REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, CÓDIGO: FORMATO 064

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BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y RIESGO DISERGONÓMICOS VERSIÓN: 01

1- DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

Empresa / Institución: ORION GERENCIA Y CONSTRUCCION SAC N° REGISTRO:

Actividad Económica: CONSTRUCCION CIVIL N° Total Trabajadores:

Ubicación: RUC: 20505152141

2.- DATOS DEL MONITOREO:

Área monitoreada: Físicos

Responsable del área monitoreada : Químicos

Indicar tipo de riesgo de agente a

Programa de Monitoreo (Adjuntar) : Biológicos
ser monitoreado:

N° trabajadores expuestos: Psicosociales

Fecha del monitoreo: Riesgo Disergonomicos

3.- DATOS DE LA ORGANIZACIÓN ENCARGADA DEL MONITOREO (de ser el caso):

Razón social de la empresa: RUC:

N° Trabajadores que realizan el

Dirección:
monitoreo:

4.- RESULTADOS DEL MONITOREO:

5. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS:

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO:

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

Nombres y Apellidos:

DNI: Fecha: Firma:

Cargo: