ABENGOA PERU

Dpto. Seguridad y Salud Ocupacional

Inspección de Ingreso para Vehiculos

Conductor
Nº Licencia y Categoria:_____________________________________________ Aprobó Curso Manejo Defensivo:______________________________
Cuenta con póliza SCTR: _________________________________________ Cuenta con EPP: ____________________________________________
Realiza Insp. Pre-uso: ____________________________________________ Cuenta con Licencia Interna:__________________________________

Vehículo

Tipo de vehículo:_______________________ Placa:________________________________ Año Fabricación:________________________________

Tarjeta de propiedad:___________________ Permiso Circulación:___________________ F. Rev. Técnica:__________________________________
SOAT Nº:_____________________________________________ F. vencimiento SOAT:______________________________________________
F. ultimo mantto.:_____________________________________ Frecuencia de mantto.:_____________________________________

Requisitos (todos en buen estado y operativos) C N.C N.A. NC a corregir Plazo de corrección

1.- Conos de seguridad con cinta reflectiva (2 und)

2.- Tacos o Cuñas (2 und)
3.- Gata, llave de ruedas y kit de herramientas básicas
4.- Llantas y Llanta de repuesto (3 mm minimo de cocada)
5.- Fijación de tuercas de la llanta
6.- Extintor
7.- Faros delanteros y traseros
8.- Luces de Freno
9.- Luces Direccional
10.- Tablero de control (velocidad, temperatura, combustible, etc)
11.- Mandos de control de luces, alarmas, bocina, circulina, etc
12.- Parabrisa y Limpia parabrisa
13.- Cinturones de seguridad
14.- Circulina
15.- Cintas reflectivas en la carroceria
16.- Claxon y alarma de retroceso audible
17.- Cable de remolque
18.- Espejos retrovisores interior y exterior
19.- Botiquin
20.- Frenos
21.- Jaula y barra antivuelco
22.- Aceite de motor
23.- Liquido de freno
24.- Liquido de dirección
25.- Liquido de embrague
26.- Agua de Limpia parabrisa
27.- Agua de Radiador
28.- Radio de comunicación
29.- Pertiga
30.-

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________

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Leyenda:
C = Conforme NC = No conforme NA = No aplicable o no procede.

Entregado y/o Conducido por: Inspeccionado por :

Nombre: Nombre:

Cargo:
Firma: Fecha:
Firma: Fecha:
 Cargo:
Firma: Fecha:
Firma: Fecha: