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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS

CENTRALES “ROMULO GALLEGOS”


DECANATO DEL AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA

USO DE BUPIVACAINA EN LA INCISIÓN DE PFANNESTIEL PARA EL


MANEJO DE DOLOR POSTOPERATORIO EN CESÁREA SEGMENTARIA

CASO: HOSPITAL MATERNO INFANTIL DEL ESTE DOCTOR “JOEL


VALENCIA PARPARCÉN” EN PETARE MUNICIPIO SUCRE

Trabajo Especial de Grado presentado como requisito para optar al título de


médico Cirujano

Autores:

Luis Alfredo Castillo España


Samuel Enrique Fernández Marrón
Augusto Rafael Herrera Navas

Tutor:
Dr Jesús Hernández

Caracas, agosto 2019

i
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES “ROMULO GALLEGOS”
DECANATO DEL AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA

APROBACIÓN DELTUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo Especial de Grado presentado por


los ciudadanos Luis Alfredo Castillo España C.I V- XX.XXX.XXX, Samuel
Enrique Fernández Marrón C.I V- XX.XXX.XXX Y Augusto Rafael Herrera
Navas C.I V- XX.XXX.XXX para optar al título de XXXXXX XXXXX XXXXXXX
considero que EL trabajo reúne los requisitos suficientes para ser sometido a
la presentación pública y evaluación por parte del jurado que se designe.

Caracas, __ de ___________ del 2019

_______________________________________
Dr. XXXXX XXXXX
Tutor

ii
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES “ROMULO GALLEGOS”
DECANATO DEL AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA

APROBACION DEL JURADO EXAMINADOR

USO DE BUPIVACAINA EN LA INCISIÓN DE PFANNESTIEL PARA EL


MANEJO DE DOLOR POSTOPERATORIO EN CESÁREA SEGMENTARIA

AUTORES:

Luis Alfredo Castillo España


Samuel Enrique Fernández Marrón
Augusto Rafael Herrera Navas

Trabajo Especial de Grado presentado como requisito parcial para


obtener el título de Es____________ aprobado en nombre de la Universidad
Nacional Experimental de los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos” Decanato
del Área de Ciencias de la salud Programa de Medicina por el siguiente
jurado examinador:

_______________________ _______________________

Dr. xxxx xxxxx Dr. xxxx xxxxx

iii
DEDICATORIA

Existen muchas personas que, a lo largo de mi carrera, han brindado


todo su apoyo y merecen ser mencionadas en esta dedicatoria, familiares,
amigos, de algún modo han aportado algo que me ayudó a llegar a este
punto de mi vida, a alcanzar este logro que representa uno de los hitos mas
significativo de mi vida. Pero la decisión de quien dedicar esta tesis es sin
duda alguna, para una persona, que se, ha estado junto a mi en todo
momento, que ha guiado mi camino desde todas las enseñanzas que me dio
durante los años que tuve el placer y la alegría de estar a su lado, las cuales
impartió con todo el uso de su carácter, firmeza y amor.

A pesar de que la vida no me permitió disfrutar de su presencia en este


mundo todo el tiempo que hubiese querido, sé que ella está siempre
conmigo, aunque físicamente ya no esté a mi lado, está en mis ideales, en mi
carácter, en mis recuerdos y en mi corazón.

Por esto y mucho más, esta tesis va dedicada a ti, María Navas, mi
madre, quien se, y espero, esté orgullosa de mí por el logro de este objetivo,
el cual me acerca cada vez más a la meta final.

iv
AGRADECIMIENTO

En esta oportunidad quiero agradecer a Dios, por brindarme la vida,


salud, endereza y sabiduría para lograr mi propósito; seguidamente a mi
familia, padre, hermano, tía, quienes han contribuido de alguna manera a la
obtención de este logro. Ha sido un camino largo, con múltiples dificultades y
situaciones, las cuales sin todo su apoyo habría sido difícil de superar.

Agradezco a la Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos,


alma mater que ha permitido iniciar este camino, al Hospital Materno Infantil
del Este de Petare Dr. Joel Valencia Parpacen, casa de formación
académico-practica la cual brindo excelentes profesionales y oportunidades
para el desarrollo, crecimiento y formación de mis habilidades médicas, y a
todo el personal médico, asistencial y administrativo que labora en este.

Al Dr. Marcos Peñaloza, coordinador del Centro Rotatorio Hospitalario y


Padrino de promoción y jurado de tesis, por todo su apoyo, asesoría y
recomendaciones a lo largo de estos años de formación práctica. Al Dr.
Jesús Hernández, Médico Anestesiólogo y Dra. Enix Hidalgo, quienes
aportaron sus conocimientos y disposición para el desarrollo y estructuración
de este trabajo de grado. Al Dr. Eli Marrero, por brindar todos sus
conocimientos en metodología de la investigación para así guiarnos en la
elaboración del mismo.

v
ÍNDICE GENERAL

CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ...................................................ii


DEDICATORIAS.........................................................................................v
AGRADECIMIENTOS.................................................................................vii
ÍNDICE GENERAL.....................................................................................viii
LISTA DE CUADROS.................................................................................x
LISTA DE GRÁFICOS................................................................................xi
RESUMEN..................................................................................................xii
INTRODUCCIÓN........................................................................................1

CAPÍTULO I EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema......................................................................3
Interrogantes de la Investigación................................................................7
Objetivos de la Investigación......................................................................7
Objetivo General..................................................................................7
Objetivos Específicos ..........................................................................8
Justificación de la Investigación.................................................................8

CAPÍTULO II MARCO TEORICO


Antecedentes de la Investigación...............................................................10
Bases Teóricas...........................................................................................14
Bases Legales............................................................................................32
Análisis de las Variables.............................................................................35
Glosario de Términos.................................................................................37

CAPÍTULO III METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION


Tipo Investigación.......................................................................................38
Diseño Investigación...................................................................................39
Población y Muestra...................................................................................40
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos...................................41
Procedimientos...........................................................................................43

vi
CAPÍTULO IVPRESENTACIÓN Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS
Análisis de los datos...................................................................................45
Presentación de los Resultados.................................................................46

CAPÍTULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES


Conclusiones..........................................................................................68
Recomendaciones..................................................................................71

CAPÍTULO VI LA PROPUESTA
Objetivos de la Propuesta......................................................................73
Objetivos General de la Propuesta........................................................73
Objetivos Específicos de la Propuesta...................................................73
Beneficiarios de la Propuesta.................................................................73
Desarrollo de la Propuesta.....................................................................74

LISTA DE REFERENCIAS.........................................................................75
ANEXOS.....................................................................................................81

vii
LISTA DE CUADROS

Cuadro Nombre del Cuadro p.p.

1 Operacionalización de las Variables.............................................36


2 Características de la Muestra Evaluada.......................................48
3 Pacientes infiltradas con Bupivacaina..........................................49
4 Resultados....................................................................................56
5 Efectos Adversos de la Infiltración Incisional de Bupivacaína......57

viii
LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico Nombre del Gráfico p.p.

1 Efectos Adversos de la Infiltración Incisional Grupo “A”...............57


2 Efectos Adversos de la Infiltración Incisional Grupo “B”...............49

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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS
CENTRALES “ROMULO GALLEGOS”
DECANATO DEL AREA DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA

USO DE BUPIVACAINA EN LA INCISIÓN DE PFANNESTIEL PARA EL


MANEJO DE DOLOR POSTOPERATORIO EN CESÁREA SEGMENTARIA
CASO: HOSPITAL MATERNO INFANTIL DEL ESTE DOCTOR “JOEL
VALENCIA PARPARCÉN” EN PETARE MUNICIPIO SUCRE
Autores:
Luis Alfredo Castillo España
Samuel Enrique Fernández Marrón
Augusto Rafael Herrera Navas
Tutor: Dr. Jesús Hernández
Fecha: Agosto 2019

RESUMEN

El siguiente trabajo de grado, se enfoca en proponer el uso de la Bupivacaina


en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno
Infantil del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.
En relación con el problema, el mismo se centra en buscar la manera de
prevenir el estímulo doloroso en las pacientes con la administración de un
analgésico para reducir el dolor postoperatorio. En este sentido, la profilaxis
para ser exitosa debe proporcionar un efecto residual anestésico e inhibición
del estímulo nocivo lo cual puede minimizar la hiperexcitabilidad del sistema
nervioso central. La metodología tomó para el desarrollo de la investigación
un tipo de investigación descriptiva, su diseño proyecto factible con apoyo de
un estudio de campo y documental. La población estuvo formada por todos
los médicos especialistas y por pacientes así como las historias existentes de
manejo y tratamiento. Las conclusiones indican que se describió el uso de la
Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor
postoperatorio en Cesárea Segmentaria el cual señala que se determinó que
tanto en reposo como en movimiento se encontraron diferencias altamente
significativas a favor del grupo que recibió la infiltración incisional con
Bupivacaína durante las primeras seis horas del postoperatorio (p < 0,001);
no así posterior a las 8 horas del postoperatorio donde en todas las
mediciones realizadas no se encontraron diferencias entre los dos grupos
evaluados (p > 0,05. Se recomienda continuar con la investigación de la
variable con una muestra de mayor tamaño y una selección más controladas
y rigurosa para conocer más a fondo la efectividad de esta terapéutica.

Descriptores: Bupivacaina, Incisión de Pfannestiel, Dolor Postoperatorio.

x
INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, la infiltración incisional con el uso de diversos métodos


y anestésicos locales es usada en gran parte de los regímenes de analgesia
multimodal; consiste en la inyección de una solución de anestésicos locales
directamente en el tejido a anestesiar (dermis o tejido subcutáneo), por lo
general lidocaína, procaína, mepivacaína o bupivacaína. Al respeto, se debe
señalar que la analgesia del tejido subcutáneo puede aumentar la eficacia de
la analgesia postoperatoria; constituyendo una forma sencilla para aliviar el
dolor. Tiene una duración de acción limitada, menor de 5 horas, lo cual en
teoría contribuye a la disminución de la demanda de analgésicos sistémicos,
sin aumento de la dehiscencia de la herida o infección.
Por lo anterior, se elabora este trabajo el cual busca proponer el uso de
la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor
postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes que son atendidas en
el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en
petare Municipio Sucre tomando en cuenta que existe dentro de la institución
una serie de limitantes en el manejo del dolor postoperatorio en los casos de
Cesárea Segmentaria.
En cuanto al problema, se puede señalar que el mismo se centra en la
información recopilada en campo para prevenir el estímulo doloroso en las
pacientes que visitan este centro asistencial con la administración controlada
de un analgésico que permita reducir el dolor postoperatorio. En este sentido,
la profilaxis para ser exitosa debe proporcionar un efecto residual anestésico
e inhibición del estímulo nocivo lo cual puede minimizar la hiperexcitabilidad
del sistema nervioso central.
Por lo señalado, se lleva a cabo un estudio tipo descriptivo el cual toma
la información de campo con un diseño proyecto factible para dar solución al
problema planteado por lo que se desarrolla en seis capítulos los cuales son
delimitados de acuerdo con el contexto siguiente:

1
Capítulo I El Problema, donde se hace el planteamiento del problema
contextualizando el estudio, desde una perspectiva mundial, latinoamericana,
regional y local donde se explica la problemática y se formulan los objetivos,
general y específicos y se expone la justificación que es la importancia que
tiene el trabajo de grado elaborado.
Capítulo II Marco Teórico, el cual lo conforma el marco teórico, donde
se reflejarán los antecedentes a la investigación, las bases teóricas que
sustentaron el estudio, un análisis de lo señalado en los libros con respecto
al tema planteado lo que permite efectuar un estudio profundo del tema y el
estudio de las variables que se presentan mediante un cuadro que en el caso
fue elaborado para tal fin.
Capítulo III Marco Metodológico donde se incorporan los aspectos de
métodos utilizados para el desarrollo de la investigación destacando el tipo y
diseño del estudio, las técnicas e instrumentos de recolección de datos y las
técnicas para el procesamiento de datos de donde se sacaran la información
principal para la elaboración no solamente de los cuadros y gráficos sino del
análisis respectivo de la información recopilada.
Capítulo IV Análisis y Presentación de Resultados, donde se presenta
la interpretación de los datos. Una vez recabada la información se procesa la
misma en conformidad con las variables, los objetivos y las interrogantes que
fueron planteadas. Dicho análisis se efectúa con la ayuda de los cuadros y
gráficos que permiten una mejor interpretación de la información.
Capítulo V. Presenta las Conclusiones y Recomendaciones a que se
llegó luego de culminada la investigación y una serie de recomendaciones
para mejorar la problemática planteada la cual fue abordada con toda la data
tanto de libros como la recopilada en la institución hospitalaria.
Capítulo VI La Propuesta elaborada en torno al el uso de la Bupivacaina
en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno
Infantil del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre

2
CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

La cesárea como procedimiento médico, en los últimos 30 años viene


exhibiendo un aumento continuo en su tendencia presentando tasas con
amplia variación entre los países del mundo que según Faneite P., Rivera C,
y Amato R. (2010) “actualmente oscilan en la mayoría de naciones de 0,4 a
40% y que han contribuido al aumento de la tasa de cesárea primaria, la
mayor laxitud en su indicación y una creciente seguridad del parto” (p.22).
Al respecto, de acuerdo con los mismos autores en los EEUU “hoy en
día se realizan cada año más de un millón de cesáreas, representando más
del 30% de los nacimientos; la tasa de cesárea aumentó de 5% en 1970 a
32,9% en 2009 proyectándose para 2020 un 56,2%” (p. 23). Analizando las
cifras es evidente su uso gracias al avance de la ciencia pues al principio la
cesárea era una intervención que solo se practicaba cuando la madre moría
y el feto seguía vivo en su interior.
Sin embargo, más tarde se comenzó a realizar en aquellos casos en los
que el parto a través de la vagina era completamente imposible. Hoy en día
es la operación quirúrgica obstétrica de uso más frecuente en las sociedades
desarrolladas pues se considera el procedimiento más seguro para resolver
las complicaciones del parto vaginal y mantener el bienestar fetal. Por ello,
se manejan en los centros de salud especializados cifras que indican que a
lo largo de las últimas décadas ha aumentado el número de cesáreas de
forma evidente siendo un procedimiento estandarizado a nivel mundial.

3
En el caso de Latinoamérica, por ejemplo en Argentina se ha registrado
según los autores Ceriani J., Mariani G, y Aguirre A. (2012) “una frecuencia
global de 30% y superior al 50% en centros privados” (p.22). Esto demuestra
que esta nación, la utilización de esta práctica médica sea común lo cual se
debe a que ls avances en la cirugía hacen que los riesgos de la cesárea
hayan disminuido considerablemente.
Lo anterior, se debe a que el control de la madre y el feto durante todo
el parto es más escrupuloso gracias a las nuevas tecnologías, por lo que se
detecta mejor cualquier posible empeoramiento de la salud materna y fetal.
Del mismo modo ha aumentado el control de la embarazada durante toda la
gestación, y es más fácil reconocer cuándo va a ser necesario un parto por
cesárea por lo que se ha incrementado el número de partos múltiples, debido
a que es más común la práctica de técnicas de reproducción asistida en las
parejas que no pueden tener hijos de forma natural.
Para el caso de Venezuela, esta nación reportó una tendencia que en
opinión de Uzcátegui O. y Cabrera C. (2014) “muestra el ascenso con un
marcado incremento, desde 4,6/100 nacimientos entre 1980-1992 a 43,2/100
nacimientos en el año 2011 siendo su principal indicación la desproporción
fetopélvica” (p. 12). De acuerdo con la cita, esta se produce en casos cuando
la cabeza o el cuerpo de un bebé son demasiado grandes para poder pasar
por la pelvis de la madre.
Sin embargo, comparada con el parto vaginal la cesárea está asociada
a una mayor necesidad de utilización de diversos analgésicos debido al dolor
posoperatorio; la cesárea generalmente induce dolor moderado a severo que
dura aproximadamente 48 horas y es la principal preocupación de la mayor
parte de pacientes. Ahora bien, según Keïta-Meyer H. (2006) “el dolor, puede
resultar en serias morbilidades si no es manejado, aunque existe una gran
cantidad de variación en la tolerancia al dolor y por tanto de la necesidad de
analgésicos” (p. 22). En relación con lo indicado, en casos de las pacientes
atendidas por cesárea dependiendo del dolor se utilizan los analgésicos.

4
Al respecto, a nivel médico se asume que el dolor posoperatorio es muy
intenso por lo que su control eficiente se ha convertido en una parte esencial
de los principales cuidados perioperatorios y su adecuado tratamiento, junto
a otros factores como la movilización y la nutrición del paciente, se
relacionan directamente con la disminución de las complicaciones
postoperatorias y de la estancia hospitalaria luego del parto por cesárea.
Es por ello, que en la actualidad se presentan a los médicos en general
de cualquier especialidad muchos retos en el campo del tratamiento del
Dolor Agudo Postoperatorio (DAP) que precisan de nuevos enfoques y
alternativas terapéuticas donde destacan los diversos protocolos analgésicos
para cada intervención quirúrgica, adaptados al contexto de prácticas
hospitalaria que en si representan una garantía para individualizar
tratamientos y responder adecuadamente a las demandas analgésicas de
cada paciente.
Ahora bien, a nivel mundial entre las recomendaciones de las recientes
Guías o Protocolos para el adecuado manejo del Dolor Agudo Postoperatorio
de la American Pain Society (APS) destaca el uso de la analgesia llamada
multimodal, la analgesia regional y epidural en procedimientos específicos,
donde las mínimas dosis de opioides y la preferencia de la vía oral frente a la
intravenosa, y la modalidad de Analgesia Controlada por el Paciente (PCA).
Sin embargo, en la actualidad se presentan retos en los tratamientos
pues aunque se sabe que el dolor posoperatorio ocasiona incomodidad en la
paciente. También, se debe considerar que la presencia del mismo en las
pacientes prolonga la recuperación e incrementa los costos hospitalarios y
cuando se ejecuta una cesárea debe agregársele además la interferencia
que pueda tener con la deambulación, lactancia y el apego materno.
Por ello, comúnmente se han utilizado los opioides para el alivio del
dolor posoperatorio después de la intervención, por administración intratecal
antes de la sección o parenteral después de la operación por lo que se han

5
reportados consumos promedios de morfina por lo menos en las primeras 24
horas posteriores a la cesárea alrededor 35-54,5 mg.
En relación con el tema, se considera el caso del Hospital Materno
Infantil del Este Doctor Joel Valencia Parparcén, se toma a la institución,
debido a que en la misma se han venido en los últimos años presentando
algunas debilidades en el manejo del dolor postoperatorio en los casos de
Cesárea Segmentaria con pacientes atendidas donde se dispone de un área
de emergencia que cuenta hoy día con cuarenta (40) enfermeras que cubren
cuatro (4) turnos y atienden aproximadamente entre 150 y 200 pacientes a
diario las cuales colaboran con los médicos especialistas y los médicos
residentes que deben atender una enorme cantidad de parturientas.
En relación con el problema, el mismo se centra en buscar la manera
de prevenir el estímulo doloroso en las pacientes con la administración de un
analgésico para reducir el dolor postoperatorio. En este sentido, la profilaxis
para ser exitosa debe proporcionar un efecto residual anestésico e inhibición
del estímulo nocivo lo cual puede minimizar la hiperexcitabilidad del sistema
nervioso central.
Ahora, en el caso de la cesárea segmentaria el dolor posoperatorio en
las pacientes atendidas suele ser de intensidad moderada a severa, con dos
componentes: un componente somático, en relación con la cicatriz en la
pared abdominal y un componente visceral, en relación con las contracciones
uterinas. Ésta intervención, se efectúa por lo general mediante la incisión de
Pfannenstiel, la cual se realiza a nivel de los dermatomos L1-L2, cuya
inervación sensorial se realiza por los nervios ilioinguinal y iliohipogástrico.
La infiltración de la incisión con anestésicos locales es una técnica que se
considera parte integral del protocolo analgésico en pacientes programados
para una cesárea, pues es simple y fácil de realizar.
Al respecto, esta tiene como objetivo dar un alivio óptimo del dolor con
efectos secundarios mínimos, disminuyendo la demanda de analgesia de
rescate y sin interferir en la relación madre-hijo; favoreciendo la lactancia

6
materna, su bienestar psicológico, la movilidad, la actividad intestinal y así la
ingesta de alimentos temprana, con una rápida rehabilitación postoperatoria.
Por ello, se hace necesario proponer el uso de la Bupivacaina en la
Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidos en el Hospital Materno Infantil
del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre puesto
que diversos estudios clínicos han avalado la eficacia de la infiltración local
de la Bupivacaína en un amplio espectro de atenciones quirúrgicas. Para lo
cual el estudio busca determinar la efectividad de la infiltración con
Bupivacaína de la incisión de Pfannenstiel post cesárea por lo que luego de
explicar el problema de investigación surgen las siguientes interrogantes.

Interrogantes de la Investigación

¿Cómo es el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el


manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria?
¿Cuáles son las posibles ventajas que brinda el uso de la Bupivacaina
en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria?
¿Cómo evaluar el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel en
el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes que
son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel Valencia
Parparcén” en petare Municipio Sucre?

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Proponer el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el


manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes que

7
son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel Valencia
Parparcén” en petare Municipio Sucre.
Objetivos Específicos

 Describir el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el


manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria.
 Considerar las posibles ventajas que brinda el uso de la Bupivacaina en
la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria.
 Evaluar el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel en el
manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes
que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel
Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.
 Proponer el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el
manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes
atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor "Joel Valencia
Parparcén" en petare Municipio Sucre

Justificación de la investigación

La relevancia de la investigación, en primer lugar es para el personal


médico del Hospital Materno Infantil del Este Doctor Joel Valencia Parparcén
debido a que está comprobado que el uso de la Bupivacaina en la Incisión de
Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria
en pacientes es eficiente por lo cual el dolor postoperatorio es menor. Sin
embargo, el tratamiento analgésico actual dentro del hospital es controvertido
y sin cambios siendo necesario es demostrar la eficiencia de esta propuesta.
Para las pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del
Este Doctor Joel Valencia Parparcén pues el uso de la Bupivacaina al 7.5%
administrada antes de incidir la piel y al inicio del neumoperitoneo parcial

8
disminuye el dolor postoperatorio por cesárea por lo cual serán beneficiadas
con menos dolor y una rápida y eficiente recuperación postoperatoria.
La relevancia a nivel teórico y práctico, se considera pues en el mismo
siglo la Medicina hoy en día adoptó el nuevo sistema de investigación que se
basa en la teoría y la observación que revolucionó todas las ciencias, y que
se conoce como Revolución Científica por lo que hoy en día la educación
tanto de pre como de postgrado ha ido desarrollándose y en la actualidad la
universidad moderna se caracteriza por la investigación científica aplicada en
la atención diaria al paciente lo cual es ejecutado en esta investigación.
Para los autores, la investigación pretende reconocer que el profesional
del área de medicina debe asumir sus compromisos de calidad al proponer el
estudio estima la importancia de dejar dentro de la institución médica el fruto
de su trabajo por medio de la propuesta del uso de la Bupivacaina en la
Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital dejando su
aporte al personal médico de cualquier especialidad

9
CAPÍTULO II

MARCO TEORICO

El Marco Teórico, es el grupo conformado por una serie de conceptos y


teorías que se utilizan para formular y desarrollar la investigación. Según la
autora Balestrini, M. (2007) “se refiere, a las ideas conceptuales que forman
la base para los argumentos, mientras que la revisión de literatura se refiere
a los artículos, estudios y libros específicos que se utilizan dentro de la
estructura de la investigación” (p.91). Analizando la cita, tanto el argumento
global del marco teórico como la literatura que lo apoya con la revisión de los
libros permitan el logro de los objetivos propuestos en la investigación.
En este sentido, el marco teórico del estudio es el sustento conceptual
de la investigación y permite una perspectiva más específica del problema, a
partir de la consulta y búsqueda de los antecedentes que han tratado este
tipo de problema en otros estudios, así como también los conceptos referidos
a la temática que orientan el sentido de la investigación en general por lo que
son las bases conceptuales del trabajo de grado.

Antecedentes de la Investigación

Los antecedentes de la investigación, son estudios que tienen relación


con el problema planteado y que pueden ayudar al desarrollo del trabajo que
se presenta. Arias, F. (2012) indica que “los antecedentes se refieren a los
estudios previos relacionadas con el problema planteado. (p. 39). Por lo
anterior, se presentan aquellos estudios que se consideraron como de más
relevancia y que orientan al estudio presentado.

10
El primer trabajo considerado fue hecho en Venezuela por los autores
Alfi Contreras Benítez, José Ramón Urdaneta Machado, Ph. Nasser Baabel
Zambrano (2016) el cual se tituló “Infiltración con bupivacaína de la incisión
de Pfannenstiel para casos de analgesia pos cesárea”. Presentado ante las
autoridades académicas de la Cátedra de Anatomía Humana. Universidad
del Zulia. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Hospital “Dr. Adolfo
Pons”. Cátedra de Anatomía. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia.
Cátedra de Práctica Profesional de Ginecología y Obstetricia. Facultad de
Medicina. Universidad del Zulia. Venezuela.
El objetivo del estudio, fue comparar la efectividad analgésica de la
infiltración con Bupivacaína de la incisión de Pfannenstiel respecto a un
placebo para la analgesia posoperatoria de gestantes llevadas a cesárea
segmentaria en el Hospital “Dr. Adolfo Pons” de Maracaibo, estado Zulia,
Venezuela donde el Método de Investigación fue comparativa y aplicada, con
diseño cuasi-experimental, de casos y controles, contemporáneo y campo
Como población y muestra, se incluyeron 60 gestantes planificadas
para cesárea segmentaria electiva, divididas aleatoriamente en dos grupos
pareados para infiltrarles incisión de Pfannenstiel con 30 mL de Bupivacaína
al 0,25% (75 mg) o solución salina. La intensidad del dolor se evaluó
mediante la escala visual análoga (EVA). Resultados: En cuanto a la
intensidad del dolor, tanto en reposo como en movimiento, se encontraron
diferencias significativas a favor del grupo que recibió la infiltración incisional
con Bupivacaína durante las primeras seis horas del postoperatorio.
En la relación y el aporte, es un estudio que se relaciona de manera
directa con el tema de la infiltración incisional con Bupivacaína que aborda
varios factores siendo un aspecto clave para el desarrollo de esta
indagación. En cuanto al aporte, el mismo se observa en todo lo relacionado
con la parte teórica y metodológica donde fue de gran ayuda en la
elaboración de estos capítulos del trabajo considerando la manera de
recopilar la información y el manejo posterior de estos resultados

11
El segundo trabajo presentado es de Rodríguez M. (2013) en España
un estudio a nivel internacional el cual se tituló “Analgesia Postoperatoria con
Catéter Incisional en Cesáreas Electivas” para optar al título de Máster en
Investigación en el área de Ciencias de la Salud Farmacología,
Neurobiología y Nutrición de la Universidad de Valladolid en España con el
objetivo general de Comparar el uso de la Analgesia Postoperatoria con
Catéter Incisional en las Cesáreas Electivas en la instituciones de salud.
A nivel de metodología, se elaboró una investigación de intervención,
prospectivo, aleatorizado, no ciego para comparar la eficacia de dos métodos
de analgesia postoperatoria en cesáreas electivas, realizadas en el Servicio
de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico Universitario de Valladolid
donde para la población y muestra se seleccionaron aquellas pacientes que
en el momento serian sometidas a cesárea electiva, entendiéndose como tal
las cesáreas que se realizan de forma programada sin que la mujer se haya
puesto de parto y se le asigna de forma aleatoria a uno de los dos grupos.
En la exposición de resultados, se explicó que antes de la intervención,
y según el protocolo vigente del servicio, todas las gestantes son preparadas
en el área de hospitalización mediante rasurado suprapúbico, el uso de los
sondaje vesicales, canalización de una vía periférica con Abbocath nº 18,
perfusión de 500 cc de suero Ringer Lactato y premedicadas con ranitidina
50 mg iv y metoclopramida 10 mg iv.
En las conclusiones, se indica que la comparación de medias se realiza
con la prueba de t de Student para muestras independientes en variables con
distribución normal y la de U de Mann-Whitney en caso de distribución no
normal. La comparación de proporciones se realiza mediante la prueba de
Chi-cuadrado (2‫)א‬, aplicando la corrección de Yates para tablas 2x2 y la
prueba exacta de Fisher cuando las frecuencias observadas sean inferiores a
5 en el 20% o más de las casillas de la tabla de contingencia. La relación, es
un tema similar y su aporte lo relacionado con la presentación de resultados
y la metodología para trabajos de investigación.

12
El tercer trabajo considerado, es a nivel internacional presentado por los
autores Thais Orrico Brito Cancado, Maruan Omais, Hazem Adel Ashmawi y
Marcelo Luis Abramides Torres (2013) un artículo científico titulado “Dolor
Crónico Poscesaria. Influencia de la Técnica Anestésico-Quirúrgica y de la
Analgesia Postoperatoria” el cual tuvo como objetivo explicar la influencia de
la Técnica Anestésico-Quirúrgica y de la Analgesia Postoperatoria tomando
los datos de las principales ciudades de Brasil.
En el planteamiento del problema, se explica que la nación Brasil para
el momento del estudio ocupa el segundo lugar entre los países con mayores
tasas de cesárea en el mundo. Poco se sabe respecto de las consecuencias
futuras de ese procedimiento sobre la salud materna. Este estudio investigó
la influencia de la técnica aplicada de anestésico-quirúrgica y de la analgesia
postoperatoria en el aparecimiento del dolor crónico después de tres meses
de hecha la cesárea.
En cuanto al Método, el estudio fue prospectivo randomizado se hizo en
443 pacientes sometidas a cesárea (electiva y urgente), con diferentes dosis
de bupivacaina al 0,5% hiperbárica y opioides en la raquianestesia. Los
grupos fueron los siguientes: G1- 8 mg bupivacaina hiperbárica + 2,5 µg
sufentanilo + 100 µg morfina; G2- 10 mg bupivacaina hiperbárica + 2,5 µg
sulfentanilo + 100 µg morfina; G3- 12,5 mg bupivacaina hiperbárica + 100 µg
morfina; G4- 15 mg bupivacaina hiperbárica + 100 µg morfina; G5- 12,5 mg
bupivacaina + 100 µg morfina (sin anti-inflamatorio perioperatorio).
Las conclusiones, señalaron que la incidencia del dolor crónico en los
casos se redujo con el uso de dosis más altas de anestésicos locales y con
el uso de anti-inflamatorios no hormonales. Los puntajes más elevados de
dolor en el período postoperatorio estuvieron asociados con el aparecimiento
de dolor crónico después de tres meses de efectuada la cesárea. En la
relación, es un tema que toca el tema de la Analgesia Postoperatoria variable
que en el trabajo presentado representa el principal objetivo. Su aporte, se
observa en el manejo de la información de la base teórica y metodológica.

13
El cuarto trabajo fue presentado en Barquisimeto – Venezuela por parte
de los autores Nelmary Coromoto Díaz Vargas y Fausto Stocco (2012) el
cual fue titulado Eficacia de la Bupivacaina 0.5% en Analgesia Postoperatoria
en Pacientes Sometidos a Cirugía de Abdomen Inferior. Hospital Central
Universitario Dr. “Antonio María Pineda”. Barquisimeto edo. Lara Venezuela
con el objetivo general de evaluar la eficiencia que tiene la Bupivacaina 0.5%
en Analgesia Postoperatoria en Pacientes Sometidos a Cirugía de Abdomen
Inferior. Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María Pineda”.
Barquisimeto edo. Lara Venezuela.
A nivel de metodología, se llevó a cabo un estudio tipo ensayo clínico
controlado simple ciego. Para ello, se estudió una muestra de 100 pacientes
distribuidos aleatoriamente en dos grupos: grupo A se infiltró antes de la
incisión quirúrgica con Bupivacaína 0,5% y al grupo B no se le infiltró. Estos
pacientes se caracterizaron por un promedio de edad de 32,09±12,24 años y
29,86±10,83 años, respectivamente; con predominio del sexo femenino (66%
versus 52%) y ASA I (66% versus 66%); sin diferencias entre el peso y
tiempo quirúrgico.
En relación al tiempo e intensidad del dolor, se pudo obtenerque existen
diferencias estadísticamente significantes (p<0,05) a los 30, 60 y 120
minutos, reportando mejor analgesia el grupo Bupivacaína; de igual manera,
28/% del grupo con Bupivacaína y 34% del grupo sin Bupivacaína requirieron
de rescate a los 15 minutos y solo 4% del primer grupo presentó efectos
adversos representado por bradicardia.
Se concluye en el estudio, que la infiltración local de bupivacaína al
0.5% es significativamente superior puesto disminuye la intensidad del dolor
postoperatorio, los requerimientos analgésicos por ende el costo económico
y emocional del paciente. El estudio, se relacional al estudiar la eficacia de la
Analgesia Postoperatoria utilizando infiltración con Bupivacaína 0,5% en la
herida quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía de abdomen y su aporte
es lo relacionado con la metodología requerida para este tipo de estudios.

14
Finalmente, se tomó la investigación de Mónica Rojas Briceño y Jorge
Joaquín Nacero Bescanza (2013) titulado: Eficacia Analgésica Postoperatoria
del Bloqueo Poplíteo con Bupivacaína Al 0,25% Sola y Asociada a Morfina
en Pacientes Sometidos a Cirugías Traumatológicas con el objetivo de
estudiar la Eficacia Analgésica Postoperatoria del Bloqueo Poplíteo con
Bupivacaína Al 0,25% Sola y Asociada a Morfina en Pacientes Sometidos a
Cirugías Traumatológicas en la UCLA Decanato de Ciencias de la Salud en
el estado Lara capital Barquisimeto en Venezuela.
El trabajo se ejecutó, con la finalidad de evaluar la eficacia analgésica
postoperatoria del bloqueo poplíteo con bupivacaína al 0,25% asociada a
morfina en pacientes sometidos a diversas cirugías traumatológicas; se hizo
un ensayo clínico controlado simple ciego. Con una muestra de tipo no
probabilístico intencional, de 42 pacientes asignados aleatoriamente a dos
grupos: grupo A (n=21): Bloqueo poplíteo con Bupivacaína al 0,25%; grupo B
(n=21): Bloqueo poplíteo con Bupivacaína al 0,25% más 5 mg de morfina.
En la investigación, se obtuvo como resultados en relación a la edad,
sexo, peso y estado físico que no hubo diferencias estadísticas significativas
entre los grupos estudiados (p> 0,05) y la principal indicación de la cirugía
fue la fractura de Maléolo externo (38,1% versus 33,3%). La evaluación del
dolor de acuerdo a la Escala Analógica Visual demostró que la intensidad del
dolor fue menor en el grupo B durante todos los momentos de valoración,
con mayor diferencia a 6, 8 y 12 horas (p <0.05) comparadas con el grupo
que recibió bupivacaína sola.
Se concluye en el estudio, que la combinación para el bloqueo poplíteo
con Bupivacaína al 0,25% y Morfina es una alternativa eficaz y segura para
ser tomada en este tipo de pacientes. En cuanto a la relación con el trabajo
el mismo aborda el objetivo centrado en evaluar el uso de la Bupivacaina en
la Incisión de Pfannestiel en el manejo del dolor postoperatorio por lo tanto
es un tema similar su aporte en cuanto al desarrollo del trabajo y la mejor
forma de recabar los datos para el cumplimiento de los objetivos.

15
Bases Teóricas

Las bases teóricas, constituyen el corazón del trabajo de investigación,


pues es sobre este que se construye todo el trabajo. Una buena base teórica
formará la plataforma sobre la cual se construye el análisis de los resultados
obtenidos en el trabajo, sin ella no se puede analizar los resultados. La base
teórica presenta una estructura sobre la cual se diseña el estudio, sin esta no
se sabe cuáles elementos se pueden tomar en cuenta, y cuáles no.
Al respecto, sin una buena base teórica en el estudio todo lo que se
desarrolle podría carecer de validez, por lo que es necesario tomar en cuenta
que información es ineludible, estos pasos se aplicaron para el estudio por lo
que se comenzará con la teoría básica que permita describir principalmente
el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del
dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria.

Dolor

La palabra dolor a nivel médico, se usa para describir un ámbito muy


amplio de sensaciones, desde la molestia de un pinchazo, golpe o pequeña
quemadura, a las sensaciones anormales de los síndromes neuropáticos que
según Soler Company E, Faus Soler MT, Montaner Abasolo MC. (2000) “por
su propia subjetividad, no tiene fácil definición, incluso ha llegado a afirmarse
que es indefinible” (p. 22).
Según la cita anterior, la definición utilizada surge de Merskey, quien en
1964 al referirse al dolor, lo define como “una experiencia desagradable que
se asocia primariamente a una lesión tisular o descrita como tal (p. 17). Años
después el Subcomité de Taxonomía de la International Association for the
Study of Pain (IASP) (2006) define el dolor como “una experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada con una lesión hística real o potencial, o
que se describe como ocasionada por dicha lesión” (p. 8).

16
Analizando las citas anteriores el dolor por tanto no puede definirse de
manera exclusiva como experiencia nociceptiva; pues el mismo constituye en
el paciente una experiencia subjetiva que está integrada por un conjunto de
pensamientos, sensaciones y conductas que se integran formando el sistema
del dolor. En la definición moderna del dolor propuesta por la IASP se
reconoce explícitamente la existencia de 2 componentes que son:
1. Nociceptivo o sensorial: constituye la sensación dolorosa y se debe a la
transmisión de los impulsos lesivos por las vías nerviosas hasta el
córtex cerebral.
2. Afectivo o reactivo: da lugar al sufrimiento asociado al dolor. Según la
causa, el momento y la experiencia del enfermo puede variar
ampliamente dada su relación con numerosos factores psicológicos que
pueden modificar la sensación del dolor

Ahora bien, la percepción del dolor es consecuencia de la integración


de ambos componentes. La contribución relativa de uno u otro va a variar
según cada dolor y cada persona. En el dolor postoperatorio domina el
elemento nociceptivo. Por ello, para que el estímulo nociceptivo generado en
la periferia se convierta en una sensación dolorosa son necesarias una serie
de estructuras anatómicas que transmitan ese estímulo desde la periferia al
SNC, así como la participación de innumerables mediadores químicos y
procesos fisiológicos. Se distinguen las siguientes estructuras anatómicas
Del mismo modo, se puede señalar que los receptores que captan en el
paciente el estímulo nociceptivo nociceptores. Es una multitud de receptores
sensoriales que captan estímulos mecánicos, químicos o térmicos. El daño
tisular producido por una lesión media la liberación de distintas sustancias
químicas celulares que son capaces de actuar sobre los nociceptores a nivel
de los canales iónicos de membrana, produciéndose dolor en caso de
nociceptores no sensibilizados o modificaciones en la respuesta habitual
como son hiperalgesias en aquellos nociceptores sensibilizados.

