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marcapasos importante).

A pesar de todo, la activación vagal es capaz de


acortar la duración del potencial de acción en las aurículas y, en menor
grado, también en los ventrículos (básicamente por activación de IK(ACh)). 21
Del mismo modo, la estimulación vagal causa efectos antiadrenérgicos

Mecanismos de contracción y relajación del corazón


en los miocitos a través de acciones sobre la adenilil ciclasa, limitando así
las concentraciones de AMPc y los efectos anterógrados consiguientes
asociados con un grado fisiológico de tono simpático.
La inervación vagal del corazón es máxima en el nódulo SA y auri-
culoventricular (AV), con menor densidad en el miocardio auricular y
la mínima en el miocardio ventricular. La activación de los receptores
muscarínicos M2 resulta en la activación de la Gi acoplada y la consi-
guiente activación de la corriente de K+ activada por ACh (IK[ACh]), que
se cree que es debida a tetrámeros que incluyen los protómeros del
canal de K+ rectificador en sentido interno Kir3.1 y Kir 3.4. Esta mayor
conductancia de K + causa un potencial diastólico más negativo en
las células marcapasos, y también dificulta la tasa de despolarización
diastólica (del mismo modo que IK1 estabiliza el potencial diastólico de
los miocitos auriculares y ventriculares). Estos factores reducen la tasa
de activación del marcapasos del nódulo SA y, por tanto, la frecuencia
cardíaca.

Señales de monofosfato de guanosina cíclico


en el corazón
El segundo mensajero GMPc tiene típicamente efectos inotrópicos negati-
vos sobre el corazón, a diferencia de su primo, el nucleótido cíclico AMPc.
El GMPc se produce a partir de GTP en los miocitos cardíacos, princi- FIGURA 21-16  Función propuesta del NO en la estimulación de la guanilil ciclasa
palmente por guanilil ciclasa soluble y en partículas, que son activadas soluble para formar GMPc y, por tanto, causar vasodilatación y efectos inotrópicos
negativos. En el miocardio se produce una inhibición del crecimiento desadaptativo. Los
anterógradamente por la activación de los receptores de NO y péptido nitratos antianginosos también causan vasodilatación coronaria por este mecanismo.
natriurético, respectivamente (fig. 21-16), y quizás por efectos colinérgicos. Los péptidos natriuréticos y sus receptores (NPR) aumentan el GMPc miocárdico. HVI,
También es probable que existan regiones subcelulares locales en las que hipertrofia del ventrículo izquierdo. (Modificado de Opie LH: Heart Physiology, from Cell
tiene lugar la señalización por NO y GMPc.32 Hay que destacar que los to Circulation. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. Copyright figura L.
H. Opie, © 2004.)
análogos de GMPc capaces de atravesar la membrana celular poseen
efectos antiadrenérgicos. Cuando la concentración de GMPc aumenta
localmente, puede estimular la proteína cinasa G (PKG), lo que resulta
en efectos inhibidores cardíacos como descenso de la frecuencia cardíaca
y respuesta inotrópica negativa. Estos efectos se alcanzan mayormente
mediante la modulación de la entrada de Ca2+ a través de los canales el corazón son las mitocondrias, xantina oxidasa, y la forma reducida
de Ca2+ de tipo L y por la alteración del reciclaje interno del Ca2+.46,47 del dinucleótido de nicotinamida y adenina fosfato (NADPH) oxidasa
También se ha propuesto que la PKG es un represor crítico de la hiper- (v. fig. 22-5). Las ROS modulan la actividad de distintas proteínas intra-
trofia fisiopatológica.48 celulares y vías de señales, incluidas proteínas esenciales implicadas en
El GMPc es degradado por la PDE, y en el corazón se expresan siete el acoplamiento excitación-contracción miocárdica, como canales iónicos,
isoformas de PDE, algunas de las cuales catabolizan AMPc y GMPc canales de liberación de Ca2+ del RS y proteínas de miofilamentos, así
(PDE1 a PDE3), mientras que PDE4 es específica para AMPc, y PDE5, como vías de señales que están acopladas al crecimiento de los mioci-
para GMPc.47 La PDE5 ha ganado notoriedad debido a que es inhibi- tos53,54 (v. una descripción más amplia de las ROS en el capítulo 22).
da por el sildenafilo y compuestos relacionados, potenciadores de la
vasodilatación peniana. Están surgiendo datos a favor de un potencial RENDIMIENTO CONTRÁCTIL DEL CORAZÓN
terapéutico más amplio. Así pues, el sildenafilo, mediante la acumulación COMPLETO
de GMPc, combate la estimulación adrenérgica excesiva y nociva de
la función contráctil. Además, a través del GMPc, el sildenafilo puede El rendimiento mecánico del miocardio tiene tres determinantes princi-
inhibir el crecimiento excesivo del ventrículo izquierdo (VI) en respuesta pales: las condiciones de carga (precarga o mecanismo de Frank-Starling
a la constricción aórtica.49 Y viceversa, en la hipertrofia e insuficiencia y poscarga), el estado contráctil (inotropía o contractilidad y lusitropía) y
cardíaca humana, la PDE5 se expresa en mayor cuantía, lo que quizás la frecuencia cardíaca. Esta sección se ocupa del ciclo cardíaco y, pos-
exacerbe el remodelado adverso. La diana esencial de GMPc, la PKG, al teriormente, de los determinantes de la función del VI.
igual que su homóloga PKA, se localiza junto a sus dianas para controlar
la fosforilación de sustratos.50 La proteína de anclaje de PKG podría Ciclo cardíaco
ser la misma AKAP que utiliza la PKA, permitiendo así una localización El ciclo cardíaco, descrito en su totalidad por Lewis,55 pero planteado antes
por Wiggers,56 arroja información importante sobre la secuencia temporal
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conjunta subcelular y regulación minuciosa de las actividades con-


trapuestas de AMPc y GMPc y, por tanto, de sus respectivas cascadas de de los procesos del ciclo cardíaco (fig. 21-17). Los tres procesos básicos
señales retrógradas.47 en lo que respecta al VI son: 1) contracción del VI; 2) relajación del VI, y 3)
llenado del VI (tabla 21-3). En el ventrículo derecho tienen lugar procesos
Óxido nítrico mecánicos semejantes, pero en esta sección nos ocuparemos del VI.
El NO, protagonista del Premio Nobel de 1998, es un mensajero único
en cuanto a que se produce en muchos tejidos, se trata de un gas y es un Contracción del ventrículo izquierdo
radical libre fisiológico (v. capítulo 22). En el corazón, el NO es generado La presión del VI empieza a aumentar cuando el Ca2+ llega a las proteí-
por una de tres isoenzimas.46 Las tres isoformas están presentes en el nas contráctiles y desencadena la interacción entre actina y miosina.4
tejido cardíaco: NOS1 (nNOS, o NOS neuronal), NOS2 (iNOS, o NOS Esto tiene lugar poco después del trazo ascendente del potencial de
inducible) y NOS3 (eNOS, o NOS endotelial).51,52 Las señales de NO se acción ventricular, y el avance de la onda de despolarización está indi-
describen en el capítulo 22 y la figura e22-2. cado por el complejo QRS del electrocardiograma (v. fig. 21-17). En
cuanto la presión del VI aumenta y supera la presente en la aurícula
Especies reactivas de oxígeno como moléculas señal izquierda (normalmente, de 10 a 15 mmHg), la válvula mitral se cierra
Tal y como explica el capítulo 22, las ROS son un producto interme- (con una demora inercial mínima, ≤20 ms), y eso causa M1, el compo-
diario normal del metabolismo aerobio. Fuentes potenciales de ROS en nente mitral del primer tono. Los cambios en la presión del ventrículo
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IV
Insuficiencia cardíaca

FIGURA 21-17  Procesos mecánicos en el ciclo cardíaco, reunidos por primera vez por Lewis en 1920,55 pero planteados originalmente por Wiggers en 1915.56 Obsérvese que
el cierre de la válvula mitral se produce después del punto de intersección de la presión auricular y la ventricular al inicio de la sístole. Las fases visuales del ciclo ventricular del
panel inferior están modificadas a partir de Shepherd and Vanhoutte (Shepherd JT, Vanhoutte PM: The Human Cardiovascular System. New York, Raven Press, 1979, p 68). En la
tabla 21-3 encontrará la explicación de las fases a-g. a, onda producida por la contracción de la aurícula derecha; A2, cierre de la válvula aórtica, componente aórtico del segundo
tono; AA, apertura de la válvula aórtica, normalmente inaudible; AM, apertura de la válvula mitral, que puede escucharse en la estenosis mitral como chasquido de apertura; c,
artefacto de onda carotídea durante la fase de eyección rápida del VI; ECG, electrocardiograma; M1, componente mitral del primer tono en el momento del cierre de la válvula mitral;
P2, componente pulmonar del segundo tono, cierre de la válvula pulmonar; PVY, presión venosa yugular; S3, tercer tono cardíaco; S4, cuarto tono cardíaco; T1, cierre de la válvula
tricúspide, segundo componente del primer tono cardíaco; v, onda de retorno venoso, causante del aumento de la presión con la válvula tricúspide cerrada. La duración del ciclo fue
800 ms para 75 latidos/min. (Tomado de Opie LH: Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. Copyright figura L .H. Opie, © 2004.)

TABLA 21-3  Ciclo cardíaco derecho (VD) suelen estar ligeramente retrasados por la conducción
eléctrica, de modo que el cierre de la válvula tricúspide causa T1, el
Contracción del VI segundo componente del primer tono cardíaco. Durante la fase de con-
Contracción isovolumétrica (b) tracción, tras el cierre mitral y antes de la apertura aórtica, el volumen
Eyección máxima (c) del VI es fijo (contracción isovolumétrica), porque las válvulas mitral y
Relajación del VI aórtica están cerradas. A medida que más y más fibras son activadas
para contraerse, el desarrollo de presión en el VI continúa. Cuando la
Inicio de la relajación y eyección reducida (d) presión del VI supera la presión aórtica, la válvula aórtica se abre, por
Relajación isovolumétrica (e)
lo general sin ruidos clínicamente audibles. La apertura de la válvula
Llenado del VI: fase rápida (f)
Llenado lento del VI (diástasis) (g) aórtica se sigue de la fase de eyección rápida. La tasa de eyección está
Sístole o empuje auricular (a) determinada por el gradiente de presión a través de la válvula aórtica
y también por las propiedades elásticas de la aorta y el árbol arterial,
Las letras a-g hacen referencia a las fases del ciclo cardíaco mostradas en el diagrama de
Wiggers (v. fig. 21-17). Estas letras están colocadas arbitrariamente para que la sístole sometido a la expansión sistólica. La presión del VI aumenta hasta su
446 auricular (a) coincida con la onda A, y (c), con la onda C de la presión venosa yugular. máximo y después comienza a descender.

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Relajación del ventrículo izquierdo contráctil es un regulador importante de la captación miocárdica de oxíge-
A medida que la [Ca2+]i de los miocitos empieza a disminuir por la capta- no. Los factores que aumentan la contractilidad son ejercicio, estimulación
ción de Ca2+ por parte del RS, el Ca2+ se disocia de la troponina C, evitando adrenérgica, digital y otros compuestos inotrópicos. 21

Mecanismos de contracción y relajación del corazón


así la formación de nuevos puentes cruzados.4 En el avance de este esta-
do de relajación, la tasa de eyección de sangre del VI a la aorta disminuye Precarga y poscarga
(fase de eyección reducida). En esta fase, el flujo sanguíneo del VI a la aorta Es importante destacar que cualquier cambio de la contractilidad debería
disminuye rápidamente, pero se mantiene gracias al retroceso aórtico ser independiente de las condiciones de carga.4 La precarga es la carga
(efecto Windkessel).4 Cuando la presión de la aorta supera significativa- presente antes de iniciarse la contracción, típicamente se utiliza la presión
mente la presión decreciente del VI, la válvula aórtica se cierra, lo que crea o el volumen telediastólico (PTD o VTD) como índice. La poscarga es la
el primer componente del segundo tono, A2 (el segundo componente, P2, carga contra la que trabaja el VI durante la eyección (la presión aórtica
resulta del cierre de la válvula pulmonar cuando la presión de la arteria es el índice más simple). Cuando la precarga aumenta, el VI se distiende
pulmonar supera a la del VD). A continuación, el ventrículo continúa durante la diástole, y el volumen sistólico se eleva de acuerdo con la ley de
relajándose. Como la válvula mitral sigue estando cerrada durante esta Starling (v. la siguiente sección). La frecuencia cardíaca también aumenta
fase después del cierre aórtico, el volumen del VI no puede variar (relajación por la estimulación de mecanorreceptores auriculares, que eleva la tasa
isovolumétrica). Cuando la presión del VI cae por debajo de la presente en de descarga del nódulo SA. Así pues, el gasto cardíaco (volumen sistólico
la aurícula izquierda, la válvula mitral se abre (no audible normalmente) multiplicado por frecuencia cardíaca) aumenta.
y la fase de llenado del ciclo cardíaco comienza de nuevo (v. fig. 21-17).
Ley de Starling del corazón
Fases de llenado del ventrículo izquierdo Presión de llenado venosa y volumen cardíaco
Cuando la presión del VI cae por debajo de la presente en la aurícula En 1918, Starling relacionó la presión venosa de la aurícula derecha con
izquierda, inmediatamente después de la apertura de la válvula mitral, se el volumen cardíaco en un preparado de corazón-pulmón de perro. 4
produce la fase de llenado rápido o precoz, responsable de la mayor parte del Propuso que, dentro de los límites fisiológicos, cuanto más grande sea
llenado ventricular.4 La relajación diastólica activa del ventrículo también el volumen del corazón, mayores serán la energía de su contracción y
podría contribuir al llenado precoz. Este proceso rápido quizás sea la la magnitud del cambio químico en cada contracción. Sin embargo,
causa del tercer tono cardíaco fisiológico (S3), especialmente en personas este autor no midió la longitud del sarcómero. Solo pudo relacionar
con una circulación hipercinética.4 Cuando las presiones de la aurícula el volumen del VI con el gasto cardíaco. Esto es así en corazones dis-
y el ventrículo se igualan, el llenado del VI se interrumpe virtualmente tensibles normales. Una versión moderna de la ley de Starling es que el
(diástasis, separación). La reanudación del llenado requiere que la presión volumen sistólico se relaciona con el VTD. Actualmente podemos medir
auricular supere a la presión del VI. Esto se consigue con la sístole auricular el volumen del VI directamente mediante ecografía bidimensional, pero
(o empuje de la aurícula izquierda), que es especialmente importante con la cifra encontrada depende de varios supuestos simplificadores, como
frecuencias cardíacas altas, como sucede en el ejercicio, o cuando el VI no forma esférica del VI, e ignora la influencia generadora de confusión
se relaja normalmente, por ejemplo en la hipertrofia.4 que es la compleja anatomía del VI. Desde el punto de vista de la inves-
tigación, los registros ecocardiográficos tridimensionales en tiempo
Definiciones de sístole y diástole real evalúan hoy en día el volumen global del VI y la función endocár-
En griego, sístole significa «contracción» y diástole quiere decir «sepa- dica.57 En la práctica, sin embargo, a menudo no se mide el volumen
ración».4 El inicio de la sístole puede considerarse como: 1) inicio de la de VI, sino que se emplean distintas medidas sustitutas, como VTDVI o
contracción isovolumétrica, cuando la presión del VI supera la presión presión de enclavamiento capilar pulmonar. La relación entre VTDVI
auricular, o 2) cierre de válvula mitral (M1), que son prácticamente y PTDVI es curvilínea; la pendiente refleja la distensibilidad del VI. La
simultáneos. La sístole fisiológica dura desde el inicio de la contrac- presión de llenado diastólica del VI (diferencia entre presión diastólica
ción isovolumétrica (cuando la presión del VI supera a la auricular; de la aurícula izquierda [AI] y VI) es más fácil de medir, y en corazones
v. fig. 21-17) hasta el máximo de la fase de eyección, de modo que la enfermos no distensibles puede usarse como sustituto del volumen
diástole fisiológica comienza en el momento en que la presión del VI cardíaco. Es posible medir la presión de llenado venosa en humanos, si
empieza a descender (v. tabla 21-3). Este concepto encaja bien con la bien de forma indirecta, mediante la técnica de Swan-Ganz, al igual que
curva presión-volumen estándar. La diástole fisiológica se inicia con el volumen sistólico. Sin embargo, la presión y el volumen del VI no
la retirada del Ca2+ de nuevo al RS, de modo que la relajación de los mantienen una relación lineal por las variaciones en la distensibilidad
miocitos supera a la contracción, y la presión del VI empieza a caer, como del miocardio. Por tanto, es necesario el paso de presión a volumen
muestra la curva presión-volumen. Por el contrario, la sístole cardioló- para aplicar el concepto de Starling al tratamiento hemodinámico de
gica está delimitada por el intervalo entre el primer tono cardíaco y el los pacientes con enfermedades críticas en los que se está utilizando
segundo, y dura desde el primer tono (M1) hasta el cierre de la válvula un catéter de Swan-Ganz.
aórtica (A2). El resto del ciclo cardíaco se convierte automáticamente en
la diástole cardiológica. Así pues, la sístole cardiológica, delimitada por los Frank y contracción isovolumétrica
tonos cardíacos y no por los procesos fisiológicos, se inicia mínimamente Si un volumen cardíaco mayor aumenta la longitud inicial de la fibra
después de la sístole fisiológica, termina significativamente más tarde, muscular, para incrementar el volumen sistólico y, por tanto, el gasto
pero se corresponde mejor con el tiempo de eyección. Para el cardiólogo, cardíaco, la distensión diastólica del VI (y la mayor longitud de los
la protodiástole es la fase inicial del llenado rápido, momento en el que sarcómeros) aumenta la fuerza de contracción.4 En 1895, Frank ya había
es posible oír el tercer tono cardíaco (S3). Este ruido probablemente descrito que cuanto mayor fuera el volumen inicial del VI, más rápido
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refleje las vibraciones de la pared ventricular durante el llenado rápido, sería el ascenso, mayor la presión máxima alcanzada y más veloz la
y se hace audible con aumentos de la presión diastólica del VI o de la relajación (v. fig. 21-6 en Opie 1). Describió un efecto inotrópico (ino,
rigidez de la pared o la tasa de llenado. fibra; tropus, movimiento) positivo y un mayor efecto lusitrópico. Estos
hallazgos complementarios de Frank y Starling suelen combinarse en
Contractilidad y condiciones de carga la ley de Frank-Starling. Así pues, cuando se produce un aumento en la
Contractilidad fuerza de contracción, por lo general puede calificarse de efecto de Frank-
La contractilidad, o el estado inotrópico, es la capacidad intrínseca del Starling (aumento de la longitud de los sarcómeros) o efecto inotrópico
miocardio de contraerse independientemente de los cambios en la pre- (cambio de las variaciones transitorias de Ca2+ o de la sensibilidad de
carga o poscarga (y estas dos palabras son sinónimas en gran medida).4 los miofilamentos a este ion), pero está claro que ambos efectos pueden
Estos son términos esenciales de la nomenclatura cardiológica. A nivel ocurrir a la vez. La posibilidad de analizar de esta manera los efectos
molecular, un estado inotrópico aumentado suele explicarse por mayo- respecto a su mecanismo resultaría útil a la hora de seleccionar las
res variaciones transitorias o aumento de la sensibilidad al Ca 2+ de los intervenciones terapéuticas.
filamentos, y típicamente significa una tasa de contracción mayor para
alcanzar una fuerza máxima más grande. Con frecuencia, el aumento de Poscarga
la función contráctil se asocia con mayores tasas de relajación, o efecto Es la carga sistólica del VI cuando ya ha empezado a expulsar la sangre.4
lusitrópico (p. ej., como sucede en la activación adrenérgica b). La función Hay que destacar que el VI no es capaz de detectar cuál es la poscarga
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hasta que alcanza una presión que permita la apertura de la válvula
aórtica. En un corazón no insuficiente, el VI puede superar cualquier
IV aumento fisiológico agudo de la carga. Crónicamente, sin embargo, el
VI debe hipertrofiarse para vencer una hipertensión arterial mantenida,
Insuficiencia cardíaca

