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Criterio pediátrico

Acta Pediatr Mex. 2016 may;37(3):183-187.

El niño con dolor de piernas


Leg Pain in Children.
Reyes-Cadena A

INTRODUCCIÓN

El dolor musculoesquelético representa una de las causas más


frecuentes de dolor recurrente en pediatría. En general no existe
un antecedente traumático evidente sino que los pacientes pre-
sentan síntomas, de manera intermitente, desde tiempo antes de
solicitar la evaluación; en estos casos, los niños son llevados a
consulta por otro motivo y, una vez allí, sus padres mencionan
la presencia de dolor musculoesquelético. Menos frecuentemen-
te el motivo de consulta es cojera o incapacidad funcional de
aparición brusca sin antecedente traumático previo.

EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología del dolor musculoesquelético en pediatría ha


sido poco estudiada. Encuestas realizadas en Finlandia o el Reino
Médico Pediatra Adscrito al servicio de Consulta
Unido, en escolares, revelan que alrededor de 15% de los niños Externa de Pediatría, Instituto Nacional de Pediatría.
presenta dolor musculoesquelético. En Estados Unidos el dolor
músculoesquelético es responsable de 7% de las consultas de Recibido: 18 de enero del 2016
atención primaria pediátrica. Aceptado: 18 de abril del 2016

Correspondencia
ETIOLOGÍA Dr. Reyes-Cadena Armando
Médico Pediatra Adscrito al servicio de
Es fundamental tener presente la edad de los pacientes, ya que Consulta Externa de Pediatría.
Instituto Nacional de Pediatría.
patologías que pueden ser frecuentes a una edad resultan ex- Insurgentes Sur 3700-C
cepcionales a otra. Existe una gran variedad de etiologías que Col. Insurgentes Cuicuilco
lo pueden producir, desde cuadros cuyo pronóstico depende de cadenadr@yahoo.com.mx
un diagnóstico precoz, hasta cuadros cuya etiología es benigna
Este artículo debe citarse como
y que, a pesar de su larga evolución, tienden a la resolución Reyes-Cadena A. El niño con dolor de piernas. Acta
espontánea (Cuadro 1). Pediatr Mex 2016;37(3):183-187.

www.actapediatrica.org.mx 183
Acta Pediátrica de México 2016 mayo;37(3)

Cuadro 1. Etiología del dolor músculoesquelético en pedia- al diagnóstico. Síntomas de inicio agudo pue-
tría a nivel de atención primaria
den sugerir una enfermedad aguda como artritis
Edad Causas frecuentes (>10%) séptica, osteomielitis, fractura o malignidad. Se
Preescolares Traumatismos
interrogará además por antecedentes traumáticos
(3-5 años) Dolores de crecimiento significativos (se entienden como tales aquellos
Sinovitis transitoria que producen dolor, impotencia funcional, tume-
Hipermovilidad
facción o hematoma inmediatamente después o en
Escolares Traumatismos
(6-9 años) Etología mecánica
las primeras 24 horas después del traumatismo).
Osteocondrosis (enfermedad de Sever) Es importante averiguar si el dolor es constante o
Adolescentes Traumatismos intermitente, los síntomas matutinos que mejoran
(10-14 años) Etiología mecánica/síndrome por sobrecarga a través del día son más sugestivos de etiología
Osteocondrosis (Osgood -Schlatter)
reumatológica. El dolor después de la actividad
es sugestivo de síndrome por sobreuso o fractura
EVALUACIÓN por estrés. El dolor que provoca despertar nocturno
puede tener una etiología benigna como dolores
Debido a que cualquier componente del sistema de crecimiento o etiología más seria como ma-
musculoesquelético puede originar dolor, el pri- lignidad u osteoma osteoide. En los niños que ya
mer objetivo a la hora de evaluar un paciente con hablan se debe interrogar la localización y tipo de
dolor musculoesquelético es determinar de dónde dolor. También se debe constatar la duración de
proviene la sintomatología. Para poder diferenciar los intervalos sin síntomas y si hubo evaluaciones
unos cuadros de otros es útil obtener de manera previas por el mismo motivo u otro similar.
sistemática la información clínica que permita
determinar: 1) qué pacientes deben derivarse Las patologías de mayor gravedad generalmente
inmediatamente a otros especialistas hospitala- causan síntomas sistémicos, por lo cual se debe
rios; 2) a quiénes se debe solicitar exploraciones interrogar acerca de fiebre, así como su tiempo
complementarias y 3) quiénes precisan un se- de duración, asociación con rash, pérdida de
guimiento clínico sin otro tipo de intervención. peso, limitación en la actividad física, hiporexia,
cambio en el patrón del sueño (Cuadro  2). A
En la anamnesis se preguntará, además de los an- continuación se describen las causas más fre-
tecedentes familiares y personales, por el tiempo cuentes de dolor musculoesquelético en la edad
de evolución del dolor, ya que esto puede ayudar pediátrica (Cuadro 3):

