ANAMNESIS

1. Datos Generales.
Nombre:________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________Edad Cronológica:________________________
Motivo de Consulta:_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

2. Historia Familiar (con quién vive el niño, consignar todos los

integrantes).
Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Estado Civil de los Padres:_________________________________________________________

4. Descripción del Niño (personal y social)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

5. Antecedentes Mórbidos Familiares.

Existencia de enfermedades neuropsiquiátricas, epilepsia, deficiencia mental, neurosis,
alcoholismo, drogas, sensoriales, problemas de comprensión de lenguaje, problemas de
articulación, pobreza de vocabulario, problemas auditivos, problemas de expresión, otros.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

6. Antecedentes Personales.
Historia: Prenatal- Perinatal- Neonatal
Se realizaron controles periódicos de salud:____________________________________________
Síntomas de Pérdida (placenta previa, caídas, TBC, RH, etc.):_____________________________
_______________________________________________________________________________
Ingestión de medicamentos o fármacos:_______________________________________________
Estado emocional de la madre:______________________________________________________
nº de embarazo:_________ nº de parto : __________ Embarazo planificado: ________
Tipo de embarazo:

Término Inducido Post maduro Norma

Prolongado Fórceps Cesárea.

Sufrimiento fetal Hospitalización Asfixia Operaciones

Aspiración de líquidos Infecciones Ictericia Cámara O2

Inmadurez fisiológica Traumatismo Incubadora

Desnutrición
Peso: ____________ Talla:_____________ Apgar:_______________

Alimentación:

Natural Artificial mixta Succión Deglución

Datos relevantes:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

7. Desarrollo Psicomotriz.

Edad que: Fijó la cabeza: __________ Se sentó: ____________

Camina: ______________ Se viste solo: _________

Control de esfínter:
Vesical: ___ Diurno: ___ Nocturno: ___
Anal : ___ Diurno: ___ Nocturno: ___ Enuresis: ___ Encopresis: ___

8. Desarrollo del Lenguaje.

Balbuceo: ________ Silábico: _________ Palabras: ______________
Frases : ________ Relata experiencias: ______________________
Comprensión del lenguaje: _________________________________________________________
Articulación: _______________Repetición: _______________ Expresión: ______________
Espontánea: ____________________________________________________________________
Características de la voz: __________________________________________________________
Vocabulario: ____________________________________________________________________
Dificultad actual: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

9. Antecedentes Mórbidos del Niño (enfermedades, vacunas, otros).

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

10. Antecedentes Escolares (historia, repitencias, rendimiento, relaciones escolares).

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

11. Derivaciones de Especialistas.

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

12. Datos Generales.

Exámenes fonoaudiológicos:________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Evaluación psicológica:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________