PRIVADA

1. Año
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1115602394897

5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante

8 6 0 0 3 5 4 4 7 1
Datos del

11. Razón social 12. Cód. Direcc.

Seccional
HOSPITAL SAN ANTONIO DE GUATAVITA 3 2
24. Actividad económica 8 6 1 0 25. Cód. 26. No Formulario anterior

27. Fracción año gravable siguiente (Marque "X") 28. Renuncio a pertenecer al Régimen tributario especial (Marque "X") 29. Vinculado al pago de obras por impuestos (Marque "X")
30. Total costos y 1,307,116,000 31. Aportes al sistema 242,365,000 32. Aportes al SENA, ICBF, 81,732,000
gastos de nómina de seguridad social cajas de compensación
Efectivo y equivalentes al efectivo 33 1,938,843,000 Compensaciones 0
Inversiones e instrumentos financieros derivados 34 46,761,000 Renta líquida 70 0
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 3,214,873,000 0

Renta
por cobrar 35 Renta presuntiva 71

Inventarios 36 212,234,000 Renta exenta 72 0

5,275,000 0
Patrimonio

Activos intangibles 37 Rentas gravables 73

Activos biológicos 38 0 Renta líquida gravable 0

Propiedades, planta y equipo, propiedades de 3,880,673,000 Ingresos por ganancias ocasionales 75 0
inversión y ANCMV ocasionales
Ganancias

Otros activos 40 411,798,000 Costos por ganancias ocasionales 0

Total patrimonio bruto 9,710,457,000 Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 77 0
Pasivos 42 480,622,000 Ganancias ocasionales gravables 78 0
9,229,835,000 0
Impuesto sobre las

Total patrimonio líquido 43 Impuesto sobre la renta líquida gravable 79

rentas líquidas
gravables

Ingresos brutos de actividades ordinarias 44 7,682,349,000 Impuesto de dividendos y/o participaciones 80 0

gravadas, a la tarifa del 7,5% (base casilla 50)
Ingresos financieros 45 34,372,000 Impuesto de dividendos y/o participaciones 81 0
gravadas, a la tarifa del 27% (base casilla 51)
46 0 Impuesto de dividendos y/o participaciones 82 0
gravadas, a la tarifa del 33% (base casilla 49)
47 0 Total impuesto sobre las rentas líquidas 83 0
gravables
48 0 Descuentos tributarios 84 0
49 0 Impuesto neto de renta 85 0
Ingresos

Dividendos y/o participaciones gravadas al 7,5% 50 0 Impuesto de ganancias ocasionales 0

51 0 Descuento por impuestos pagados en el exterior 87 0
por ganancías ocasionales
Otros ingresos 52 1,410,908,000 Total impuesto a cargo 88 0
9,127,629,000 Valor inversión obras por impuestos hasta del 50% 0
Liquidación privada

Total ingresos brutos 53 del valor de la casilla 89 (Modalidad de pago 1)

0 Descuento efectivo inversión obras por impuestos 0
Devoluciones, rebajas y descuentos en ventas 54 90
(Modalidad de pago 2)
Ingresos no constitutivos de renta ni ganancia 55 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 91 0
ocasional
Total ingresos netos 56 9,127,629,000 Saldo a favor año gravable anterior sin solicitud de 0
devolución y/o compensación
Costos 4,151,123,000 Autorretenciones 93 0
Costos y deducciones

Gastos de administración 58 3,373,096,000 Otras retenciones 0

Gastos de distribución y ventas 59 0 Total retenciones año gravable a declarar 0
Gastos financieros 60 1,150,000 Anticipo renta para el año gravable siguiente 96 0
618,993,000 Anticipo sobretasa instituciones financieras 0
instituciones

Otros gastos y deducciones 97

financieras
Sobretasa

año gravable anterior

Total costos y gastos deducibles 62 8,144,362,000 Sobretasa instituciones financieras 98 0
Inversiones efectuadas en el año 0 Anticipo sobretasa instituciones financieras 99 0
año gravable siguiente
Inversiones liquidadas de períodos gravables 64 0 Saldo a pagar por impuesto 100 0
anteriores
Renta por recuperación de deducciones 65 0 Sanciones 0
Renta pasiva - ECE sin residencia fiscal en 0 0
Renta

Colombia 66 Total saldo a pagar 102

Renta líquida ordinaria del ejercicio 67 0 Total saldo a favor 103 0

0 104 0
106. No. Identificación signatario 107. DV 105 0
981. Cód. Representación 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
Firma del declarante o de quien lo representa 980. Pago total $ 0

982. Código Contador o Revisor Fiscal

996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo
Firma Contador o Revisor Fiscal 994. Con salvedades 2 0 22020-05-13
0 -0 5 -1/ 10:50:31
3 / 1 0 AM
:5 0 :3 1 91000683000724
983. No. Tarjeta profesional

2 0 2 0 2 4 7 6 1 9 7 5 6 7