estenosis aórtica significativa o necrosis postinfarto. En la práctica clínica,


la presión arterial suele considerarse equivalente a la poscarga, igno-
rando la distensibilidad aórtica, el grado en que la aorta puede «dar de
sí» durante la sístole. Una aorta rígida, como en la hipertensión sistólica
aislada del anciano, aumenta la poscarga.

Interrelación entre precarga y poscarga


Aunque las diferencias entre poscarga y precarga mencionadas resultan
útiles, una influye en la otra. De acuerdo con la ley de Frank-Starling, un
mayor volumen del VI conduce a un aumento de la función contráctil,
que, a su vez, incrementa la presión arterial sistólica y, por tanto, la pos-
carga. Durante la eyección del VI, la longitud de los sarcómeros disminuye
progresivamente. Este descenso reduce dinámicamente la sensibilidad
de los miofilamentos al Ca2+ y la fuerza máxima, y así, junto al declive FIGURA 21-18  Sensibilización de la longitud del sarcómero. En el panel superior,
progresivo de la [Ca2+]i, disminuye la fuerza contráctil. No obstante, la pos- la longitud del sarcómero (LS) es 1,65 mm, lo que aporta un desarrollo de fuerza (f)
carga también cambia dinámicamente durante la eyección, y disminuye a muy escaso. En el panel inferior, a una longitud del sarcómero cercana a la máxima, la
medida que esta se desvanece. A pesar de todo, por lo general, la precarga misma variación transitoria de Ca2+ (c) con el mismo valor máximo y patrón global causa
un desarrollo de fuerza mucho mayor. Por tanto, se ha producido una sensibilización
está relacionada con el grado de distensión de las fibras miocárdicas al de la longitud inducida por calcio. (Modificado de Backx PH, ter Keurs HEDJ: Fluores-
final de la diástole, y la poscarga, con la tensión de la pared generada por cent properties of rat cardiac trabeculae microinjected with fura-2 salt. Am J Physiol
esas fibras durante la sístole. 264:H1098, 1993.)

Relaciones fuerza-longitud y variaciones transitorias


de Ca2+
Los cambios agudos en la longitud de los sarcómeros no alteran las
variaciones transitorias de Ca 2+ de forma apreciable. La explicación
favorita de la pronunciada relación entre longitud y tensión del mús-
culo cardíaco es una mayor sensibilidad de los miofilamentos al Ca2+
a medida que aumenta la longitud de los sarcómeros iniciales.4 En el
músculo cardíaco, incluso al 80% de la longitud a la que se desarro-
lla la fuerza máxima (Lmáx.), solo se crea el 10% o menos de la fuerza
máxima. Por tanto, es posible predecir que los sarcómeros cardíacos (y
el VTD fisiológico) deben funcionar cerca de la Lmáx. Rodriguez et al.58
pusieron a prueba esta predicción relacionando las variaciones en la
longitud de los sarcómeros con los cambios de volumen en corazones
completos. Mediante la implantación de pequeñas esferas radiopacas
en tan solo 1 cm3, aproximadamente, de la pared libre del VI, y con el
uso de cinerradiografía biplana, pudieron seguir el movimiento de las
esferas a través de los ciclos cardíacos, realizando ciertos ajustes por
la deformación miocárdica. Así pues, la variación en la longitud del
sarcómero desde aproximadamente el 85% de la Lmáx. hasta la propia Lmáx.
es capaz de ejercer cambios en el volumen fisiológico del VI (fig. 21-18).
Esta estimación se acerca, notablemente, al acortamiento normal de las
fibras del 15% en el corazón humano in situ.4

Efecto Anrep: incremento súbito de la poscarga


Cuando la presión aórtica se eleva de forma brusca, la eyección se ve
limitada y el VTD tiende a aumentar, lo que incrementa de forma aguda
FIGURA 21-19  La tensión de la pared aumenta a medida que se incrementa la
la fuerza y la presión en el siguiente latido a través del efecto Frank-Star- poscarga. La fórmula mostrada deriva de la ley de Laplace. La mayor presión del VI en
ling.4 No obstante, hay una adaptación más lenta que tarda de segundos la estenosis aórtica se compensa mediante hipertrofia de la pared del VI, que reduce el
a minutos, por la que el estado inotrópico del corazón aumenta (y las denominador en la parte derecha de la ecuación. R, radio. (Tomado de Opie LH: Heart
variaciones transitorias de Ca2+ son más grandes). Es posible reproducir Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2004.
Copyright figura L. H. Opie, © 2004.)
fácilmente ambas fases de este proceso en tiras musculares aisladas del
corazón. Esta respuesta o adaptación lenta de la fuerza se conoce como
efecto Anrep (por el artículo de Anrep de 1912). Estudios minuciosos
han implicado a la activación (inducida por la distensión) de varias vías
de señales autocrinas/paracrinas de los miocitos, muy importantes, excesivamente simplificada, destaca dos puntos. En primer lugar, cuanto
en este efecto inotrópico de desarrollo lento.59 En ellas se incluyen la mayor sea el tamaño y radio del VI, más alta será la tensión de la pared.4
angiotensina II, la endotelina 1, EGFR, producción mitocondrial de Segundo, para un radio determinado (tamaño del VI), cuanto mayor sea
ROS, activación del intercambio Na/H, aumento de la [Na +]i y de la la presión desarrollada por el VI, más grande será la tensión de la pared.
carga de Ca2+ dependiente de NCX, y variaciones transitorias de Ca2+ Un incremento de la tensión de la pared alcanzado por cualquiera de
más pronunciadas. estos dos mecanismos (tamaño del VI o presión intraventricular) elevará
la captación miocárdica de oxígeno, porque se requiere un mayor consumo
Tensión de la pared de ATP, ya que en las miofibrillas se genera más tensión.
Una definición más exacta de poscarga es la tensión de la pared durante En la hipertrofia cardíaca, la ley de Laplace explica los efectos de las
la eyección del VI.4 Técnicamente, la tensión de la pared se desarrolla variaciones en el espesor de la pared sobre la tensión de la misma (v.
cuando se aplica tensión a un área transversal, y las unidades son fuerza fig. 21-19). El mayor espesor de la pared correspondiente a la hipertrofia
por unidad de superficie. Según la ley de Laplace (fig. 21-19), tensión de la equilibra el aumento de presión, y la tensión de la pared permanece
pared = (presión × radio)/(2 × espesor de la pared). Esta ecuación, aunque invariable durante la fase de hipertrofia compensadora.4 El concepto
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de que este cambio es compensador y beneficioso ha sido puesto en
duda por un modelo de ratones en los que se inhibió genéticamente el
proceso de hipertrofia, de modo que la tensión de la pared aumentaba 21
en respuesta a una carga de presión; sin embargo, estos ratones tenían

Mecanismos de contracción y relajación del corazón


una función cardíaca mecánica mejor que la de ratones no modificados
genéticamente, que desarrollaron una hipertrofia compensadora.4 A pesar
de esta refutación del «superratón», es difícil apreciar cómo un paciente
con estenosis aórtica significativa podría alcanzar la presión intraven-
tricular necesaria para expulsar la sangre a través de la válvula estenosada
sin desarrollar hipertrofia del VI. Otro concepto clínicamente útil es que,
en la insuficiencia cardíaca congestiva, el corazón se dilata de tal modo
que el radio aumentado eleva la tensión en la pared. Además, como la
eyección de sangre es inapropiada, el radio permanece demasiado grande
durante todo el ciclo contráctil, y la tensión de la pared telediastólica y
telesistólica es mayor. La reducción global del tamaño del corazón dis-
minuye la tensión de la pared y mejora la función del VI.4

Tensión de la pared, precarga y poscarga


Esta definición cuenta con el volumen y la longitud de las fibras que
definen el radio (v. fig. 21-19).4 Podemos definir entonces la precarga
con más exactitud como la tensión en la pared al final de la diástole y,
por tanto, a la máxima longitud de reposo del sarcómero (v. fig. 21-19).
La medición de la tensión de la pared in vivo es difícil, porque el uso del
radio del VI (v. las secciones anteriores) ignora la influencia generadora
de confusión de la compleja anatomía del VI. Los índices de precarga
sustitutos son PTDVI o dimensiones (eje mayor y menor del corazón
en una vista ecocardiográfica bidimensional). La poscarga, al ser la carga FIGURA 21-20  Dependencia de la frecuencia cardíaca de la contracción: fenómeno
de Bowditch o Treppe. A. Una mayor tasa de estimulación aumenta la fuerza de con-
sobre el miocardio en contracción, también equivale a la tensión de la tracción. La tensión desarrollada por el músculo ventricular de conejo se muestra en
pared durante la eyección del VI. Una precarga más alta significa que tiene micronewtons. Durante el primer intervalo diastólico acortado, el primer latido es más
que generarse una mayor presión intraventricular, primero para abrir la pequeño, efecto causado principalmente porque el canal de liberación de Ca2+ del RS
válvula aórtica, y después durante la fase de eyección. Estos incrementos se encuentra en estado refractario. A medida que la estimulación de 1,5 Hz se acerca
al estado de equilibrio, la contracción aumenta progresivamente, efecto atribuible a la
se traducirán en un aumento de la tensión de la pared miocárdica, que ganancia en Na+ y Ca2+ del miocito y mayor contenido en Ca2+ del RS. Cuando el intervalo
puede medirse como valor promedio o en la telediástole. diastólico es prolongado (primer latido a 0,5 Hz), el primer latido es especialmente
La tensión de la pared sistólica máxima refleja los tres componentes grande, porque la carga de Ca2+ del RS sigue siendo alta, y hay más tiempo para que los
principales de la poscarga: resistencia periférica, distensibilidad arterial RyR se recuperen del estado refractario. Entonces, la mayor variación transitoria de Ca2+
provoca una expulsión de Ca2+ de la célula más elevada cuando se alcanza por fin el
y presión intraventricular máxima.4 En la dilatación aórtica, como la estado de equilibrio inicial a 0,5 Hz. B. Con una frecuencia cardíaca creciente, el músculo
presente en la hipertensión sistémica grave y los ancianos, es de esperar de un ventrículo normal sin insuficiencia muestra un aumento progresivo del contenido
una distensibilidad arterial reducida y un aumento de la poscarga. Por en Ca2+ del RS y una relación fuerza-frecuencia positiva que alcanza el máximo a 2,5 Hz,
lo general, en la práctica clínica es suficiente utilizar la presión arterial aproximadamente. El descenso a 3 Hz se debe a una menor liberación fraccional de Ca2+
del RS. En el músculo ventricular humano insuficiente, el RS no consigue incrementar
sistólica como medida indirecta de la poscarga (reflejo de la resistencia apreciablemente su contenido en Ca2+ con frecuencias cardíacas más altas; esto resulta
periférica y la presión intraventricular máxima), siempre que no exista en una relación fuerza-frecuencia negativa (que está dominada por el estado refractario,
una estenosis aórtica significativa ni un cambio en la distensibilidad pero en esta situación no se compensa mediante un aumento del Ca2+ del RS). En este
arterial. La tensión longitudinal global del VI medida por ecocardiografía estudio, el Ca2+ del RS se evaluó mediante contracturas de enfriamiento rápido (CER).
(Tomado de Bers DM: Excitation-Contraction Coupling and Cardiac Contractile Force.
con imágenes de vectores de velocidad es un índice más sensible de Dordrecht, Netherlands, Kluwer Academic, 2001.)
la mecánica del VI que la fracción de eyección estándar del VI valorada
mediante ecocardiografía, aunque resulta más difícil determinarla.60 El
ritmo sistólico de la poscarga también puede afectar a la relajación del
VI. En estudios experimentales y en personas, una carga sistólica tardía,
como sucede cuando la aorta está rígida, se asocia con alteración de la culo papilar aislado y miocitos individuales (fenómeno de la escalera de
relajación del VI.61 Bowditch).4 Los términos alternativos son fenómeno de Treppe (escalera,
La impedancia aórtica (= impedancia del flujo de entrada arterial) es otra en alemán), efecto inotrópico positivo de la activación y relación fuerza-
medida precisa de la poscarga. La impedancia aórtica se calcula dividiendo frecuencia (fig. 21-20A). Y, al contrario, una frecuencia cardíaca menor
la presión aórtica por el flujo aórtico en ese momento, de modo que este tiene un efecto escalera negativo. Sin embargo, en frecuencias muy
índice de la poscarga varía en cada fase del ciclo de contracción.4 Aque- elevadas, la fuerza disminuye progresivamente. Estos efectos a nivel del
llos factores que reducen el flujo aórtico, como presión arterial elevada, miocito se atribuyen mayormente a las variaciones en el Na+ y Ca2+ en la
estenosis aórtica o pérdida de la distensibilidad aórtica, aumentarán la célula. Con una frecuencia cardíaca mayor hay más entrada de Na+ y Ca2+
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impedancia y, por tanto, la poscarga. Durante la sístole, cuando la válvula por unidad de tiempo, y menos tiempo para que la célula expulse estos
aórtica está abierta, una mayor poscarga se trasladará a los ventrículos, iones, lo que resulta en un aumento de la [Na+]i y del contenido de Ca2+
aumentando la tensión de la pared. En la insuficiencia del VI, la impedan- celular y del RS.2 El incremento en el contenido de Ca2+ del RS aumenta
cia aórtica está aumentada no solo por vasoconstricción periférica, sino la cantidad de este ion liberada durante el potencial de acción, y esta
también debido a disminución de la distensibilidad aórtica. El problema es  la causa primaria del incremento de la contractilidad ante frecuencias
de la medición clínica de la impedancia aórtica es que se necesita una cardíacas más altas. El ascenso de la [Na+]i también reduce aún más la
técnica invasiva. Es posible realizar una aproximación con ecocardiografía eficacia del NCX para expulsar Ca2+ durante el ciclo cardíaco, conduciendo
transesofágica para determinar el flujo sanguíneo aórtico, por ejemplo, en así a ganancias mayores de Ca2+ celular (y del RS). Se alcanzará un nuevo
el tiempo de incremento máximo de este flujo, inmediatamente después estado de equilibrio de la carga de Ca2+ cuando las variaciones transitorias
de la apertura de la válvula aórtica. de Ca2+ aumentadas causen la expulsión de este ion a través del NCX para
equiparar la magnitud de la entrada de Ca2+ en cada latido (y, de forma
Relación entre frecuencia cardíaca similar, cuando la Na+,K+-ATPasa expulsa el Na+ que entra en cada latido).
y fuerza-frecuencia Esta es la definición de estado de equilibrio, sin ganancias ni pérdidas
Efecto de Treppe o de Bowditch netas de Ca2+ (o Na+) celular de latido a latido.
Una frecuencia cardíaca aumentada incrementa progresivamente la fuerza Hasta el grado en que el RS sea capaz de captar esta carga extra de
de la contracción muscular ventricular, incluso en preparados de mús- Ca2+ con una frecuencia cardíaca mayor, la [Ca2+]i diastólica y la rigidez
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permanecerán bajas. Esto recibe la ayuda del incremento en la tasa más altas por el desarrollo de bloqueo AV. Por el contrario, durante el
de captación de Ca2+ por parte del RS con frecuencias cardíacas más ejercicio, los índices de función del VI siguen incrementándose hasta
IV altas (conocido como aceleración de la relajación dependiente de la una frecuencia cardíaca máxima de unos 170/min, presumiblemente por
frecuencia), mediado por una mayor velocidad en la captación del ion la mayor función contráctil y la vasodilatación periférica.4 En pacientes
Insuficiencia cardíaca

por el RS (aunque el mecanismo no se ha dilucidado completamente). con hipertrofia grave del VI, la frecuencia cardíaca crítica está entre
No obstante, si la Ca2+-ATPasa del RS y NCX son incapaces de retirar 100 y 130/min, con un descenso de la función del VI ante frecuencias
el suficiente Ca 2+ del citoplasma durante el tiempo entre latidos, se más altas.
producirá un aumento de la [Ca2+]i diastólica y de la fuerza/rigidez.
La función sistólica también está limitada con frecuencias cardíacas Captación miocárdica de oxígeno
crecientes. El motivo principal con frecuencias cardíacas fisiológicas es La demanda de oxígeno del miocardio puede incrementarse por la fre-
que el proceso de liberación de Ca2+ por el RS es refractario de un modo cuencia cardíaca, precarga o poscarga (fig. 21-21), factores capaces de
tal que recuerda al observado en los canales de Na+ y Ca2+ regulados por precipitar isquemia miocárdica en personas con enfermedad arterial
voltaje. Así pues, con frecuencias cardíacas más altas, incluso cuando se coronaria. La captación de oxígeno también aumenta en paralelo a la
producen potenciales de acción y señales de corriente de Ca2+ normales, función contráctil, como sucede en la estimulación adrenérgica b. Pues-
la fracción de Ca2+ liberada del RS puede reducirse (fig. 21-20B). En to que la captación miocárdica de oxígeno traduce, en último término,
cierta manera, podríamos considerar a la variación transitoria de Ca 2+ la tasa de metabolismo mitocondrial y la producción de ATP, cualquier
y la contracción resultantes con frecuencias cardíacas crecientes como incremento en las necesidades de ATP quedará reflejado en una mayor
el producto del contenido en Ca2+ del RS por la liberación fraccional captación de oxígeno. En términos generales, los factores que aumentan
decreciente de Ca2+ del RS, y el primer factor es el predominante (espe- la tensión de la pared incrementarán la captación de oxígeno. Una pos-
cialmente con frecuencias cardíacas más moderadas), pero el último carga mayor causa un aumento de la tensión de la pared sistólica, que
resulta progresivamente limitante. requiere más oxígeno. El aumento de la tensión de la pared diastólica,
En el corazón completo, esta situación se ve complicada por altera- resultante de una mayor precarga, también precisará más oxígeno por el
ciones del tiempo de llenado y cambios consiguientes en la precarga. Es volumen sistólico más grande que debe ser expulsado contra la poscarga.
decir, con frecuencias más altas también habrá una reducción del tiempo En estados de función contráctil aumentada, la tasa de variación en la
de llenado que limitará la precarga y, por tanto, un efecto Frank-Starling tensión de la pared asciende. Así pues, plantear esta cuestión en términos
negativo modulará los efectos inotrópicos positivos y negativos descritos de tensión de la pared constituye un abordaje exhaustivo al problema
para limitar la fuerza global de la contracción del VI. Además, la mayor de la captación miocárdica de oxígeno. Como la presión arterial sistólica
presión aórtica con frecuencias cardíacas más altas también aumentará es un determinante importante de la poscarga, un índice práctico de
la poscarga cardíaca y limitará la capacidad del VI de expulsar sangre. captación de oxígeno es presión arterial sistólica × frecuencia cardíaca,
Así pues, las propiedades de los miocitos y hemodinámicas básicas el producto doble. Además, el componente metabólico en la captación
se combinan para influir en la función cardíaca neta ante frecuencias de oxígeno suele ser pequeño, pero puede resultar notable en ciertas
cardíacas elevadas. situaciones especiales, como el «despilfarro de oxígeno» presente
Las extrasístoles ventriculares son también capaces de modular la con- en situaciones hiperadrenérgicas con ácidos grasos libres circulantes
tracción por mecanismos conocidos. Cuando se produce una extrasístole anormalmente elevados (p. ej., insuficiencia cardíaca grave).62 El concepto
durante el tiempo en que la liberación de Ca2+ del RS es parcialmente de tensión de la pared en relación con la captación de oxígeno también
refractaria y el VI no se ha llenado de nuevo, la fuerza de esa extrasístole explica por qué el tamaño del corazón es un determinante tan importante
será muy escasa, incluso es posible que no consiga abrir la válvula aórtica. de la captación miocárdica de oxígeno (porque un radio mayor aumenta
Sin embargo, como la extrasístole tuvo una baja liberación de Ca 2+ del la tensión de la pared).
RS, se produce una menor inactivación de la corriente de Ca2+ y menos
expulsión de este ion de la célula, y resulta en una liberación de Ca2+
por parte del RS mucho mayor en el siguiente latido (tras el extrasístole)
después de la pausa compensadora habitual (porque el nódulo AV está
en período refractario durante el siguiente latido del nódulo sinusal). Del
mismo modo, la eyección del VI, mucho menor, y el llenado continuado
del VI en el momento que se produce el latido postextrasístole resulta
en una mayor precarga y poscarga reducida. Estos efectos celulares y
hemodinámicos se confabulan para causar una contracción postextrasís-
tole extremadamente potente. Este gran latido de potenciación tras la
extrasístole puede notarlo con frecuencia la persona como que el corazón
«ha perdido el ritmo».

