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  • Declaración-jurada-sintomatología-COVID-19

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    marcos
    9 vistas1 página
    Este documento es una declaración jurada para evaluar si una persona presenta síntomas de COVID-19 antes de regresar al trabajo. Consiste en 5 preguntas sobre síntomas como fiebre, tos o contacto con personas infectadas, y una sección para declarar que la información proporcionada es verdadera y completa.

    Descripción original:

    5

    Título original

    FICHA DE SINTOMATOLOGIÏA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACIOÏN JURADA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    de 1

    SI NO

    X
    FI
    1. Sensación de alza térmica o fiebre
    CHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO
    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
    DECLARACIÓN JURADA
    3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
    4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
    He recibido explicación
    5. Está del objetivo
    tomando de esta
    alguna evaluación
    medicación y me comprometo
    (detallar a responder con la verdad. X
    cuál o cuáles):
    _____________________________
    Empresa o Entidad Pública: AUTOVAL SERVICE S.A.C. RUC: 20330168243

    Apellidos y nombres: Quispe Llacctahuaman Saul Alberto

    Área de trabajo: Servicio DNI: 42934746

    Dirección: Mz O1 Lt.5 AA.HH Los Cedros II etapa Ventanilla-Callao Número (celular): 935303904

    En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes:

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia,
    lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo las consecuencias.

    Fecha: 08 / 06 / 2020 Firma:

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