Cuadro 2. Propuesta de obtención sistemática de información clínica en el paciente con dolor musculoesquelético

Anamnesis
Fiebre Infecciones osteoarticulares: artritis séptica, osteomielitis.
Neoplasias: leucemia, neuroblastoma.
Procesos inflamatorios: artritis idiopática juvenil, lupus eritematoso
sistémico, vasculitis
Antecedentes traumáticos
(mecanismo, localización, tiempo transcurrido hasta
la aparición de los síntomas)
Localización Diafisaria: traumatismos musculares, fracturas, tumores óseos.
Metafisaria: epifisiolisis,osteomielitis, tumores.
Articular: artritis (séptica, inflamatoria), trastornos mecánicos.
Patrón doloroso Inflamatorio: rigidez tras reposo prolongado, matutina.
Mecánico: dolor asociado con la actividad física, vespertino.

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Cuadro 3. Causas más frecuentes de dolor de extremidades inferiores en pediatría (Continúa en la siguiente página)

Reyes-Cadena A. El niño con dolor de piernas


Causa Frecuencia Síntomas/exploración física Diagnóstico/tratamiento

Traumatismos Corresponde a 40% de las Al evaluar a los pacientes con traumatismo se sugiere el Las radiografías del sitio donde se localiza el dolor son de
consultas por dolor muscu- siguiente orden: gran ayuda para evaluar a los pacientes ya que pueden revelar
loesquelético en consulta de a) Localizar el dolor lesiones óseas
atención primaria pediátrica b) Determinar si hay dolor a la palpación
c) Detectar dolor a la movilización activa y contra resis-
tencia
d) Estabilidad articular
e) Derrame sinovial
Dolores de Afecta 10-20% de los niños Episodios de dolor en extremidades inferiores de predo- El dolor cede con calor, masajes o ambos
crecimiento entre 3-10 años. Su frecuencia minio vespertino o nocturno Pronóstico benigno
disminuye con la edad Duración de 10-30 minutos Diagnóstico se basa en la anamnesis y ausencia de alteracio-
Frecuencia similar en ambos Localización: habitualmente en región pretibial, gemelos, nes a la exploración física
sexos huecos poplíteos o muslos
Intensidad: variable
Síntomas intermitentes, con ausencia de dolor por días
o semanas
Sinovitis Causa más frecuente de sino- Generalmente debuta como una cojera de aparición brusca Radiografías son normales
transitoria vitis en la infancia con dolor referido a ingle o rodilla Ultrasonido con derrame sinovial
Afecta 2-3% de los niños de Sin antecedentes significativos, fiebre ni ataque al estado Tratamiento: reposo y administración de antiinflamatorios no
3-10 años de edad general esteroideos, habitualmente ibuprofeno
Su frecuencia disminuye con Sinovitis bilateral en 5% de los casos
la edad Exploración física característica con dolor y limitación a
Es más frecuente en varones la flexión y sobre todo a la rotación interna de la cadera
que en mujeres afectada
Síndrome Se produce en alrededor de Afecta la tuberosidad tibial anterior El diagnóstico se establece por la presencia de dolor selectivo
de Osgood 1% de los adolescentes y es Cursa con dolor en la epífisis proximal de la tibia, donde a la palpación en la tuberosidad tibial anterior
Schlatter más frecuente en aquellos que también puede haber tumefacción Tratamiento: reposo relativo
practican deportes Proceso que se resuelve espontáneamente al final de la
adolescencia
Enfermedad Suele aparecer alrededor de los Es una osteocondrosis de la apófisis del calcáneo, proba- El diagnóstico se puede hacer con la exploración física
de Sever 10 años de edad blemente relacionada con la tracción producida por el No requiere más tratamiento que ajustar el nivel de actividad
Es más frecuente en varones talón de Aquiles física para evitar el dolor
Se relaciona con el nivel de Es una de las causas más frecuentes de dolor de talones en Pueden utilizarse taloneras de descarga
actividad física pediatría. Se puede manifestar ocasionalmente con cojera Tiende a resolverse con la edad
después de hacer ejercicio
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Cuadro 3. Causas más frecuentes de dolor de extremidades inferiores en pediatría (Continuación)

