ANEXO 3

FICHA DE REGISTRO DE ALERTA AL CONTROL DE Tº

ETAPA I COMPONENTE RED DE EMISOR DE LA ALCANTARILLA DEL PROYECTO: "INSTALACION DE LA PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES PUCAYACU PARA PARA EL AA. HH HAYA DE LATORRE, TECHO PROPIO,
COLUMNA PASCO, ASOCIACION DE JARDINES DE PUCAYACU Y LOS PROCERES, DISTRITO DE YANACANCHA, PROVINCIA DE PASCO Y REGION PASCO".
DATOS PERSONALES QUE REGISTRA LA INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES: DNI: FECHA: FIRMA:
HORA DE HORA DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FECHA T° CORPORAL T° CORPORAL N° CELULAR OBSERVACION (SINTOMA)
ENTRADA SALIDA

10

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RESPONSABLE