17
Tipos de Dolor

En relación con los tipos de dolor, estos puede dividirse en agudo y


crónico según su etiología, mecanismos fisiopatológicos, sintomatología,
función biológica y estrategia diagnóstica y terapéutica. Donde el dolor agudo
para Martínez L. (2009) “constituye un mecanismo biológico de alarma de
primera línea; se considera como la consecuencia sensorial inmediata de la
activación del sistema nociceptivo, una señal de alarma disparada por los
sistemas protectores del organismo” (p. 33).
Según la cita anterior, el dolor agudo se debe generalmente al daño
tisular somático o visceral y se desarrolla con un curso temporal que sigue de
cerca el proceso de reparación y cicatrización de la lesión causal. Si no hay
complicaciones, el dolor agudo desaparece con la lesión que lo originó. Sin
embargo, su tratamiento inadecuado puede conllevar, en ocasiones, la
persistencia de tal situación y la aparición de dolor crónico
Al respecto, en comparación en el dolor agudo, el dolor crónico no
causa alteraciones notables de las respuestas simpáticas y neuroendocrinas,
por lo general es un síntoma de una enfermedad persistente cuya evolución,
continua o en brotes, conlleva la presencia de dolor aún en ausencia de
lesión periférica, pudiendo deberse también a alteraciones psicopatológicas o
factores ambientales.
De la misma forma, se hace preciso indicar que el dolor postoperatorio
es considerado como el máximo representante del dolor agudo, apareciendo
como consecuencia de la estimulación nociceptiva resultante de la agresión
directa o indirecta producida por un acto quirúrgico. Entendiendo como
agresión indirecta aquella no debida propiamente a la aplicación de la técnica
quirúrgica, pero que a consecuencia de la misma (distensión vesical o
intestinal, espasmos musculares, lesiones nerviosas secundarias a
tracciones indebidas, etc.), o de la técnica anestésica utilizada, o a la
patología basal del paciente, aparece durante el periodo postoperatorio.

18
Este dolor se genera tanto por mecanismos directos como la sección de
terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la
manipulación quirúrgica, como indirectos, por liberación de sustancias
químicas con capacidad alogénica en lo que es el entorno inmediato de las
terminaciones periféricas de los nociceptores.
Al respeto, con el nacimiento de la anestesia en la mitad del Siglo XIX,
se comenzó a estudiar y a reconocer al dolor postoperatorio como una
disciplina que merecía plena atención. Fue George Crile en los comienzos
del Siglo XX quien sugirió que el control del dolor postoperatorio podría influir
favorablemente en los resultados de la cirugía (20). Entre las repercusiones y
complicaciones provocadas por el dolor postoperatorio se encuentran las que
se mencionan a continuación que son básicas para considerar las posibles
ventajas que brinda el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel
para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria:
 Complicaciones respiratorias las cuales aparecen fundamentalmente
tras intervenciones de cirugía torácica o abdominal alta.
 Complicaciones cardiocirculatorias.
 Complicaciones digestivas: íleo paralítico, náuseas y vómitos. La
presencia de dolor postoperatorio no controlado se correlaciona con
una mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.
 Complicaciones metabólicas: el dolor postoperatorio contribuye a
incrementar la respuesta endocrina frente a la agresión quirúrgica al
inducir un estado de hiperactividad simpática e hipotalámica
 Complicaciones inmunológicas: existe un deterioro de la inmunidad, con
presencia de leucocitosis, neutrofilia, linfopenia
 Complicaciones urológicas: por aumento del tono simpático habrá una
inhibición de la motilidad del tracto urinario con hipomovilidad ureteral y
vesical que conduce hacia la retención urinaria.
 Complicaciones musculoesqueléticas.

19
 Complicaciones psicológicas.
Posibilidades de Infiltración de la Pared Abdominal

El fundamento de la infiltración de la pared abdominal consiste en la


posibilidad de depositar un alto volumen de anestésico local en el interior de
compartimentos aponeuróticos limitados por estructuras musculares en la
pared abdominal. Teóricamente, grandes volúmenes de anestésicos locales
consiguen difundir a lo largo del compartimenteo, alcanzando los nervios que
se pretenden bloquear.
Es importante reseñar que para llevar a cabo las diferentes técnicas
englobadas dentro de la infiltración de la pared abdominal ,se empleaban
referencias anatómicas externas y la percepción de clicks aponeuróticos.
Actualmente, la sonografía de la pared abdominal ha aportado una mayor
efectividad para la realización estos Bloqueos Nerviosos.
En este sentido, la infiltración de la pared abdominal engloba a un
conjunto de procedimientos que, basados en el concepto de las infiltraciones,
suelen emplearse en el tratamiento farmacológico del dolor agudo para el
control del dolor postoperatorio en cirugía de abdomen y pelvis o en el
tratamiento farmacológico del dolor crónico como técnicas intervencionistas
en el abdomen.
Se debe indicar además, que en el tratamiento sintomático del dolor
existen diferentes posibilidades terapéuticas:1) el tratamiento farmacológico
del dolor 2) el tratamiento no farmacológico del dolor; y 3) las técnicas
intervencionistas para el tratamiento del dolor. en todos los casos se debe:
1) ofrecer información al paciente sobre las opciones de tratamiento, 2)
realizar una evaluación rutinaria del dolor, 3) plantear un tratamiento
preventivo y precoz del dolor, 4) utilizar de forma conjunta de técnicas
farmacológicas y no farmacológicas en base al concepto de la analgesia
combinada ) ,5) seleccionar el tratamiento en función de la fase de
evolución del dolor y según la respuesta del paciente y 6) ofrecer una

20
continuidad en la terapia a largo tiempo.
Dolor Postoperatorio

El dolor postoperatorio, al igual que otros tipos de dolor se plantea


según Navarro R. (2008) “como una problemática no dependiente de un solo
factor, en este caso el propio acto quirúrgico, sino ligada a una serie de
factores que en conjunto explicarían la variabilidad en la magnitud del dolor
experimentado por cada paciente” (p. 189) Según lo señalado, estos factores
se pueden agrupar en 3 grandes grupos:

1. Dependientes del paciente.


Se ha hablado de que factores como la edad, el sexo o los factores
socioculturales y étnicos pudieran influir sobre la percepción del dolor. En
este momento con los estudios disponibles se puede afirmar que no existen
diferencias en la percepción del dolor debidas a la edad y que los neonatos y
los ancianos poseen, en contra de lo que se creía, la misma percepción
dolorosa que el resto de la población; sin embargo, a diferencia de otras
etapas de la vida, lo que varía es la respuesta frente a los fármacos.

2. Dependientes del tipo de intervención quirúrgica


El tipo de cirugía es el factor condicionante de mayor importancia de la
intensidad y dolor postoperatorio. La influencia directa del acto quirúrgico
sobre el dolor postoperatorio viene determinada por:
La localización de la intervención.
La naturaleza y duración de la intervención.
El tipo y extensión de la lesión.
Los traumatismos quirúrgicos subyacentes
Las complicaciones relacionadas con la intervención.
En función de la intensidad y duración del dolor que provocan las
intervenciones quirúrgicas las podemos agrupar de la forma en que aparecen

21
en siguiente tabla elaborada para tal fin.

Fuente: Navarro R. (2008)

3. Dependientes de la técnica anestésica.


El manejo anestésico durante el periodo operatorio puede influir de
manera importante en la magnitud del dolor experimentado por los pacientes

22
tras la intervención quirúrgica.
Dolor Postoperatorio en la Cesárea

En general, el dolor postoperatorio en la cesárea es considerado como


severo, según Navarro R. (2008) “este tiene una duración de por lo menos
48-72 horas, y se considera que está situado en la escala de dolor asociado
a procedimientos quirúrgicos, justo por debajo del dolor generado tras las
intervenciones de cirugía torácica y/o supraumbilicales” (p. 37). En relación
con lo señalado, es evidente que altera el bienestar materno, su relación con
el recién-nacido y dificulta recuperación postoperatoria.
Por ello, este proceso convierte a la operación por cesárea en uno de
los postoperatorios ginecológicos peor tolerados, siendo el dolor la principal
preocupación de estas mujeres durante y tras la intervención. Pero a pesar
de la frecuencia de intervención y de menores complicaciones producidas de
tipo postoperatorias en relación a años anteriores, no se debe olvidar que los
pacientes obstétricos son diferentes de la población quirúrgica general. Por
un lado, esta su preocupación adicional sobre la exposición del feto / recién
nacido a la anestesia y otros analgésicos empleados y por otro lado por la
existencia de una serie de necesidades exclusivas de este momento crucial,
como la alimentación y el cuidado del recién nacido
De la misma manera, a este hecho se le suma la preocupación de la
mayoría de las madres por la posibilidad de la transmisión a través de la
leche, de la medicación utilizada al recién nacido, condicionando que muchas
mujeres sean capaces de tolerar dolores moderados-altos (niveles de dolor
de 56±22 puntos en una escala igual analógica de 0-100 antes que exponer
a su hijo a los posibles efectos nocivos de los fármacos utilizados como
analgésicos tras la cesárea. Por ello, se toma este aspecto que se observa
en la investigación como clave para evaluar el uso de la Bupivacaina en la
Incisión de Pfannestiel en el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil

23
del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.
La Analgesia en el Postoperatorio de Cesárea

A lo largo de la historia, se han utilizado diferentes pautas analgésicas


para el tratamiento del dolor tras el parto por cesárea, que en cada situación
está en todo momento condicionada por todos los conocimientos y recursos
sanitarios y profesionales, técnicas anestésicas utilizadas, y en el nivel de
cuidados y vigilancia postoperatoria. Durante mucho tiempo el dolor tras la
cesárea ha sido banalizado por muchos obstetras y anestesiólogos, que
siguen teniendo la creencia que es una cirugía menor en la cual la intensidad
del dolor es leve.
Para los autores Fredman B. Shapiro A. Zohar E. Feldman E. Shorer S.
y Rawal N. (2000) “la mayoría de las combinaciones utilizadas se basan en la
administración de opioides solos o acompañados de AINEs que potencian
los opioides, que son especialmente eficaces para aliviar el componente
visceral del dolor” (p. 24). Sin embargo, se pueden asocian a depresión
respiratoria, íleo paralítico, nauseas, vómitos, prurito y retención urinaria.
Por ello, se debe señalar que los autores han demostrado las grandes
ventajas que ofrece una adecuada analgesia a las pacientes durante el
postoperatorio inmediato de una cesárea, especialmente aquellas que tienen
catéter epidural. La literatura. apoya el uso de opioides a través del catéter
para alcanzar una adecuada analgesia postoperatoria, en comparación con
el uso de opioides intravenosos o intramusculares.
Sin embargo, a pesar de esto no hay claridad aún sobre las posibles
ventajas que podría tener el uso de los opioides administrados a través de un
catéter epidural comparado en la administración endovenosa del mismo
mediante el sistema de Analgesia Controlada por la Paciente (PCA). Ahora
bien, en casos con pacientes con anestesia regional subaracnoidea, se dice
que el beneficio de aplicación de opioide ha demostrado adecuados niveles
de analgesia postoperatoria; pero se ha podido observar, sin embargo, una

24
mayor frecuencia de prurito, especialmente con el uso de fentanilo.
Dicho síntoma, podría ser lo suficientemente desagradable como para
afectar negativamente la satisfacción de la paciente, que ya se había
alcanzado con una adecuada analgesia. Otra desventaja del manejo con
opioide por esta vía es que la analgesia alcanzada sólo dura 24 horas, razón
por la cual el uso de medicamentos de liberación retardada podría ser un
gran avance en el manejo del dolor postoperatorio.
Debido a esto, se han buscado otros métodos analgésicos con menores
efectos secundarios. Los anestésicos han ido aumentando en popularidad en
el tratamiento del dolor postoperatorio por sus propiedades analgésicas y a
la ausencia de los efectos adversos sistémicos propios de los opioides. La
infiltración de la herida quirúrgica con un anestésico modula la transmisión
periférica del dolor, inhibiendo la transmisión de los impulsos nocivos desde
el lugar del daño.
Además de producir una buena analgesia postoperatoria, la infiltración
local es simple, segura y barata. Sin embargo, la corta duración de su efecto
requiere administraciones repetidas lo que constituye la principal limitación
en su empleo. La infiltración de la herida quirúrgica con anestésicos locales
tipo bupivacaína simple o levobupivacaína, hace parte del manejo multimodal
del dolor postoperatorio y se ha podido demostrar que la administración
subfascial del anestésico local es mucho más eficiente que la infiltración de
la piel y el tejido celular subcutáneo.
Según los autores Ranta P. Ala-Kokko T. Kukkonen J. Ohtonen P. y
Raudaskoski T. (2006) “la técnica de la que está bien establecida su eficacia
en el control del dolor tras la cesárea es la analgesia epidural que hoy en dia
es un método invasivo que requiere un control especializado y que no es
compatible con la deambulación precoz. (p. 28). Según la cita, la técnica
combinada espinal y epidural ha demostrado en los últimos años utilidad en
el manejo de pacientes obstétricas, aunque varios autores han demostrado el
papel de esta modalidad analgésica-anestésica también en otros campos

