes policiales ni penales. Formulo la presente declaracién en virtud del Principio de Presuncién de Veracidad previsto en los articulos IV numeral 1.7y 42° de la ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la ley N° 27444, sujetandome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislacién nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad. Huaraz, 2.3...d€ su. SH L42.n.n.del 2020. “Ur, dosé de Sucre N°737-HUARAZ Visita: WWW.dreancash.gob.peeee cee g a JAncash >ERU | Ministerio ey eal Beier “NO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” ANEXO 07 DECLARACION JURADA (DECRETO LEGISLATIVO N°1057; D.S. N° 075-2008-PCM) Fraacee APELLIDOS Y NOMBRES: 4c. Moa WC bond Si. DNI. NOU 242.39 S.82..u0. ESTADO CL: Sel te.ne... m BEAN BOMN Dr Bebe Re .deuoProvincia: [Hunit.éDepartamento (Regidn| DIRECCION DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, no he sido sancionado en los iltimos cinco afios a la fecha de la presentacién de mi expediente, ni estoy cumpliendo sancién o inhabilitado administrativamente ni judicialmente para contratar con el Estado; ni me encuentro al alcance de las prohibiciones e incompatibilidades; asi mismo, no me encuentro comprendido ‘en ninguna de las causales contempladas en el Art 10° de la Ley de contrataciones del Estado, ni en ninguna otra causal contemplada en normas legales o regiamentarias que determine mi imposibilidad de ser postor o contratista del Estado, Que, no percibo otros ingresos (remuneracién, subvencién o de cualquier otra indole) del Estado. De percibir otro ingreso del Estado por actividad docente o por ser miembro linicamente de un drgano colegiado y resultar ganador (a) del presente proceso de seleccién, ‘me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratacién administrativa de servicios. EN CASO DE QUE SI: CONTRATADO ( ) NOMBRADO | ) REGIMEN LABORAL. NOMBRE DEL LA ENTIDAD. Formulo la presente declaracién en Virtud de! Principio de Presuncién de Veracidad previsto en los articulos IV numeral 1.7 y 42° de la Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada Por la Ley N? 27444, sujetndome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislacién nacional vigente, en cao de verificarse su falsedad. Del 2020. “Tr dosé de Sucre N°T31-HUARAZ Visita : WWWdreancash.gob.pe=e e PERU | Ministerio or: a de Educacion [Ancash “ASO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD" ANEXO N° 08 DECLARACION JURADA (LEY N°28970) 5 petuioos —-¥—_NomaRes.Gaveanv..{tsl Cistienfunce DM Ne M2.4239.5.0%. ESTADO CVI. Gilt 2s ene DIRECCION DOMICILARIA. Als. GCh22. MOM 2 Rb Boone — DISTRITO: Sherends PROVINCIA: 1 (4.9.2.0. sue DEPARTAMENTO (Region) «Ab 20.60.62. G.0Q DECLARO BAJO JURAMENTO: Que no tengo deuda por conceptos de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias, establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, asi como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que hayan ameritado la inscripcién del suscrito en el Registro de Deudores ‘Alimentarios creado por la Ley N°28970. Formulo la presente declaracién en virtud del Principio de Presuncién de Veracidad previsto en los articulos IV numeral 1.7 y 42° de la le del Procedimiento Administrative General, aprobada por la Ley N°27444, sujeténdome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo 2 la legislacién nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad. HUaFa2 aS Sonne dO, HN... del 2020. “Tr. José de Sucre N°731-HUARAZ Visita: WWWW.dreancash.aob.pePERU | Ministerio es er de Educacion Ancash ‘“ANO DE LA UNIVERSALIZACION DE LA SALUD” ANEXO N°09 DECLARACION JURADA (DECRETO LEGISLATIVO N° 1057; D.S. N°075-2008-PCM) prcusoos v wowere: LeCeaia....ed.vigue 2 Conese... Ce... DNI NO{/24022955 ESTADO CIVIL..Geliteatz..DIRECCION DOMICILIARIA...tis.G.rsn.AaNar. B 3.6.8. 42. Ase Distrito... de. 222061 628.6 l abn Provincia: .Afleu.te.2. Departamento (Regién)....A22C.0.%h2. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que ELUO EL SIGUIENTE REGIMEN DE PENSIONES (para postulantes que atin no estén iados): Sistema Nacional de Pensiones (ONP) Sistema Privado de Pensiones (SPP). Que ME ENCUENTRO AFILIADO en el siguiente régimen de pensiones (para postulantes que ya estan afiliados): [ArPintesra | ] AFP Profuturo ‘AFP Prima ea FECHA DE AFILACION: ..c¥6v0.del. 2079 CUSP NP. Formulo la presente declaracién en virtud del principio de Presuncién de Veracidad previsto en los articulos IV numeral 1-7 y 42° de la ley del Procedimiento Administrativo General, aprobada por la Ley N° 27444, sujeténdome a las acciones legales y/o penales que correspondan de Acuerdo a la legislacién nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad. Huaraz, 2d.n.de,J0.).@...del 2020. “Tr. José de Sucre N°731-HUARAZ Visita: WWWW/dreancash.gob.pe