Relación fuerza-frecuencia fisiológica y frecuencia


cardíaca óptima
Cuando la frecuencia cardíaca aumenta en condiciones fisiológicas,
suele acompañarse de una activación simpática adrenérgica b en los
miocitos de todo el corazón. Como describimos previamente, esto
aumentará la corriente de Ca2+ entrante, la tasa de captación de Ca2+
por el RS, y la cantidad de Ca2+ liberado por el RS durante el latido, que
amplifican enormemente los efectos inotrópicos y lusitrópicos explica-
dos en otras secciones, y se asocian a cambios de la frecuencia cardíaca
sin activación simpática. Sin embargo, el sistema adrenérgico b también
aumenta la actividad Na+,K+-ATPasa para limitar el incremento en la
[Na+]i que tiene lugar con esa frecuencia más alta, y esto atemperaría el
efecto inotrópico global. Normalmente, la fuerza contráctil máxima con
una longitud muscular fija (contracción isométrica) aumenta y alcanza
el máximo a 150-180 latidos/min, aproximadamente (v. fig. 21-20B).2,4
Este es el análogo humano del fenómeno de Treppe. En el corazón in
situ, la frecuencia cardíaca óptima también depende de los factores
hemodinámicos descritos y un sistema simpático funcionante, de modo
que es más difícil especificar la cifra exacta de la frecuencia cardíaca a FIGURA 21-21  Determinantes principales de la demanda de O2 del corazón normal:
frecuencia cardíaca, tensión de la pared y función contráctil. (Modificado con autorización
la que el gasto cardíaco comienza a disminuir en vez de aumentar. Es a partir de Opie LH: Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott,
posible tolerar frecuencias en reposo de hasta 150/min, pero no cifras Williams & Wilkins, 2004. Copyright figura L. H. Opie, © 2004.)
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la producción de potencia máxima como índices de función contráctil
del corazón.
La eficiencia del trabajo es la relación entre el trabajo realizado y la cap- 21
tación miocárdica de oxígeno. El ejercicio aumenta la eficiencia del trabajo

Mecanismos de contracción y relajación del corazón


externo, mejora que compensa el posible coste metabólico de la mayor
función contráctil.4 Metabólicamente, la eficiencia asciende mediante la
promoción de la glucosa, en vez de los ácidos grasos, como combustible
principal del miocardio.Y, al contrario, la insuficiencia cardíaca disminuye
la eficiencia del trabajo, posiblemente debido al metabolismo de ácidos
grasos promovido por la estimulación adrenérgica b. La base celular de las
variaciones en la eficiencia del trabajo no se conoce del todo. Como solo el
12-14% de la captación de oxígeno puede convertirse en trabajo externo,4
es probablemente el «trabajo interno» el que disminuye su demanda.
Los flujos de iones internos (Na+/K+/Ca2+) son responsables de cerca del
20-30% de la demanda cardíaca de ATP, de modo que la mayoría del ATP
se emplea en la interacción actina-miosina, y buena parte de esta, en la
FIGURA 21-22  Ciclo de presión-volumen del ventrículo izquierdo. Obsérvense los generación de calor, más que en el trabajo externo. Una longitud muscular
efectos de las catecolaminas b-adrenérgicas con efectos inotrópicos positivos (mayor inicial aumentada sensibiliza el aparato contráctil al Ca2+, incrementando
pendiente de la línea Es) y aumento de los efectos lusitrópicos (relajantes). Es, pendiente así, teóricamente, la eficiencia de la contracción, al disminuir la magnitud
de la relación presión-volumen. El área total presión-volumen (para el área control, v. del flujo de Ca2+ necesario.
abcd) está relacionada estrechamente con la captación miocárdica de oxígeno. El área cde
es el componente del trabajo empleado en generar energía potencial (EP). (Modificado
de Opie LH: Heart Physiology, from Cell to Circulation. Philadelphia, Lippincott, Williams Mediciones de la función contráctil
& Wilkins, 2004. Copyright figura L. H. Opie, © 2004.) Relación fuerza-velocidad y función contráctil máxima
en modelos musculares
Si la contractilidad es realmente independiente de la carga y la frecuencia
cardíaca, un músculo cardíaco sin carga estimulado a una frecuencia fija
debería tener un valor máximo de función contráctil para cualquier
Trabajo del corazón magnitud dada de la variación transitoria de Ca2+ citosólico. Este valor,
El trabajo externo (presión × volumen) es realizado por el corazón, y el la Vmáx. de la contracción muscular, se define como la velocidad máxima
volumen sistólico (o gasto cardíaco) es el volumen desplazado en contra de contracción cuando no hay poscarga que impida las tasas máximas de
de la presión arterial. El trabajo de volumen (asociado con un mayor eyección cardíaca.4 La estimulación adrenérgica b aumenta la Vmáx., y, en
volumen sistólico) requiere menos oxígeno que el trabajo de presión el miocardio insuficiente, se encuentran los cambios opuestos. La V máx.
(aumento de la presión o frecuencia cardíaca), y es de suponer que el también se denomina V0 (velocidad máxima con cero carga). A medida que
trabajo externo no sea un determinante importante de la captación de la carga aumenta, la velocidad de acortamiento disminuye. Una limitación
oxígeno por parte del miocardio. Sin embargo, participan tres determi- de este concepto relativamente simple es que la Vmáx. no puede medirse
nantes de la captación miocárdica de oxígeno: precarga (porque ayuda directamente, sino que debe ser extrapolada de la relación fuerza-velocidad
a determinar el volumen sistólico), poscarga (determinada en parte por con la intersección del eje de la velocidad. La otra condición extrema es
la presión arterial) y frecuencia cardíaca, como puede observarse en la acortamiento muscular cero, con toda la energía dedicada al desarrollo
siguiente fórmula: de presión (P0) o fuerza (F0). Esta situación es un ejemplo de acortamiento
Trabajo – minuto = PAS × VS × FC isométrico (iso, igual; métrico, longitud).
El concepto de V máx. ha sido objeto de un intenso debate durante
donde PAS = presión arterial sistólica, VS = volumen sistólico y FC = muchos años, principalmente por las dificultades técnicas para obtener
frecuencia cardíaca. Por tanto, no es de extrañar que el trabajo cardíaco condiciones realmente sin carga. Braunwald et al.64 usaron músculo
esté relacionado con la captación de oxígeno. Este índice presión-trabajo papilar de gato para definir una curva fuerza-velocidad hiperbólica,
tiene en cuenta el producto doble (PAS × FC) y FC × VS (es decir, gasto en la que Vmáx. era relativamente independiente de la longitud inicial
cardíaco). El área de presión-volumen es otro índice de captación miocárdica del músculo, pero aumentaba con la adición de noradrenalina. Las
de oxígeno, pero su medición precisa exige una vigilancia invasiva. El técnicas actuales, muy sofisticadas, miden la actividad contráctil con
trabajo cardíaco externo puede consumir hasta el 40% de la captación más precisión.65,66
miocárdica total de oxígeno.
Contracción isométrica e isotónica
Trabajo interno (energía potencial) Los datos de P0 se obtienen en condiciones isométricas (longitud inva-
El consumo total de oxígeno está relacionado con el trabajo total del riable). Cuando se permite al músculo acortarse frente a una carga esta-
corazón (área abcd en figura 21-22), lo que significa que tanto el trabajo ble, las condiciones son isotónicas (iso, igual; tónica, fuerza contráctil).4
externo (área abce) como el triángulo de volumen-presión que une el Por tanto, la curva fuerza-velocidad podría ser una combinación de las
punto de volumen-presión telesistólico con el origen (área cde; marcado condiciones isométricas iniciales seguidas de la contracción isotónica y,
como EP).63 Aunque este área se ha denominado trabajo interno, debería a continuación, una descarga brusca y total para medir la Vmáx. Aunque
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llamarse con más exactitud energía potencial generada con cada ciclo de es posible encontrar condiciones isométricas en el corazón completo
contracción, pero no convertida en trabajo externo. Esta energía potencial (p. ej., durante la contracción isovolumétrica), las condiciones isotónicas
al final de la sístole (punto c) podría asemejarse a la energía potencial de son infrecuentes, porque la poscarga cambia continuamente durante el
un muelle comprimido. período de eyección y la descarga completa es imposible. No obstante,
a medida que el acortamiento avanza durante la eyección, la P0 máxima
Trabajo cinético disminuye y la velocidad es menor para cualquier carga distinta de cero.
En términos estrictos, la producción de potencia tiene que incorporar Por tanto, la relación fuerza-velocidad resulta útil heurísticamente, pero
no solo la presión, sino también componentes cinéticos. Hasta ahora las mediciones in vivo son limitadas.
hemos descrito el trabajo de presión (producto del gasto cardíaco
y la presión sistólica máxima). El trabajo cinético es el componente Ciclos de presión-volumen
necesario para desplazar la sangre contra la poscarga. Normalmente, Como corresponde, las mediciones de los círculos de presión-volumen
el trabajo cinético es menos del 1% del total. En la estenosis aórtica, el son una de las mejores estrategias para evaluar el comportamiento con-
trabajo cinético aumenta notablemente a medida que el área transversal tráctil del corazón sano (v. fig. 21-22). Una medida crucial es la Es de la
de la válvula aórtica se estrecha, mientras que el trabajo de presión se relación presión-volumen.4 Cuando las condiciones de carga cambian, las
incrementa en paralelo al ascenso del gradiente presente a través de la alteraciones en la pendiente de esta línea que une los distintos puntos de
válvula aórtica. Se están evaluando las mediciones no invasivas de Es (la relación presión-volumen telesistólica) son, habitualmente, un buen
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índice, independiente de la carga, del rendimiento contráctil del corazón. pericárdica, propiedades de las venas pulmonares y área del orificio
En la práctica clínica, la necesidad de variar las condiciones de carga y el mitral. La diástasis se produce a mitad de la diástole, cuando las presiones
IV requisito de vigilancia intensiva para todo el ciclo de presión-volumen en AI y AI son habitualmente casi iguales. Contribuye a menos del 5%
reduce la utilidad de este índice. No es sencillo medir el volumen del VI del llenado del VI, y su duración se acorta en la taquicardia. En personas
Insuficiencia cardíaca

de forma apropiada y continua durante todo el ciclo cardíaco. En una sanas, la sístole auricular aporta el 15-25% del llenado diastólico del VI
intervención inotrópica positiva, el ciclo de presión-volumen refleja un sin elevar la presión media de la AI. Esta contribución depende del
volumen telesistólico más pequeño y una presión telesistólica mayor, de intervalo PR, estado inotrópico auricular, precarga y poscarga auricular,
modo que la pendiente de la relación presión-volumen (Es) se ha des- tono autónomo y frecuencia cardíaca. El capítulo 27 abarca más detalles
plazado hacia arriba y a la izquierda (v. fig. 21-22). Cuando la intervención sobre los mecanismos básicos de la relajación del VI, así como medidas
inotrópica positiva consiste en estimulación adrenérgica b, la mayor de esta última.
relajación (efecto lusitrópico) resulta en una curva presión-volumen
menor durante el llenado ventricular que la presente en los controles. Función del ventrículo derecho
La mayoría de los principios y cuestiones precedentes también se aplica
Producción de potencia y función contráctil al VD, y las diferencias no serán descritas en profundidad en esta sec-
La producción de potencia es otro índice de la función contráctil. La ción. Los miocitos del VD son básicamente iguales a los del izquierdo,
potencia se define como trabajo por unidad de tiempo, en la que F = con algunas diferencias pequeñas, principalmente cuantitativas, en los
fuerza y GC = gasto cardíaco: canales iónicos, electrofisiología, acciones sobre el Ca2+ y propiedades
de miofilamentos. Las diferencias funcionales más importantes están
Potencia = trabajo/tiempo = (F × cm)/tiempo en la geometría de la cavidad, relacionadas con la ley de Laplace y las
= presión(F/cm 2 ) × GC(cm 3 /tiempo) cifras normales de presión desarrolladas (menor presión en el VD y la
circulación pulmonar).68 El VD tiene un radio de curvatura más grande,
La potencia está compuesta por elementos cinéticos y de presión. 1 lo que tendería a aumentar la tensión de la pared, pero, normalmente,
El índice de potencia máxima es la potencia máxima dividida por el VTD, desarrolla mucha menos presión, lo que reduce enormemente la tensión
propuesto como índice de la función contráctil independiente de la carga. en la pared (tensión en la pared = [radio × presión ]/[2 × espesor]). El
La potencia máxima, a su vez, se estima según el flujo aórtico máximo y espesor de la pared del VD también es menor, de modo que las caracterís-
la presión sistólica, que en la práctica puede medirse de forma invasiva ticas normales del tamaño y forma del VD se adecuan funcionalmente
como el producto instantáneo máximo de presión y flujo. a las distintas condiciones preponderantes en el VD. Sin embargo, al
igual que la hipertensión sistémica eleva la tensión en la pared del VI,
Limitaciones del concepto de contractilidad la hipertensión pulmonar (independiente de la sobrecarga del VD, pero
A pesar de todas las medidas descritas que pueden adoptarse en el intento también secundaria a esta) puede aumentar la tensión de la pared y todas
de medir la contractilidad real (o el estado inotrópico), el concepto adolece las demás consecuencias funcionales.67
de, al menos, dos defectos graves: 1) ausencia de índices no invasivos
susceptibles de ser medidos inequívocamente, y 2) imposibilidad de Función auricular
separar los mecanismos celulares de las variaciones en la función con- La aurícula izquierda tiene cinco funciones principales.4,67 La primera y
tráctil de los correspondientes a la carga o la frecuencia cardíaca.4 Así pues, más conocida es que la AI funciona como reservorio receptor de sangre.
una frecuencia cardíaca más alta, a través de los cambios en las acciones La segunda, que también es una cavidad contráctil que, gracias a su con-
sobre Na+ y Ca2+ explicados anteriormente, da lugar a un aumento de las tracción presistólica, ayuda a completar el llenado del VI con el empuje
variaciones transitorias de Ca2+ citosólico, y la contracción es claramente auricular. La tercera, que funciona como conducto que vacía su contenido
un efecto inotrópico, pero los cambios simultáneos en la precarga y pos- en el VI a favor de un gradiente de presión cuando se abre la válvula mitral.
carga también implican efectos Frank-Starling, lo que complica el cuadro La cuarta, que es un detector de volumen sanguíneo en el corazón y libera
en el contexto clínico. Del mismo modo, un aumento de la precarga péptido natriurético auricular (ANP) en respuesta a la distensión, de
supone mayor distensión de las fibras, que, a su vez, causa un incremento modo que la diuresis inducida por el ANP ayuda a devolver el volumen
en la sensibilidad de los miofilamentos al Ca2+, factor que en cierto modo sanguíneo a la normalidad. Hay que destacar que, en la insuficiencia
está incluido en el efecto Frank-Starling, pero otros cambios en la sensi- cardíaca congestiva, cuando el sistema renina-angiotensina causa reten-
bilidad de los miofilamentos al Ca2+ (p. ej., en la acidosis o la activación ción de líquidos y exacerba el aumento de presión y volumen en la AI,
adrenérgica a) se atribuirían a los cambios inotrópicos. De modo que hay un la secreción de ANP está aumentada. La quinta y última, que la aurícula
solapamiento obvio entre la contractilidad, que debería ser independiente de la contiene receptores para los brazos aferentes de varios reflejos, incluidos
carga y frecuencia cardíaca, y los efectos de la carga y frecuencia cardíaca sobre mecanorreceptores que aumentan la tasa de descarga del seno, con-
los mecanismos celulares.1,4 Aunque esto no aminora la importancia de las tribuyendo así a la taquicardia del ejercicio cuando aumenta el retorno
diferencias intrínsecas (en cuanto a sus mecanismos de producción) de la venoso (reflejo de Bainbridge).1,4
contractilidad/inotropía y los mecanismos de Frank-Starling, la distinción El ciclo de presión-volumen auricular es muy diferente en su forma al
puede quedar empañada por el contexto clínico y las mediciones dis- de los ventrículos, porque se parece a un ocho. Durante el ciclo auricular,
ponibles. Por ejemplo, en personas con fibrilación auricular y frecuencia la precarga aumenta y las aurículas se distienden, de modo que la parte
ventricular continuamente variable, la contractilidad inferida de los ciclos de volumen del ciclo es pequeña, y la de presión, mucho más grande.68
de presión-volumen cambia constantemente de latido a latido. Por tanto, Las aurículas presentan varias diferencias en su estructura y función
es más difícil deducir un cambio «auténtico» en la contractilidad del VI en respecto a los ventrículos, como miocitos más pequeños con menos
vez de intervención del mecanismo de Frank-Starling por los tiempos de túbulos T, potencial de acción más corto y más isoformas fetales de
llenado diastólico variables.4 miosina (cadenas ligeras y pesadas).69 La repolarización auricular más
rápida se debe a corrientes de potasio en sentido externo mayores,
Relajación del ventrículo izquierdo y disfunción como Ito, y la cinética de las variaciones transitorias de Ca 2+ también
diastólica es más rápida. Por lo general, estas diferencias histológicas y fisiológicas
La función diastólica normal permite que el ventrículo se llene adecua- podrían estar relacionadas con la menor necesidad de las aurículas de
damente en reposo y durante el ejercicio, sin un incremento anómalo generar presiones intracavitarias altas en vez de ser sensibles a las
en la presión de la AI.67 Como se describe en el capítulo 27, las fases variaciones en el volumen al mismo tiempo que conservan la suficien-
de la diástole son descenso de la presión isovolumétrica y llenado. La te acción contráctil como para ayudar a llenar el VI y responder a los
fase de llenado se divide en llenado rápido precoz, diástasis y sístole estímulos inotrópicos. El remodelado auricular hace referencia a distintos
auricular. El llenado rápido precoz contribuye al 70-80% del llenado cambios iónicos, estructurales, contráctiles y metabólicos inducidos por
del VI en personas normales. Esta proporción disminuye con la edad y agresiones tales como taquiarritmias auriculares crónicas, fibrilación
varias enfermedades. El llenado diastólico inicial está impulsado por el auricular incluida,69 o por distensión y aumento de tamaño de la AI.
gradiente de presión AI-VI, que depende de una compleja interacción Los mecanismos celulares comprenden menor actividad de los canales
de factores tales como relajación miocárdica, retroceso elástico del VI, de Ca2+ de tipo L,69 aumento del colágeno anómalo,70 y probablemente
rigidez diastólica del VI, presión de AI, interacción ventricular, restricción señales adversas inducidas por la distensión. Los resultados consisten
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en escaso rendimiento contráctil y aumento del inicio y perpetuación Control del calcio y el sodio por el sarcolema
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Mecanismos de contracción y relajación del corazón