25
como cirugía general, ortopedia, urología y ginecología.
Escala de Valoración del Dolor

Definir el dolor y hacerlo de tal manera que tenga una aceptación


unánime es complejo, puesto que se trata de una experiencia individual y
subjetiva, a lo que se une el hecho de que no existe método científico que lo
haga medible y se acompaña la percepción de un heterogéneo grupo de
matices y sensaciones que pueden incrementarla.
Esta dificultad para evaluarlo hace que se recurra a instrumentos que,
con el mínimo esfuerzo para el paciente, sean fácilmente comprensibles y
que demuestren fiabilidad y validez; por ello, junto con la información que
proporciona la historia clínica, se ha recurrido tradicionalmente a escalas:
analógica, verbal, numérica, gráfica, etc. (la comparativa de las mismas se
muestra en la Tabla I).
Al respecto, se debe indicar que previamente al uso de estas escalas es
necesario que el paciente en toco caso entienda el significado y contenidos
del cuestionario o de la escala, y su utilidad como herramienta de evaluación
en la evolución de su sintomatología y en su aplicación para la toma de
decisiones terapéuticas. El paciente ha de estar en condiciones cognitivas
adecuadas que garanticen su capacidad para colaborar. El lenguaje ha de
estar en concordancia con el nivel cultural del paciente y el médico valorador
ha de puntuar sin interferir ni juzgar
Junto con las escalas, según Navarro R. (2008) “son de uso habitual los
cuestionarios. Entre ellos destacan por su uso habitual: el Cuestionario de
Dolor de McGill (MPQ), Cuestionario de Dolor en Español (CDE) (7),
Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor crónico (CAD), Cuestionario
DN4 (DN4), Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale
(WHYMPI), Test Lattinen, Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory),
Escalas de valoración del dolor neuropático: The LANSS Pain Scale, The
Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Pain DETECT (la comparativa de los

26
mismos se muestra en la Tabla II).

27
Valoración de Efectos Secundarios

Como siempre se recalca, hay cesáreas que salvan vidas y de no ser


por ellas algunos nacimientos no serían exitosos. Esas cesáreas no tienen
discusión y sus riesgos pierden importancia al realmente salvar la vida de la
madre y el bebé. Lo alarmante es que los médicos y hospitales presenten la
cesárea como lo que no es, por el simple hecho de facilitar la agenda del
médico y aumentar facturación de los hospitales, o de “evitarle” a la mujer el
dolor del trabajo de parto.
Se debe ser claro, con el lenguaje que se utiliza puede sonar en casos
muy fuerte, pero para conocer es necesario llamar las cosas por su nombre.
La cesárea no es un parto, la cesárea es una forma de nacer llevada a cabo
por un obstetra. En esta cirugía, se cortan 7 capas de piel y como toda
cirugía puede tener algunas emergencias quirúrgicas, riesgo de infección y

28
complicaciones mayores.
Por ello, para Martínez R. (2008) explica “que los presentan la cesárea
como una intervención sencilla que no trae consecuencias mayores y se
enfatiza en ella como un gran método para evitar el dolor” (p.12). Según la
cita, lo que no cuentan son las consecuencias para la madre y el bebé que
puede ser los siguientes:
Riesgos de la cesárea Para el bebé:
1. Complicaciones e incomodidad respiratoria
2. “Bajada” de la leche más demorada
3. Mayor probabilidad de aspiración con cánulas después del parto (vías
aéreas y orales)
4. Riesgo de muerte 10x mayor
5. Grandes chances de permanecer lejos de la madre después de nacer
6. Mayor riesgo de infección por aspiración de meconio
7. Mayor dificultad con la lactancia
8. Mayor chance de desmame precoz
9. Lesión en el momento de la cesárea
10. Mayor riesgo de muerte inexplicable en el final de la siguiente
gestación
11. Dificultades de vínculo con la madre
12. La madre puede necesitar analgésicos fuertes para aliviar el dolor en
el posparto y estos pueden pasar para el bebé a través de la leche
13. Mayor riesgo de internación en la UCI

Para la madre
1. Riesgo de ruptura uterina aumentada en el próximo parto, en el caso
que sean utilizadas oxitocina artificial en el suero y/o anestesia
2. Es difícil encontrar un médico que haga partos normales después
cesáreas, pues son dependientes de las drogas citadas arriba
3. Riesgo de muerte 4x mayor

29
4. Riesgo de infección hospitalar
5. Posparto lento y doloroso
6. Después de la cirugía: mayor malestar y dolor; mayor dependencia de
otras personas para cuidar del bebé
7. Dificultades para concebir y mayor riesgo de infertilidad posterior
8. Mayor riesgo de endometriosis
9. Mayor riesgo de hemorragias, transfusiones y muertes provocadas por
transfusiones
10. Sensibilidad en la cicatriz a largo plazo (rasquiña, dolor, sensación de
estiramiento etc.)
11. Adormecimiento en la región entre la cicatriz umbilical y el corte
quirúrgico a realizar
12. Formación de adherencias
13. Aumentan las probabilidades de que el próximo parto sea cesárea
14. Mayor riesgo de trombosis y enfermedades conexas (incluyendo en
algunos casos posibles embolias).
15. Mayor riesgo de accidentes con anestesia
Evaluación del Dolor Postoperatorio

El dolor postoperatorio, en opinión de Calvo A. (2009) “frecuentemente


es del tipo nociceptivo, o sea, proviene de lesión en tejidos u órganos, cuyos
estímulos nociceptivos son percibidos como doloroso” (p. 288). Analizando la
cita anterior, cuando existe lesión directa de nervios, o incluso estiramiento o
compresión, el dolor neuropático también puede estar presente.
Al respecto, a pesar de que la ocurrencia del dolor postoperatorio es un
evento fisiológico, el alivio inadecuado de esa experiencia puede significar
mayores riesgos a la salud de las personas. Entre los efectos perjudiciales
están incluidas las alteraciones neuroendocrinas que contienen respuestas
de la hipófisis y glándulas adrenales, pudiendo ocasionar repercusiones
negativas en diferentes sistemas del organismo, como el cardiovascular, el

30
respiratorio y el gastrointestinal, además de efectos sobre el sistema
nervioso central. El dolor postoperatorio de elevada intensidad también es un
factor predictor para la cronicidad de esa experiencia.
En este escenario, la atención adicional debe dirigirse a las cirugías
más frecuentes, como la cesárea, que está en el ranking de las más
comunes entre mujeres en edad fértil. Además, ese procedimiento es
realizado en un momento en que ocurren expresivos cambios hormonales y
emocionales relacionadas al embarazo y a la llegada del bebé que pueden
ejercer influencia negativa sobre el dolor en el posoperatorio, dada la
multidimensionalidad de esa experiencia.
Perjuicios adicionales a las mujeres sometidas a cesárea incluyen el
compromiso de la capacidad de cuidar de sus bebés, amamantar de forma
eficaz e interactuar con el recién nacido en el puerperio. Además de eso,
investigadores apuntan que la cesárea representa la principal causa de dolor
crónico entre las mujeres. Algunas estimativas muestran la incidencia de
dolor en el período postoperatorio inmediato de cesárea, de 77,4% y 100%
de intensidad elevada.
Protocolo para el Manejo del Dolor Agudo Postoperatorio

Para esta revisión no sistemática se consultaron las bases de datos


Medline vía PubMed, The Cochrane Library, Embase y Lilacs con los
términos «Cesarean section», «Cesarean pain», «Maternal risk» y
«Analgesia for cesarean». Se revisaron ensayos clínicos, estudios de
cohorte, casos y controles, e integrativos publicados en los últimos 15 años
en inglés y español. Se eliminaron los artículos duplicados, con enfoque
primario en el manejo analgésico durante el pre y el intraoperatorio, y
aquellos con fallas metodológicas importantes (fig.1). La revisión comenta
estrategias farmacológicas con opioides intratecales y sistémicos, así como
analgesia multimodal, estableciendo en todo caso ventajas y desventajas de
cada alternativa utilizada hoy en día.

31
Fuente: Medline vía PubMed (2008)
El uso de técnicas anestésicas neuroaxiales se ha relacionado con una
disminución en la mortalidad materna asociada a la anestesia. Sin embargo,
el uso de morfina intratecal puede producir efectos secundarios como
náuseas, vómitos, prurito, sedación y depresión respiratoria. Las guías de
anestesia obstétrica de la Asociación Americana de Anestesiología
recomiendan considerar el uso de opioides neuroaxiales en lugar de bolos
intermitentes parenterales con o sin rescates.
Aunque la administración por vía neuroaxial no está exenta de la
aparición de efectos secundarios, estos son por lo general leves y
autolimitados, considerando que los beneficios de la analgesia y la anestesia
por esta vía de administración sopesan los riesgos. Por otro lado, Carvalho y
Butwick L. (2012) “recomiendan que el manejo inicial para el dolor moderado
sea basado en opioides orales (oxicodona, hidrocodona y tramadol) y que los

32
opioides intravenosos sean reservados únicamente para casos de dolor
severo o pacientes con intolerancia a la vía oral14, ya que, aunque los
opioides intravenosos no proporcionan mejor control que los orales, tienen la
desventaja de presentar una mayor incidencia de efectos adversos.
La evidencia sobre la relación entre la dosis de morfina intratecal y el
efecto analgésico es contradictoria, ya que la dosis necesaria para
proporcionar una analgesia postoperatoria óptima en cesárea, con la menor
incidencia posible de efectos secundarios, aún no se ha determinado. Wong
et al. demostraron que 200 de morfina intratecal proporcionaban una mejor
analgesia postoperatoria que100μg. No obstante, las pacientes que
recibieron la dosis más alta tuvieron una mayor incidencia de náuseas).
Sultan (2012) en su estudio mostró que en los pacientes sometidas a
cesárea bajo anestesia espinal con dosis bajas (50-100μg) y altas (>100-
250μg) de morfina, las dosis altas prolongaban el tiempo de analgesia
después de la cesárea en comparación con las dosis bajas, sin diferencias
significativas en desenlaces neonatales establecidos por el Apgar o en la
incidencia de náuseas y vómitos maternos.
Tratamiento de los Efectos Secundarios de los Anestésicos Locales

Los efectos de la anestesia epidural después de la cesárea pueden en


opinión de Delotte J. (2012) tensión arterial baja: la anestesia raquídea, por
su acción inmediata, suele provocar un repentino descenso de la tensión
arterial. Esto, medicamente parece estar relacionado con la deshidratación.
Por ello recomiendan beber mucha agua después de la intervención por lo
que se sugiere que debe estar tranquila, ya que estarás monitorizada durante
toda la intervención quirúrgica.
También, se presenta la Cefalea post raquídea: es normal que después
de la cesárea sientas intensos dolores de cabeza. Esto es debido porque al
administrar la anestesia, es necesario romper, al dura madre, es decir, la
capa que cubre la médula espinal. De todos modos, debido al pequeño

33
calibre de la aguja, cada día son menos las mujeres que los padecen.
Cuando el dolor es muy intenso, existe la opción de aplicar un parche
sanguíneo, cuya función principal es cerrar el espacio de la duramadre. Para
ello, te tomarán una muestra de sangre y te la aplicarán en el mismo punto
de punción de la anestesia.
Otros, pueden ser el dolor en la vejiga: este puede ser provocado por la
retención urinaria o por la sonda que se le ha colocado a la mamá antes de
la cesárea y los efectos principales de la Anestesia Peridural que en este
caso, como la administración es mucho menos profunda que en el caso
anterior, las sensaciones son bastante distintas. Las piernas se adormecen
un poco pero sin llegar a sentir el bloqueo de la anestesia raquídea.
Todos los aspectos anterior, se consideraron en el trabajo presentado
en vista de la necesidad de evaluar el uso de la Bupivacaina en la Incisión de
Pfannestiel en el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria
en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este
Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre siendo aspectos
vitales para el manejo de los casos que se puedan presentar.
Bupivacaína

La bupivacaina (DCI), según Gadsden J, Hart S, Santos AC. (2012) “es


un anestésico local bloqueador de canales de sodio del tipo "amida" con
metabolismo hepático como los demás agentes de este tipo” (p.12). según la
cita, es utilizado pues su vida media es más larga que los demás anestésicos
locales como también es mayor su cardiotoxicidad, por lo cual esta proscrita
su administración endovenosa. Además, la infiltración subcutánea resulta
muy dolorosa. La administración troncular o peridural debe limitarse al
personal facultativo capacitado.
La bupivacaína es cuatro veces más potente que la lidocaína; su acción
se inicia con más demora, pero dura más o menos 6 horas. Se puede
conseguir en frascos con concentraciones de 0,25% y 0,5% con o sin

34
epinefrina. También hay ampolletas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5%
con epinefrina 1:200.000.
La anestesia regional realizada con una técnica rigurosa, conociendo el
tratamiento de las posibles complicaciones que puedan surgir, evitando
concentraciones tóxicas de los anestésico locales y eludiendo la hipotensión
(deterioro del flujo sanguíneo útero-placentario y sufrimiento fetal) hace que
sea una técnica segura, incluso en cesáreas en situaciones subagudas.
Entre las ventajas de la anestesia epidural hay que resaltar que la
colocación de un catéter en dicho espacio, permite una extensión gradual del
bloqueo, y por tanto una menor incidencia de hipotensión, el mantenimiento
de la anestesia en caso de que la cirugía se prolongue (por ejemplo en
cesáreas de repetición) y el tratamiento del dolor postoperatorio. Entre los
inconvenientes cabe mencionar un tiempo de latencia más largo (30 - 45
min.), un mayor índice de fracasos y de episodios de dolor intraoperatorio por
un bloqueo inadecuado de las raíces sacras y una mayor administración de
anestésicos locales. Dentro de las ventajas de la anestesia intradural,
señalar que es una técnica fácil de realizar en todo momento y lugar.
Uso de la Bupivacaina

En la investigación, sobre la propuesta del uso de la Bupivacaina en la


Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil
del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre al igual
que lo publicado en otras investigaciones nacionales, la cesárea anterior y la
desproporción fetopélvica fueron las principales indicaciones encontradas
para la realización de este procedimiento.
Nervios de la Pared Abdominal, Los nervios en situación de riesgo
potencial durante la reparación de hernia inguinal son el nervio
iliohipogástrico (NIH), el nervio ilioinguinal (NII), y el nervio genitofemoral
(NGF). El NII y el NIH derivan de las raíces T12 y L1 y recogen la información

35
sensorial de la piel del conducto inguinal, del área púbica, de la base del
pene y del área superomedial del muslo.
El GFN (L1 y L2) tiene fibras motoras y las ramas sensoriales y se
localiza medial a los nervios NII y NIH. La trayectoria de estos nervios se ha
definido claramente en los textos clásicos de anatomía, aunque presentan
frecuentes variaciones. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico surgen
desde el borde lateral del psoas, en el espacio intervertebral LI-LII, cruzan la
cara anterior del cuadrado lumbar y de su aponeurosis, y caminan por debajo
del nervio subcostal y por detrás de la hoja posterior de la cápsula fibrosa
perirrenal.
Cerca de la emergencia a lo largo del margen lateral del músculo
psoas, por encima de la cresta iliaca, los nervios perforan la fascia posterior
del músculo transverso del abdomen, a nivel del borde lateral del cuadrado
lumbar, para transcurrir paralelamente entre el músculo transverso y el
músculo oblicuo interno. Más allá del borde lateral de este músculo, el NIH
cruza el músculo transverso y forma la rama glútea que se distribuye por los
tegumentos de la parte superior de la nalga.
Ambos nervios, NIH y NII, mantienen una trayectoria paralela en el
espacio celular situado entre el músculo transverso y los músculos oblicuos
internos, en contacto con la cresta iliaca. Después de salir de este espacio,
las ramas abdominal y genital cruzan el músculo oblicuo interno, en un
posición medial en relación con la espina ilíaca anterior superior, y se dirigen
hacia el ligamento inguinal y el conducto inguinal.
Las posiciones de las ramas distalmente son muy variables. El NIH por
delante del origen del ramo perforante y después de haber atravesado al
transverso se divide en dos ramas, una abdominal y otra genital. La rama
abdominal camina de atrás hacia delante, entre el transverso y el oblicuo
interno atraviesa este último un poco por encima del anillo inguinal profundo,
penetra después en la vaina del recto y da un ramo perforante lateral y un
ramo perforante medial, análogos a los últimos nervios intercostales.

36
La rama genital atraviesa el oblicuo interno a nivel de la espina ilíaca
anterosuperior, alcanza entre los dos oblicuos el orifico profundo del
conducto, desciende después en filetes mediales o genitales en los
tegumentos del pubis, del escroto o de los labios mayores, y por filetes
laterales o crurales en la piel de la parte proximal y medial del muslo. El NII,
después de perforar el transverso, se divide en dos ramas en las
proximidades de la espina ilíaca anterior superior, la abdominal y la genital.
La rama abdominal se pierde en los músculos de la pared, mientras que la
rama genital atraviesa el oblicuo interno y se une a la del NIH. Cuando es
independiente del NIH presenta un trayecto similar a la rama del mismo.
El NGF perfora el músculo psoas a la altura de LIII y desciende a lo
largo de su superficie anterior, en el espesor de la fascia ilíaca. Poco
después cruza por detrás los vasos espermáticos y el uréter, alcanzando la
arteria ilíaca externa, dividiéndose a una distancia variable por encima del
ligamento inguinal en dos ramas terminales, una lateral o femoral y otra
medial o genital. Solo la rama genital del nervio GF participa como nervio
sensitivo en la región inguinal.
Esta rama sigue los vasos espermáticos hasta y por el anillo inguinal
profundo e incorpora fibras motoras para el músculo cremáster. Variaciones
anatómicas A pesar de estas descripciones detalladas del recorrido de estos
nervios, estudios en cadáveres en fresco y embalsamados describen
variaciones anatómicas en la mitad de las disecciones. En los segmentos
proximales de los nervios se describe la existencia de un tronco único común
para los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal en el 30% de los casos, que se
divide cerca o inmediatamente después del cruce del mismo con el músculo
transverso, individualizándose ambos nervios.
En el 60% de los casos, las porciones distales de los dos nervios se
unen, dando una sola rama genital. Estas variaciones pueden ser
unilaterales o bilaterales. En cambio, el segmento intermedio, en especial la

37
parte cercana a la espina ilíaca anterior superior, es más constante, no
presenta habitualmente variaciones en esta localización.
Por otro lado, el trayecto inguinal del NII y del NIH es muy variable.
Clásicamente después de perforar las fibras del músculo oblicuo interno, el
NII cruza por encima de la superficie anterior del cordón espermático, justo
debajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, “saliendo” del canal
inguinal a través del anillo inguinal superficial y tras un curso corto se divide
en sus ramas terminales sensitivas.
El NIH se localiza en el canal inguinal, medial al cordón espermático,
después de perforar el músculo oblicuo interno, por lo general a un nivel
variable. Después presenta un recorrido corto en el margen medial de la
aponeurosis del oblicuo externo antes de perforar, habitualmente bifurcado
en dos ramas y a través de orificios separados por encima y por dentro del
orificio inguinal superficial. Esta descripción clásica solo se observa en
menos de la mitad de los pacientes, según Al-Dabbagh. Además de conocer
las diferentes variaciones anatómicas que presenta el recorrido de estos
nervios, es importante conocer puntos de referencia anatómicos para
disminuir la incidencia de lesión de los mismos durante la cirugía.
Las conexiones del nervio ilioinguinal con la aponeurosis del músculo
oblicuo externo y del anillo inguinal superficial, con regularidad, exponen al
riesgo de la sección sobre incisión de la aponeurosis, para exponer el cordón
espermático o el ligamento redondo durante las reparaciones de hernias
inguinales. El riesgo de daño es mayor después de la apertura del anillo
inguinal superficial, ya que el nervio presenta una angulación a la salida del
conducto inguinal, situándose en paralelo y en contacto con las fibras del
anillo inguinal superficial en el 22,7% de los casos.
Para minimizar este riesgo, Moosman propuso una incisión en la
aponeurosis del músculo oblicuo externo, desde el borde superior del anillo
inguinal superficial, en la dirección de las fibras y exponer lateralmente el

38
cordón espermático en los hombres, el ligamento redondo en las mujeres, y,
al mismo tiempo, el nervio ilioinguinal.
Protocolo: Cesárea Servei de Medicina Materno-fetal. Institut Clínic de
Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de
Barcelona Servei d’ Anestesiologia, Hospital Clínic de Barcelona

Tipos de Cesárea
Cesárea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patología
materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por vía vaginal. Es
una intervención programada.
Cesárea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante
el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se
incluyen: desproporción pélvico fetal, inducción del parto fallida, distocia de
dilatación o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la
madre ni para el feto.
Cesárea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una
patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o
del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la finalización del
embarazo rápidamente.
Indicaciones de Cesárea
Indicaciones Cesárea Electiva De acuerdo con la evidencia médica
disponible son indicaciones de cesárea electiva: - Presentación de nalgas,
transversa u oblicua: se ofrecerá siempre una versión cefálica externa a las
36 semanas.
Macrosomía fetal: Se considerará la necesidad de practicar una
cesárea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g.
En pacientes diabéticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o
superior a 4500 g. –
Placenta previa - Infecciones maternas: gestantes portadoras de
condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando.

39
Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo específico). -
Cesárea iterativa: ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del
1,4%). - Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con apertura de
cavidad endometrial (miomectomia) –
Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o
histerotomía transversa ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6%
y 6% respectivamente). - Compromiso fetal que contraindique la inducción-
monitorización de la FCF del parto: (malformaciones fetales, alteraciones
Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...).
Patología médica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía,
riesgo AVC…), En casos de prematuridad, CIR y gestaciones múltiples:
dependerá de las circunstancias individuales de cada caso, y se actuará
según los protocolos específicos.
Si la paciente solicita un parto vaginal en alguna de estas situaciones
(nalgas, macrosoma, cesárea iterativa), a pesar de entender la
recomendación de cesárea electiva y los posibles riesgos, deberá quedar
registrado en la historia clínica la solicitud de intento de trabajo de parto, y
firmarse el consentimiento informado (denegación de cesárea). Se
presentará el caso en Sesión Prospectiva.
Cesárea a demanda: se deberá informar de los riesgos (endometritis,
infecciones del tracto urinario e infección de la herida quirúrgica, hasta en el
8% de los casos) y quedar registrado en la historia clínica. La paciente debe
firmar el CI de cesárea. Se presentará el caso en Sesión Prospectiva. Las
cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de
gestación para disminuir el riesgo de morbilidad fetal.

Indicaciones de Cesárea en Curso de Parto o de Recurso:

La indicación debe constar claramente en la HC, se debe informar a la


paciente y firmar el CI. En el momento en el que se realice la indicación de

40
cesárea, se informará al anestesiólogo. El motivo para indicar una cesárea
de recurso suele ser la distocia: -
Fracaso de inducción: se considerará fracasada una inducción
cuando, tras 12 horas de oxitocina ev, no se hayan alcanzado condiciones
establecidas de parto (cérvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm, con dinámica
uterina activa). –
Parto estacionado: se considerará que el parto está estacionado
cuando, habiéndose establecido condiciones de trabajo activo de parto,
hayan transcurrido más de 3 horas sin progresión de las condiciones
obstétricas (dilatación o borramiento). (Proceder según lo expuesto en el
protocolo “Asistencia a la gestante en Sala de Partos” en caso de observarse
falta de progresión del parto, o distocia de dilatación o descenso).
Desproporción pelvifetal: se diagnosticará cuando, en situación de
dilatación completa, dinámica activa y pujos activos, el punto guía de la
presentación no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que
dependerá de la paridad y la analgesia:

Sin analgesia epidural: 1 hora en multíparas y 2 horas en primíparas –


Con analgesia epidural: 2 horas en multíparas y 3 horas en primíparas
Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontáneo: por
ejemplo, presentación podálica o cesárea iterativa. - Igualmente, también son
cesáreas de recurso las malposiciones detectadas durante el trabajo de
parto: frente/bregma...
Indicaciones de Cesárea Urgente/Emergente:
Se activará el código de cesárea urgente (ver protocolo específico de
Actuación ante cesárea urgente). Las indicaciones más frecuentes son: -
Sospecha/pérdida de bienestar fetal - DPPNI - Prolapso de cordón - Ruptura
uterina
Técnica Quirúrgica:

