Nombre Apellidos

: :
C:C: Nacionalidad: Fecha de nacimiento:
Ciudad:
Teléfono:

Municipio: Correo electrónico:

Sexo: Estado civil: Procedencia:

 Hombre.  Soltero/a.  Servicio Público de Empleo.
 Mujer.  Casado/a.  Atención a la ciudadanía.
 Pareja de hecho.  Servicios Sociales.
 Viudo/a.  Familiares, amigos/as...
 Divorciado/da -  Centro de salud mental.
Separado/a.  Centro de atención
sociosanitaria.
 Iniciativa propia.
 Otros
Responsabilidades familiares:
 No
 Si:  Hijos/as
 Padre/Madre
 Abuelos/as No
 Personas con discapacidad  Si ……  Tipo……………
 Otros …………………………………

2. SITUACIÓN LABORAL

 Desempleado  Con empleado

3. Preguntas Entrevistas estructuradas o enfocadas

a.
b.
c.

4. Preguntas Entrevistas semiestructuradas

a.
b.
c.

5. Entrevistas no estructuradas

a.
b.
c.