Causa Frecuencia Síntomas/exploración física Diagnóstico/tratamiento


Enfermedad Suele afectar a niños de 3-10 Es una necrosis avascular de la cabeza femoral Diagnóstico:
de Perthes años de edad En 10% de los casos es bilateral a) Radiografía de caderas: inicialmente se puede observar la
La sintomatología es subaguda, con instauración progresiva aparición de una semiluna hipodensa en el hueso subcondral;
de dolor referido a la ingle o rodilla que puede progresar más adelante se aprecia esclerosis de la cabeza femoral con
a cojera irregularidad del contorno articular
Característicamente existe limitación en la movilidad de b) Gammagrama óseo: permite realizar diagnóstico precoz
la cadera, principalmente a la rotación interna al demostrar disminución de la captación del isótopo en el
Acta Pediátrica de México

lado afectado.
Estos pacientes deben derivarse de inmediato al ortopedista.
Epifisiolisis Incidencia oscila entre 2-10 por Es un deslizamiento posterior de la cabeza femoral Diagnóstico se realiza mediante radiografías de caderas en
100 mil niños de 10-14 años Síntomas consisten en dolor de tipo mecánico, referido donde es más evidente el desplazamiento de la cabeza femoral
de edad a rodilla en 30% en la proyección axial que en la anteroposterior
Afecta principalmente a ado- Alteración de la marcha en rotación externa Estos pacientes se deben derivar de inmediato al ortopedista
lescentes A la exploración física demuestra disminución de la rota-
Es más frecuente en varones ción interna, se puede apreciar incluso acortamiento del
En 15-20% de los casos es bi- miembro pélvico
lateral

del día

articular

Ausencia de
Neoplasias

(Cuadro 4).

Fuerza normal
Dolor benigno

Hiperlaxitud articular

hipersensibilidad ósea
Aparición a última hora
Alivio con el descanso y

Ausencia de inflamación
empeora con la actividad
Síndromes por sobrecarga

(condromalacia rotuliana).

articular
quelético benigno del potencialmente grave

Rigidez articular
Rigidez matutina

Debilidad muscular
empeora con masaje
Signos de alarma

Hipersensibilidad ósea
con analgésicos y masajes alivia con analgésicos y

Presencia de inflamación
Dolor nocturno que se alivia Dolor nocturno que no se
presenta durante el reposo
Mejora con la actividad y se
Representa un conjunto de procesos producidos

músculos (sobrecargas musculares), tendones

la etiología es benigna, aunque su diagnóstico


que puede provocar dolor difuso y artralgias.

ducido por distintas patologías. Generalmente


es la artritis idiopática juvenil sistémica. Otros
temática y su principal diagnóstico diferencial
loesquelético. Los más frecuentes son leucemia
pediátrica en adolescentes. Puede afectar a
por microtraumatismos repetidos. Se observan

Cuadro 4. Hallazgos útiles para distinguir dolor musculoes-


diferencial incluye enfermedades cuyo pronós-
El dolor músculoesquelético puede estar pro-
de) como malignos (osteosarcoma, sarcoma
tumores óseos tanto benignos (osteoma osteoi-
Habitualmente cursan con sintomatología sis-
Múltiples tumores pueden producir dolor muscu-
plantar), huesos (fracturas de estrés) o cartílagos
principalmente en deportistas y durante la edad
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de Ewing) pueden provocar dolor esquelético


(epitrocleitis, epicondilitis), fascias (fascitis
Reyes-Cadena A. El niño con dolor de piernas

tico depende en gran medida de un diagnóstico las radiografías, en caso de fracturas, patología
precoz. Una anamnesis minuciosa puede dar ortopédica y tumores óseos.
claves necesarias para realizar el diagnóstico o
para decidir derivar al paciente al especialista Lecturas recomendadas
adecuado. Sin embargo, el diagnóstico etiológi-
co depende en gran medida de una exploración 1. De Inocencio-Arocena J. Dolor musculoesquelético en
física detallada. pediatría de atención primaria. Etiología y orientación
diagnóstica. Arch argent pediatr 2006;104(3):275-283.
2. López-Robledillo J.C. Síndrome de dolor musculoesquelético
La utilidad de las exploraciones complementa- en la edad pediátrica. Pediatr Integral 2013;XVII(1):15-23.
rias en atención primaria se limita al hemograma 3. M.L.-Tse S,M. Laxer.R. Approach to Acute Limb Pain in
y reactantes de fase aguda en caso de sospecha Childhood. Pediatrics in Review May 2006;27(5):170-180.
de neoplasias o infecciones osteoarticulares y a 4. Gedalia A. Joint Pain in children: An Algorithmic Approach.
IMAJ 2002;4:837-842.

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