41
Medidas pre-operatorias: La paciente deberá permanecer durante la
preparación-intervención quirúrgica en decúbito supino, con una inclinación
lateral de 15 °, para r educir la compresión de la vena cava y, de esta
manera, reducir la hipotensión materna.
Apertura de la pared - Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica
transversa de concavidad superior, dos dedos por encima de la sínfisis
púbica, y separación manual de los músculos rectos. Es la incisión de
elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio,
y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared.
La apertura de los diferentes planos de la pared abdominal mediante
disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una disminución
de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene más riesgo de
sangrado que la laparotomía media. –
Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es
poco sangrante y un excelente campo quirúrgico. Es de elección en los
siguientes casos:
Cesáreas urgentes con riesgo vital - hemorragia masiva - en casos
de necesidad de explorar el abdomen superior - gestantes con trastornos de
coagulación con alto riesgo de sangrado (incluye descoagulación)
Cesárea perimortem - gestante con laparotomía infraumbilical previa
Incisión uterina - Incisión segmentaria transversal baja: de elección.
Asociada a menor hemorragia, mejor cicatrización, menor incidencia de
infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en gestaciones posteriores. En
contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de prolongación
de los ángulos de la incisión. - Incisión corporal vertical o clásica: incremento
del riesgo hemorrágico, infeccioso y de ruptura uterina en gestaciones
posteriores. Puede ser útil en los siguientes casos: - parto pretérmino
Extracción del feto y placenta - Las lesiones fetales durante la
extracción son consecuencia, habitualmente, de extracciones difíciles. En
estos casos, la relajación uterina con nitroglicerina 50-100 mcg ev o algún

42
anestésico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de laceración fetal
durante una cesárea es de aproximadamente un 2%. - Debe reservarse el
uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando resulta
dificultosa.
Se realizará la recogida sistemática de sangre de cordón umbilical
(SCU) para donación altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal
en todas las gestantes (teniendo en cuenta los criterios de exclusión). No es
necesario que previamente se haya firmado el Consentimiento Informado, la
gestante lo puede firmar inmediatamente después del parto y hasta los 7
días posteriores al mismo (Ver anexo 8 de protocolo de asistencia a la
gestante en Sala de Partos).
Idealmente, se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida
del cordón y no manualmente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de
endometritis. - No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación
cervical después del alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo
que no se realizará sistemáticamente.
Cierre del útero y la pared abdominal - Cierre del útero en monocapa,
con vicryl o dexon del número 1. Sin embargo, en caso de una incisión
clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el
riesgo incrementado de rotura uterina.
No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor
dolor intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de
infección. - No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se
reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna y disminuye la necesidad
de analgesia postoperatoria. - No cruzar los puntos en la sutura continua de
la fascia, ya que el cruce aumenta la isquemia del tejido.
Se debe usar vicryl o dexon del número 1, con una separación entre
puntos de 1 cm. En el caso de laparotomías medias, la fascia de debe cerrar
con sutura continua de hilo reabsorbible (tipo PDS del número 1). Se
recomienda realizar dos hemicontínuas.

43
No debe realizarse aproximación del tejido subcutáneo, sólo en
pacientes con más de 2 cm de tejido subcutáneo. - No utilizar drenajes, ya
que no disminuyen la incidencia de infección de la herida quirúrgica ni de
serohematomas.
Se colocarán drenajes en las siguientes situaciones: - Subaponeurótico
en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular - Síndrome de HELLP
si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel - Supraponeurótico en pacientes
obesas (IMC pregestacional>30).
A criterio médico si alto riesgo de sangrado - El cierre de la piel puede
realizarse con sutura intradérmica, puntos simples o grapas.
En resumen, se puede señalar que la bupivacaína, es un anestésico
local tipo amida de larga duración y por lo general bien tolerado, el cual es
eficaz cuando se administra en el bloqueo espinal, epidural, de nervio
periférico u ocular; así como por la aplicación tópica o infiltración local.
Perteneciente al grupo de las pipecoloxilididas, moléculas quirales definidas
por la existencia de un átomo de carbono asimétrico, lo cual explica en todo
caso la existencia de moléculas levo o dextrógiras (R+); la levobupivacaína
es el S-(-)-isómero de la bupivacaína.

Ventajas que brinda el uso de la Bupivacaina en la Incisión de


Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria

Las ventajas del uso de la Bupivacaina como anestesia subaracnoidea,


se realizó satisfactoriamente en todas las pacientes. Según el criterio de los
ginecobstetras las condiciones quirúrgicas fueron excelentes en los dos
grupos de pacientes estudiadas, proporcionándose una adecuada relajación
muscular en el campo operatorio. La calidad anestésica fue valorada como
buena en ambos grupos de tratamiento.

44
En los resultados mostrados se puede apreciar que sólo 2.9 % de las
pacientes del grupo de casos y 8.57 % de pacientes del grupo de controles,
requirió analgésicos intraoperatorios, lo cual reafirmó la validez de la adición
de opioides al anestésico local. Al comparar los dos grupos de tratamiento,
se registraron diferencias significativas entre los grupos estudiados (p<0.05),
esto se debió a la menor duración de acción de la lidocaína. En este grupo,
un número mayor de pacientes necesitó complementar la anestesia con
sedantes o hipnóticos, lo cual fue debido a una prolongación del acto
operatorio por más de una hora en cuatro de estas pacientes.
Otra de las variables medidas fue el tiempo requerido para alcanzar el
nivel sensorial en el dermatoma T6, momento este en el que las condiciones
anestésicas permitieron que la paciente esté libre de las diversas molestias,
con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0.05).
Esto coincide con lo publicado en la literatura sobre el mayor tiempo de
latencia y la mayor duración de acción de la bupivacaína ocurriendo lo
contrario con la lidocaína. En resumen, La bupivacaína es un anestésico
local potente de larga duración de acción pero con un inicio de acción más
prolongado que la lidocaína (1 a 3 minutos), sin embargo, la adición de bajas
dosis de fentanyl puede disminuir este tiempo de latencia,3 que puede llegar
a ser de 20 minutos o más.15
Bases Legales

La presente investigación, se sustenta en las diferentes organizaciones


de Salud a nivel mundial, Ministerio del Poder Popular para la Salud en
Venezuela, legislaciones y ordenanzas propias del país. Basado en la teoría
de Hans Kelsen, el ordenamiento jurídico en forma piramidal, con las
jerarquía de las leyes determinada por los diferentes órdenes, grados o
gradas que existen de la misma, siendo más elevada aquellas que
constituyen el fundamento de las inferiores. Conformado por Constitución de

45
la República Bolivariana de Venezuela, Leyes Orgánicas y especiales, Leyes
ordinarias y decreto ley, reglamentos, ordenanzas y sentencias.

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela


Título III
Capítulo V
De los derechos sociales y de las familias

Artículo 83. La salud es un derecho social fundamental, obligación del


Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida, toda persona
tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar
activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas
sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.

Artículo 84
Para garantizar el derecho a la salud, el Estado creará, ejercerá la
rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud, de carácter
intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de
seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad,
integralidad, equidad, integración social y solidaridad.
El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y
a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitación de calidad. Los bienes y servicios públicos de salud son
propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. La comunidad organizada
tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la
planificación, ejecución y control de la política específica en las instituciones
públicas de salud.”

Ley Orgánica de Salud

46
Gaceta Oficial N° 36.579 Fecha 11 de noviembre de 1998

Artículo 2. Se entiende por salud no sólo la ausencia de enfermedades


sino el completo estado de bienestar físico, mental, social y ambiental.

Artículo 25. La promoción y conservación de la Salud tendrá por objeto


crear una cultura sanitaria que sirva de base para el logro de la salud de las
personas, la familia y de la comunidad, como instrumento primordial para su
evolución y desarrollo.

Artículo 33. La Contraloría Sanitaria será responsabilidad del Ministerio


de la Salud. El ejercicio de esta competencia podrá ser delegado por el
ministro sólo a los efectos de la fiscalización y supervisión del servicio.

En referencia a la Ley de Ejercicio de la Medicina, establece en el Titulo


I. Capítulo IV. De los Deberes Generales de los Médicos explica en todos sus
artículos que la conducta del médico se debe regir siempre por normas de
probidad, justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana
constituirá, en toda circunstancia, el deber principal del médico; por tanto,
asistirá a sus pacientes atendiendo sólo a las exigencias de su salud,
cualesquiera que sean las ideas religiosas y la situación social de ellos.
Código de Deontología Médica
Aprobado durante la LXXVI reunión extraordinaria de la Asamblea de la
Federación Médica Venezolana
Caracas 20 de marzo de 1985

Artículo 1°.-El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana,


el fomento y la preservación de la salud, como componentes del bienestar
social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico.

47
Artículo 2°.- El médico debe considerar como una de sus obligaciones
fundamentales el procurar estar informado de los avances del conocimiento
médico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su
capacidad para suministrar al paciente la ayuda requerida.

Artículo 3°.- “El Trabajo de Grado debe reflejar la capacidad del


estudiante de Medicina para la Argumentación teórica y la aplicación de
métodos y técnicas en el área de conocimiento respectiva, demostrando
independencia de criterio intelectual y científico en la solución de problemas
reales y que contribuyan al desarrollo científico y tecnológico del país”.

Artículo 4°.- Los deberes del médico hacia sus enfermos, deberán ser
observados siempre con el mismo celo y la elevada preocupación que el
profesional otorga al ejercicio de sus propios derechos individuales, sociales
y gremiales.

Artículo 11.- El médico en su ejercicio profesional público o privado


deberá actuar de acuerdo con las normas y condiciones morales y materiales
que rigen la realización del acto médico, basado en el respeto a la dignidad
de la persona, en la relación médico/paciente, en la responsabilidad
individual y en el secreto profesional.
Plan de la Patria 2013-2019 de Venezuela

Se toma para el estudio que busca proponer el uso de la Bupivacaina


en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno
Infantil del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre
el segundo objetivo del plan de la patria el cual contempla lo siguiente:
2. Continuar construyendo el socialismo bolivariano del siglo XXI, en
Venezuela, como alternativa al sistema destructivo y salvaje del capitalismo y

48
con ello asegurar la “mayor suma de seguridad social, mayor suma de
estabilidad política y la mayor suma de felicidad”, para nuestro pueblo.
En este aspecto, el Objetivo 2.2.2 señala la necesidad de consolidar el
Sistema Nacional de Misiones y Grandes Misiones Socialistas Hugo Chávez,
como conjunto integrado de políticas y programas que materializan los
derechos y garantías del Estado Social de Derecho y de Justicia y sirve de
plataforma de organización, articulación y gestión de la política social en los
distintos niveles territoriales del país, para dar mayor eficiencia y eficacia a
las políticas sociales de la Revolución.
Del mismo modo, la salud es parte del objetivo nacional 2.2 dirigido a
construir una sociedad que sea igualitaria y justa. El texto del objetivo 2.2.10
señala que se debe "Asegurar la salud de la población, desde la perspectiva
de promoción y prevención de la calidad de vida, teniendo en cuenta a todos
los grupos sociales vulnerables, etarios, genero, etnia, estratos y territorios”
Los investigadores, pensando en la aplicación del Plan de la Patria en
forma eficiente estudiaron los aspectos más trascendentes en salud los que
segundo lo evaluado tiene que ver con la aplicación de las políticas públicas
que estén dirigidas a producir bienestar colectivo y mejorar las condiciones
de vida, además de promover un modo de vida saludable con la promoción
de la salud y actuando sobre los determinantes sociales de la salud y la
enfermedad que podemos mantener a la población sana.
Sociedad Americana de Anestesistas (2006

Para el estudio, se toma la clasificación establecida por la Sociedad


Americana de Anestesistas para definir el estado de salud de los pacientes
que van a someterse a anestesia.
Clase I: Paciente sano.
Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve. Ejemplos: asma leve,
epilepsia controlada, anemia, diabético bien controlado.