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titativamente detallados de los pasos individuales del proceso de aco- Cardiovasc Drug Ther 27:69, 2013.
29. Ginsburg KS, Weber CR, Bers DM: Cardiac Na+-Ca2+ exchanger: Dynamics of Ca2+-dependent
plamiento excitación-contracción-relajación. Además, conocemos mucho activation and deactivation in intact myocytes, J Physiol 591:2067, 2013.
mejor cómo todos esos procesos interactúan a nivel celular y tisular, su
regulación por numerosas vías de señales interrelacionadas, y qué falla Sistemas de señales adrenérgicas
en ciertas enfermedades cardíacas. Se trata de un sistema muy complejo, 30. Woodcock EA, Du XJ, Reichelt ME, Graham RM: Cardiac alpha 1–adrenergic drive in pathological
remodelling, Cardiovasc Res 77:452, 2008.
y trastornos como la insuficiencia cardíaca también son extremadamente 31. Bers DM: Cardiac excitation-contraction coupling, Nature 415:198, 2002.
difíciles. En los próximos 5 años cabe esperar que sigan aclarándose todos 32. Castro LR,Verde I, Cooper DM, Fischmeister R: Cyclic guanosine monophosphate compartmentation
in rat cardiac myocytes, Circulation 113:2221, 2006.
estos sistemas, y un área será probablemente el avance del conocimiento 33. Harvey RD, Hell JW: Cav1.2 signaling complexes in the heart, J Mol Cell Cardiol 58:143, 2013.
de las señales en microdominios locales y complejos proteicos. No obs- 34. Bers DM: Ryanodine receptor S2808 phosphorylation in heart failure: Smoking gun or red herring,
Circ Res 110:796, 2012.
tante, en el entretanto, también debemos usar los enormes conocimientos 35. Marks AR: Calcium cycling proteins and heart failure: Mechanisms and therapeutics, J Clin Invest
mecanicistas adquiridos para poner a prueba nuevas estrategias tera- 123:46, 2013.
péuticas en la insuficiencia cardíaca (p. ej., sobreexpresión de SERCA2, 36. Ginsburg KS, Bers DM: Modulation of excitation-contraction coupling by isoproterenol in cardio­
myocytes with controlled SR Ca2+ load and Ca2+ current trigger, J Physiol 556:463, 2004.
inhibidores de RyR, inhibidores de bARK, potenciadores de miofila- 37. Valdivia HH, Kaplan JH, Ellis-Davies GC, Lederer WJ: Rapid adaptation of cardiac ryanodine
mentos). Este trabajo podría aportar novedosos tratamientos eficaces, receptors: Modulation by Mg2+ and phosphorylation, Science 267:1997, 1995.
38. Eisner DA, Kashimura T, O’Neill SC, et al: What role does modulation of the ryanodine receptor
pero también nos ayudará a conocer mejor cómo los sistemas básicos play in cardiac inotropy and arrhythmogenesis? J Mol Cell Cardiol 46:474, 2009.
que estamos alterando con estas estrategias se integran realmente en el 39. Bardswell SC, Cuello F, Kentish JC, Avkiran M: cMyBP-C as a promiscuous substrate: Phos-
phorylation by non-PKA kinases and its potential significance, J Muscle Res Cell Motil 33:53, 2012.
comportamiento de todo el sistema. Esto hace hincapié en la absoluta 40. Baillie GS, Sood A, McPhee I, et al: Beta-arrestin–mediated PDE 4 cAMP phosphodiesterase
importancia de integrar nuestros conocimientos de estos numerosos sis- recruitment regulates beta-adrenoceptor switching from Gs to Gi, Proc Natl Acad Sci U S A 100:940,
temas que regulan dinámicamente la contracción y relajación en múltiples 2003.
41. Engelhardt S: Alternative signaling: Cardiomyocyte beta1-adrenergic receptors signal through
escalas físicas (de moléculas a células, corazón y animal) y temporales EGFRs, J Clin Invest 117:2396, 2007.
(milisegundos, segundos, minutos, horas, días y años), así como diversas 42. Penela P, Murga C, Ribas C, et al: Mechanisms of regulation of G protein–coupled receptor kinases
(GRKs) and cardiovascular disease, Cardiovasc Res 69:46, 2006.
perspectivas metodológicas y de disciplinas para ayudar a trasladar todo
el sistema a un nivel mayor de conocimiento integrado. De este modo, Señales colinérgicas y de óxido nítrico
probablemente mejoren las estrategias terapéuticas que también debemos 43. Heusch G: Beta3-adrenoceptor activation just says NO to myocardial reperfusion injury, J Am Coll
Cardiol 58:2692, 2011.
seguir poniendo a prueba en el camino. 44. Niu X, Watts VL, Cingolani OH, et al: Cardioprotective effect of beta-3 adrenergic receptor agonism:
Role of neuronal nitric oxide synthase, J Am Coll Cardiol 59:1979, 2012.
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