ETICA, BIOETICA Y DILEMAS ETICOS

La distanasia es sinónimo de tratamiento fútil o inútil, sin beneficios para la persona en su fase
terminal. Es el proceso por el cual se prolonga solamente el proceso de morir, y no la vida
propiamente dicha, teniendo como consecuencia una muerte prolongada, lenta y, con
frecuencia, acompañada de sufrimiento, dolor y agonía. Cuando se invierte en curar, delante
de un caso incurable, se trata de una agresión a la dignidad de esa persona.
La eutanasia, actualmente, es conceptuada como la acción que tiene por finalidad retirar la
vida del ser humano por consideraciones humanísticas para con la persona o con la sociedad.
Ortotanasia es el arte de morir bien, humanamente y correctamente, sin ser victimado por la
mistanasia, por un lado, o por la distanasia, por otro, y sin abreviar la vida, o sea, recorrer a la
eutanasia. Tiene como un gran desafío el rescate de la dignidad del ser humano en su proceso
final, donde hay un compromiso con la promoción del bienestar de la persona en su fase
terminal.
Los principios bioéticos del modelo principialista: la autonomía, la justicia, la beneficencia y la
no maleficencia, es a través del respeto constante de los cuatro principios bioéticos, basados
en la humanización de la asistencia, que se puede alcanzar la ortotanasia, ofreciendo dignidad,
seguridad y el mejor beneficio asistencial posible.
Debe ser fundamento para las acciones del enfermero la búsqueda de la ortotanasia que es el
arte de morir bien, humanamente, y rescatando la dignidad de la persona por cuyo cuidado es
responsable, de modo a integrar ética a la ciencia y a las habilidades técnicas. También deben
orientar sus acciones los cuatro principios bioéticos del modelo principialista, basados en la
responsabilidad, a fin de guardar los derechos de los pacientes, ofreciendo garantía de
humanización de la asistencia y seguridad, también evitando riesgos y daños.
Es un privilegio estar frente a una persona en pleno proceso final de vida y aprender con su
historia, ya que ella es mágicamente única y, al compartir esos momentos, los enfermeros
podrán hacerlos más fáciles y tranquilos. Retirar la venda de la rutina y tener la visión de que
los actos cotidianos y simples tienen sus importantes significados, permitiendo que disfruten
de la alegría y gratitud por ser partícipes de algo tan simple y humano que es el morir.

El más moderno de los principios de la bioética es el de autonomía, ya que surge como

consecuencia de un concepto de ser humano que implica la idea de libertad personal. Boecio
(siglo V) define, por primera vez, a la persona como sujeto independiente del grupo social.

Aunque los avances de la tecnología médica en que se apoya la bioética clínica son los mismos
en la América meridional y septentrional, existen diferencias muy potentes relacionadas en su
mayor parte con el orden de las prioridades y la forma de tratar los problemas existentes. Al
igual que en Europa, la bioética en Estados Unidos gravita básicamente en torno a problemas
vinculados con el derecho del paciente a la autodeterminación, sobre los cuales existe
abundante información periodística dirigida a la población. La sociedad ya se ha familiarizado,
por consiguiente, con aquellas situaciones que involucran el consentimiento informado, la
confidencialidad y el derecho a elegir la muerte. Ello no ocurre en Ibero América, donde la
bioética tiende a centrarse en cuestiones de discriminación, ya que hay gran disparidad de
acceso a la atención médica. Si bien en el primer caso la problemática gravita en torno a la
autodeterminación individual, en el segundo ella refleja un contexto social que perpetúa la
desigualdad y la injusticia.

Los médicos intensivistas necesiten conocimientos amplios de Fisiología y Medicina Interna,

sepan jerarquizar las medidas terapéuticas a aplicar, tengan adaptabilidad para trabajar en
equipo y criterio para seleccionar el tipo de paciente tributario al tratamiento.
Las enfermeras tienen una importancia primordial en el cuidado de los enfermos, su labor
precisa de amplios conocimientos y se desarrolla en un medio que requiere un esfuerzo
psicológico y físico notables.

El ingreso de un enfermo en UCI comporta un gran riesgo, estos son más sensibles a las
infecciones, existe gran probabilidad de Iatrogenia y se producen trastornos psicológicos.
La cuestión de que un enfermo debe admitirse en una UCI, la determinación del grado de
agresividad de los tratamientos, cuando dar estos por terminados, la decisión de la donación
de órganos, de la admisión del enfermo en la unidad, del alta médica, se constituyen en
grandes dilemas bioéticos permanentes, por lo que uno de los retos que se le presenta a este
tipo de atención medica en el futuro sea precisamente la solución de los problemas éticos,
morales y legales.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOÉTICA

Los cuatro principios básicos de la bioética que deben condicionar la conducta en condiciones
críticas y que nos sirven para dar un valor metodológico en la toma de decisiones, tal como se
establecen en la obra de Beauchamp y Childress, son:
1. La no maleficiencia, que obliga a no dañar a los demás (primun non necere) y a realizar
correctamente nuestro trabajo profesional. Se traduce en protocolos que recogen las
exigencias de una buena práctica clínica. El tratamiento debe proporcionar más
beneficio que riesgo o peligro para el paciente. Este principio se viola cuando se aplica
a un paciente un tratamiento que no está indicado, que causa una complicación
evitable, daño o cualquier tipo de lesión. No es infrecuente que en la UCI llegue un
momento en que las intervenciones no actúan realmente prolongando una vida
aceptable, sino alargando un inevitable proceso de muerte.
2. La justicia, que obliga a proporcionar a todos los enfermos las mismas oportunidades
en el orden de lo social, sin discriminación, segregación o marginación y a la correcta
administración de los recursos sanitarios en su mayoría públicos. El principio de justicia
exige que la distribución de los recursos sea equitativa.
3. La autonomía, que es la capacidad que tienen las personas de realizar actos con
conocimiento de causa, información suficiente y en ausencia de coacciones internas o
externas, o sea que media el "consentimiento informado".
4. La beneficiencia, que obliga a hacer bien, según los criterios de bien del posible
beneficiado. El médico debe ayudar al paciente a sobrellevar y reducir el impacto de la
enfermedad. Por este principio el médico tiene que responsabilizarse de cumplir los
objetivos de la medicina, que podemos resumir en tratar lo mejor posible al paciente
restaurando su salud, preservando su vida y aliviando su sufrimiento. En ocasiones
estos conceptos pueden entrar en conflicto. En la UCI, no todo lo técnicamente posible
resulta beneficioso para el enfermo, y en ocasiones someterlo a determinados
procedimientos puede serle perjudicial, con lo que se están infringiendo los principios
previos.

DILEMAS BIOETICOS:

Conceptualmente la palabra DILEMA es esencialmente la duda o disyuntiva entre dos cosas,

muchos son los dilemas Bioéticos que se desprenden a diario del accionar del intensivista.

Los avances tecnológicos en el área de la medicina crítica han proporcionado resultados

favorables significativos, mejorando los índices de sobrevivencia, con la consiguiente
disminución de la mortalidad en las UCI. Sin embargo, éstos indicadores son cuestionables, en
lo que respecta a la calidad de las vidas preservadas, en el caso de los pacientes recuperables,
y la calidad del morir en el caso de los pacientes irrecuperables.
El proceso de toma de decisiones como la cuestión de que un enfermo debe admitirse en una
UCI, la determinación del grado de agresividad de los tratamientos, cuando dar estos por
terminados o la limitación del esfuerzo terapéutico, la decisión de la donación de órganos, del
alta médica y otros, se constituyen en grandes dilemas bioéticos permanentes, por lo que uno
de los retos que se le presenta a este tipo de atención médica sea precisamente un reto para
la solución de los problemas éticos, morales y legales.
Toda esta serie de dilemas pueden presentarse en la atención del paciente en estado crítico,
especialmente los siguientes:
1. Encarnizamiento terapéutico o distanasia lleva implícito un componente de
ensañamiento o crueldad, ocurre cuando el avance científico y tecnológico supera su
regulación legal y ética, sinónimo de tratamiento fútil o inútil sin beneficio para el
paciente en su fase terminal. Es el proceso por el cual se prolonga solamente el
proceso de morir, y no la vida propiamente dicha, teniendo como consecuencia una
muerte prolongada, lenta y, con frecuencia, acompañada de sufrimiento, dolor y
agonía.
2. Eutanasia: significa "buena muerte" o "el bien morir", lo que no es del todo
apropiado; a pesar de que en determinadas circunstancias la muerte debe aceptarse
desde el punto de vista técnico, social y moral, no es aceptable el deseo o
precipitación de la misma, lo que lleva implícita en primer lugar la voluntad orientada
hacia la muerte, y en segundo término la acción que la desencadena.
Clasificación:

A.-Eutanasia pasiva: su motivo y justificación puede ser evitar molestias, dolor o

sufrimiento al paciente, en el que no se ejecuta ninguna acción ni se aplica ningún
procedimiento o medicamento que termine con la vida del mismo, en los que se
retiran todas las medidas extraordinarias o desproporcionadas, las que representan un
riesgo para el enfermo, y que se considera, fútiles al no esperarse ninguna respuesta
favorable; sin embargo, se debe continuar con las medidas ordinarias o
proporcionadas, medidas de sostén habituales que actúan como paliativos,
alimentación, hidratación parenteral, movilización, aseo, fisioterapia, dejando que la
enfermedad tenga una evolución natural.

B.-Eutanasia activa voluntaria (EAV): es aquella conducta dirigida intencionalmente a

terminar con la vida de una persona afectada por una enfermedad terminal o
irreversible, que le provoca sufrimiento que considera intolerable, y a petición expresa
suya por un motivo compasivo y en un contexto médico. Es un acto deliberado por
acción u omisión para dar fin a la vida de un paciente incurable, cuya muerte es
inminente y que la continuación de los cuidados intensivos servirán únicamente para
prolongar sufrimientos (en holanda-2001). (legalmente es aceptada, como Holanda,
Australia u Obregón en EUA.

C.-Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) no iniciar o retirar un determinado

tratamiento, en el que no se genera beneficios al paciente, tanto en situaciones en las
que éste puede o no puede decidir por sí mismo. Su justificación se da ante la
percepción de desproporción entre los fines y medios terapéuticos. En el momento
actual la LET está plenamente acreditada, siendo muy frecuente en el ámbito de los
cuidados críticos, existiendo posicionamientos de diferentes sociedades científicas que
las avalan, hasta considerarla un estándar de calidad.
 D.-Admisión o no de un paciente en una UCI: en este aspecto resulta oportuno
destacar que muchos dilemas bioéticos tienen su origen en una indicación inadecuada
de internación en una UCI de pacientes terminales. La aplicación de un soporte puede
plantear la necesidad de otro adicional. No poner el segundo o retirar el primero
puede suscitar conflictos personales, institucionales o con los familiares. De allí la
importancia de evaluar si el paciente reúne las condiciones ya establecidas para
ingreso en una UCI.
- Pacientes en estado crítico: con frecuencia ingresan en una UCI o de Emergencias.
Son los que presentan un estado agudo de descompensación y tienen peligro de vida
pero con posibilidades de recuperación.
- Pacientes en estado terminal: son los que el pronóstico indica que morirán en un
plazo relativamente breve. En estos casos no estaría indicada su internación en una
UCI o un Servicio de Urgencias, sino más bien en una Unidad de cuidados paliativos.

CASOS CLINICOS

Analice las siguiente situaciones , fundamente los principios y dilemas éticos concluyendo con
reflexiones:

1.-Adulta joven de 24 años de edad con diagnóstico de muerte cerebral hace 48 hrs. a quien
desde hace 24hrs se viene aplicando medidas ordinarias de tratamiento, pero hoy durante la
visita médica el asistente de turno decide iniciar antibioticoterapia y solución de
noradrenalina.
A media mañana del turno se evidencia una fibrilación ventricular, el médico inicia maniobras
de RCPA.
2.-Adulto mayor de 99 años POI de colecistectomía , que curso con shock hipovolémico,
conectado a VM, ingresa a la UCI, se le coloca CVC, LA, SNG, SF para monitoreo invasivo, en
muy mal estado general, se inicia apoyo con inotrópicos.
Al salir a la entrevista con la familia los hijos hacen saber su negativa de haberlo traído a la
UCI y refieren no desear maniobras que prolongen su agonía.
3.-Joven de 17 años con diagnóstico de muerte encefálica por aneurisma roto y HSA amplia,
hace más o menos 24 hrs. se brindan las medidas ordinarias de asistencia, la familia esta muy
insatisfecha con la atención , refiriendo iniciar un proceso legal a la institución por
negligencia,pero el equipo de PROCURA intenta entrevistarse con los padres para hablarle de
la donación de órganos.
4.-Al ingreso del turno de la guardia nos encontramos que hay dos llamados de ingreso a la
UCI, uno es el padre del gerente del hospital que tiene 88 años en muy mal estado general ,
hospitalizado hace un mes en medicina interna que necesita apoyo ventilatorio y el otro
llamado es de emergencia por un niño de 8 años politraumatizado, con tórax inestable, con
compromiso neurológico (HSA),que necesita apoyo ventilatorio, hemodinámico, contamos
con una sola cama disponible en la unidad y el médico de turno por la presión coyuntural da
pase al paciente adulto mayor.
5.-Paciente de 72 años, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo Persistente (EVP)
desde hace varios meses. Durante su evolución el paciente ha presentado múltiples
infecciones respiratorias y urinarias, que han respondido bien a las terapias habituales. Por el
riesgo de aspiración que tiene este paciente y debido al deterioro progresivo de su estado
nutricional, se decide instalarle una sonda de alimentación enteral por gastrostomía. Durante
una visita médica, un miembro del equipo sugiere que la realización de este procedimiento es
desproporcionada para este paciente dado su estado neurológico y propone suspender la
hidratación y nutrición en este paciente.
6.- Paciente de 35 años , que ingresa al servicio de emergencia, con diagnóstico de Ca uterino,
soporosa, con acrocianosis distal, piel fría, húmeda, diaforética, con frecuencia cardíaca (FC)
de 135, presión arterial(PA) imperceptible, pulsos periféricos filiformes, no puede sensar la
oximetría de pulso, con sangrado vaginal activo abundante, al instalarle el monitoreo, se
observa FC 35 x min., sin PA; se inicia maniobras de RCPA (reanimación cardiopulmonar
avanzada), se instala vía periférica con difícil acceso por donde perfunde solución de
Dopamina a dosis alta, Haemacell a chorro, bicarbonato de sodio en bolo, se le intuba, han
pasado 10 minutos ; realizan una descarga para desfibrilarla, después de 30 minutos sale del
paro cardiorespiratorio (PCR), queda en ritmo sinusal con FC= 90 x min., PAM= 35 mmHg, en
ventilación mecánica (VM) artificial, se le coloca CVC ( catéter venoso central) para manejo de
soluciones, se habla con la familia del estado delicadode la familia.