49
Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave. Ejemplos: asma
moderado severo, neumonía, epilepsia o diabetes mal controlada, obesidad
moderada.
Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que amenaza la
vida. Ejemplos: sepsis, grados avanzados de insuficiencia pulmonar,
cardiaca, hepática o renal.
Clase V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin
intervención. Ejemplos: paciente cardiópata en espera de trasplante.
Clase VI: Paciente en muerte cerebral para donación de órganos.
Según se recoge en la página web de la ASA no existe información
adicional que ayude a definir más estas categorías. Se ha demostrado que
en el caso de mujeres embarazados y niños incluidos en las clases III y IV
tienen mayor riesgo de presentar reacciones adversas que los de clase I o II
cuando se someten anestesia o a procedimientos de sedación.
Así pues, estos últimos se consideran candidatos adecuados para
recibir sedación moderada o profunda en los servicios de urgencias
pediátricos o por especialistas. Los de clase III y IV y aquellos con gran
hipertrofia amigdalar o anormalidades anatómicas de la vía aérea requieren
una valoración individual. En estos casos de pacientes con riesgo aumentado
de sufrir complicaciones durante la sedación por su patología de base estaría
indicada la consulta con el anestesista por lo tanto se utiliza la misma por en
los casos estar involucrados tanto mujeres embarazados como bebes.
Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una
Vida Libre de Violencia

Artículo 1. Objeto. La Ley tiene por objeto básico garantizar y promover


el derecho de las mujeres a una vida libre de violencia, creando condiciones
para prevenir, atender, sancionar y erradicar la violencia contra las mujeres
en cualquiera de sus manifestaciones y ámbitos, impulsando cambios en los
patrones socioculturales que sostienen la desigualdad de género y las

50
relaciones de poder sobre las mujeres, para favorecer la construcción de una
sociedad justa democrática, participativa, paritaria y protagónica.
Artículo 3. Derechos protegidos. Esta Ley abarca la protección de los
siguientes derechos:
1.- El derecho a la vida.
2.- La protección a la dignidad e integridad física, psicológica, sexual,
patrimonial y jurídica de las mujeres víctimas de violencia, en los ámbitos
público y privado.
3.- La igualdad de derechos entre el hombre y la mujer.
4.- La protección de las mujeres particularmente vulnerables a la
violencia basada en género.
5.- El derecho de las mujeres víctimas a recibir plena información y
asesoramiento adecuado a su situación personal, a través de los servicios,
organismos u oficinas que están obligadas a crear la Administración Pública,
Nacional, Estadal y Municipal. Dicha información comprenderá las medidas
contempladas en esta Ley relativas a su protección y seguridad, y los
derechos y ayudas previstos en la misma, así como lo referente al lugar de
prestación de servicios de atención, emergencia, apoyo y recuperación.
Los artículos anteriores, se considera para con su apoyo elaborar parte
de la propuesta para considerar las posibles ventajas que brinda el uso de la
Bupivacaina para el caso de la Incisión de Pfannestiel para el manejo del
dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria.
Análisis de las Variables

El análisis de las variables, consiste en una serie de características de


estudio definida de manera conceptual, es decir en función de sus
indicadores o unidades de medida. En primer lugar, se registrarán en un
cuadro general los datos obtenidos en la interrogante de la investigación en
concordancia con los objetivos y se indicara la conceptualización de las
variables del estudio.

51
Definición Conceptual

Para Arias F. (2012) la variable conceptual “es un factor que les permite
a las autoras adjudicar valores, que al mismo tiempo, refleje las
manifestaciones del medio ambiente donde se pueda estar realizando la
exploración” (p. 42). Hecha la consideración anterior, se expone que la
definición conceptual refleja las características y dependen del contexto.

Definición Operacional

Es el estudio de los aspectos simples, en el mismo está el cotejo de las


dimensiones que componen las variables que abarcan la investigación que
posteriormente serán analizados. Arias F. (2012) define la operacionalidad
de las variables como “el desglosamiento de la variable en aspectos más
simples, que permite la medición los indicadores. Siendo estos, los
elementos que van a ser objeto de análisis en la investigación. (p. 75).
En base a lo que se planteó, a continuación se presenta el cuadro de
variables de la propuesta para el uso de la Bupivacaina en la Incisión de
Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria
en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este
Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.

52
Cuadro 1 Operacionalización de las Variables

Objetivos Específicos Variable Definición Conceptual Dimensión Indicador


Uso de la Bupivacaina Uso de la Bupivacaina Dolor Herida
Describir el uso de la Bupivacaina
en la Incisión de en la Incisión de Utilización
en la Incisión de Pfannestiel para el Caracterización
Pfannestiel para el Pfannestiel para el analgésico
manejo del dolor postoperatorio en del pacientes
manejo del dolor manejo del dolor Tipo analgésico
Cesárea Segmentaria
postoperatorio postoperatorio Frecuencia uso
ventajas que brinda el ventajas que brinda el
Considerar las posibles ventajas
uso de la Bupivacaina uso de la Bupivacaina
que brinda el uso de la Bupivacaina Antecedentes
en la Incisión de en la Incisión de Médico
en la Incisión de Pfannestiel para el Cesárea
Pfannestiel para el Pfannestiel para el Quirúrgico
manejo del dolor postoperatorio en Segmentaria
manejo del dolor manejo del dolor
Cesárea Segmentaria
postoperatorio postoperatorio
Evaluar el uso de la Bupivacaina en
la Incisión de Pfannestiel en el
manejo del dolor postoperatorio en
Manejo del dolor Manejo del dolor
Cesárea Segmentaria en pacientes Médico Evolución Clínica
postoperatorio en postoperatorio en
que son atendidas en el Hospital Quirúrgico de Pacientes
Cesárea Segmentaria Cesárea Segmentaria
Materno Infantil del Este Doctor
“Joel Valencia Parparcén” en petare
Municipio Sucre

Fuente: Elaboración Propia (2019)

53
Glosario de Términos

Analgesia: abolición de la sensibilidad al dolor sin pérdida de los


restantes modos de sensibilidad.

Analgesia Caudal Continua: método de analgesia empleado en


obstetricia consistente en la infusión continua de una solución de analgésico
en el conducto sacro.

Anestesia: abolición de la sensibilidad. A menudo este término se


emplea para indicar la pérdida de la sensación dolorosa gracias a la
administración de fármacos anestésicos realizada para la ejecución de
intervenciones diagnósticas o quirúrgicas dolorosas

Anestésico: agente o sustancia que produce anestesia

Anestésico local: fármaco que bloquea temporalmente la conducción


nerviosa a cualquier nivel, cuando se aplica localmente sobre un tejido
nervioso sin modificar su estructura anatómica. Los más utilizados son la
lidocaína y la bupivacaína.

Bupivacaina: anestésico de la familia de las amidas de larga duración.

Disestesia: Trastorno de la sensibilidad en general, especialmente del


tacto en el paciente.

Parestesia: alteraciones de la sensibilidad normal que se traduce por


una sensación de hormigueo, adormeciamiento, acorchamiento, etc.,
producido por una patología en cualquier sector de las estructuras del
sistema nervioso central o periférico

54
CAPÍTULO III

METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

El marco metodológico, indica los pasos, técnicas y procedimientos que


en forma lógica han de seguirse en todo estudio. Atiende a las siguientes
características: Guía procedimental lógica y sistemática, estable pero flexible
ante los cambios imprevistos. El término reflexivo implica una idea clara de
los objetivos que se pretenden conseguir.

Según el autor Arias F. (2012), “la metodología del proyecto incluye el


tipo de estudio, las técnicas y procedimientos que serán utilizados para llevar
a cabo la indagación. Es el “cómo” se realizará el estudio para responder al
problema planteado.” (p. 45).” De acuerdo con la cita, el método utilizado
explica el tipo de investigación que se utiliza en este estudio así como su
diseño y técnicas e instrumentos de recolección de datos.

Tipo Investigación

El tipo de investigación, se corresponde con la manera de desplegar el


estudio mostrando la manera más eficiente de lograr los objetivos trazados.
Para este estudio Arias F. (2012), ubica este estudio como descriptivo y de
campo definido “la caracterización de un hecho o fenómeno que se centran
en describir aspectos de conjuntos homogéneos de hechos, esto es posibles
en tato que de esta se han demostrado sus relaciones a través de la
indagación y conocimiento de actividades” (p.10). De acuerdo con lo anterior
permiten especificar cada una de las propiedades de personas, grupos y
comunidades además del registro, análisis e interpretación de los datos.

55
Al mismo tiempo, el tipo de investigación es de Campo pues según el
autor Hurtado J (2012) “se orienta a recolectar la información relacionada con
el estado actual de las personas, objetos, situaciones o fenómenos, tal cual
se presentan al momento de la recolección” (p. 135). Por ello, para tal fin se
tiene previsto la aplicación de un instrumento de recolección de información,
logrando así mantener un contacto directo con la población, y los escenarios
de estudio dentro de una institución hospitalaria.

Diseño Investigación

El diseño, para Palella S. y Martins F. (2012), “se refiere a la estrategia


que adopta el investigador para responder al problema planteado en el
estudio.” (p. 84). (38) Para este caso, se cataloga como un proyecto factible y
prospectivo con apoyo documental que según el Manual de la Universidad
Pedagógica Experimental Libertador (2018) “es cuando se da solución a un
problema mediante un modelo operativo viable y los datos son recopilados
de la realidad o de su escenario natural” (p. 46) (39).
De acuerdo con lo señalado, se considera que el diseño es la estrategia
utilizada por los investigadores para la búsqueda de datos y se toma como
un proyecto factible pues se propone el uso de la Bupivacaina en la Incisión
de Pfannestiel para manejar el dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria
en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este
Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.
En cuanto al aspecto prospectivo, según Acuña H. (2006) “buscan es
probar alguna hipótesis planteada sobre la etiología de una enfermedad, es
decir, que se dedican al análisis de una presunta relación entre algún factor o
característica sospechosa y el desarrollo de padecimiento” (p. 35). Para el
estudio, es ideal este diseño para evaluar el uso de la Bupivacaina en la
Incisión de Pfannestiel en el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en esta institución de salud.

56
Población y Muestra

Población

Cuando se habla de la población, se puede señalar que la misma es el


conjunto de elementos que reúnen una característica común los cuales
según Palella S. y Martins F. (2012) “es el conjunto de unidades de los que
se desea obtener información y sobre lo que se van a generar conclusiones”
(p. 105). Tomando en cuenta esto, la población para esta investigación está
constituida por las historias médicas del año 2018 y pacientes tratadas en el
caso de Cesárea Segmentaria en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor
“Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre las cuales se tomaron
para el estudio al ser atendidas en los últimos (6) meses y seleccionados
para el programa intervención quirúrgica por cesárea.

Muestra

La muestra, es la toma de una parte de la población para el desarrollo


del estudio, en este caso para Palella S. y Martins F. (2012) “la muestra no
es más que la escogencia de una parte representativa de una población,
cuya características reproduce de la manera más exacta posible” (107). Es
por ello, que en todo proceso investigativo se debe primeramente ubicar la
cantidad de población que es objeto de estudio para a partir del número de
estos, decidir si tomar toda la población o seleccionar una parte.
En este estudio, se toma la totalidad de la población en la investigación
que está formada por historias médicas revisadas además de las pacientes
para conocer con ello el manejo y tratamiento en el uso de la Bupivacaina en
la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital del Este Doctor
“Joel Valencia Parparcén”.

57
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

En cuanto a las técnicas e instrumento utilizados para recopilar toda la


data que es requerida en el trabajo, Palella S. y Martins F. (2012) explican
que “son las distintas formas o maneras de obtener la información, para el
acopiado de datos se utiliza técnicas de observación, entrevistas, prueba,
entre otras” (115). Las técnicas de recolección de datos ayudan al manejo de
datos que se necesitan conseguir, se concretan en una serie de preguntas
de los indicadores que permiten medir los resultados obtenidos
Al respecto, estos se asumen como datos, por tanto se debe razonar de
lo que se quieren conocer y la forma de buscar datos para con ello lograr lo
que tiene relación con la propuesta del uso de la Bupivacaina en la Incisión
de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil
del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.

Observación Directa

Técnica, para la búsqueda de información útil y necesaria para llevar a


cabo el proceso de investigación, con ella se inicia el primer contacto con el
estudio, a través del uso por parte de los investigadores de los sentidos con
o sin empleo de algunos aparatos especializados, su valor radica en que se
realiza sin intermediarios pues es llevada por los investigadores.
En este sentido, para Arias F. (2012), “es aquella que se ejecuta en
función de los objetivos pero sin una guía que especifique los aspectos a
observar”. (p.70). Para este estudio, se diseñó un instrumento el cual una vez
aplicado evalua el uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel en el
manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes que
son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel Valencia
Parparcén” en petare Municipio Sucre.

58
Lista de Chequeo

El instrumento lista de chequeo, es de gran ayuda en la transformación


de los criterios cualitativos cuando las decisiones respondan a los datos que
son requeridos para la solución de problemas en las situaciones reales con
las que se estén trabajando. Estos, fueron utilizados en este caso para con
su uso encontrar criterios mediante la toma de datos para describirlas toda la
información tomada de las historias médicas.
En este sentido, para Uzctegui C. (2002) “el uso de la lista de chequeo
apunta a aspectos de carácter cualitativo y no poseen una transformación a
una calificación en cuanto a números” (p. 12). Es por ello, que en este caso
solo se toman datos de las historias que se encontraron con las cuales se
tiene información del uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel en
el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en pacientes que
son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel Valencia
Parparcén” en petare Municipio Sucre.

La Encuesta

Para este estudio, se utiliza como técnica la encuesta aplicada en forma


escrita la cual para Arias F (2012) “es una técnica de estudio de un tema,
reuniendo testimonios y diversas experiencias” (p. 74). Se puede decir que la
encuesta, como técnica pretende obtener información del grupo o muestra de
sujetos acerca de si mismos, o en relación con un tema particular que en
este caso es lo concerniente al uso de la Bupivacaina en la Incisión de
Pfannestiel en el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria
en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este
Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre para lo cual en
el trabajo se consultó a pacientes y se manejó información ofrecida por estos
de cómo fueron atendidas en la institución médica.

59
El Cuestionario

El cuestionario es un formulario contentivo de un conjunto de preguntas,


que ayuda a recabar información. Según Arias F. (2012) “un cuestionario
consiste en un conjunto de preguntas respecto a una o más variables a
medir” (p. 191). El cuestionario del estudio, constó de preguntas cerradas en
relación al tema abordado para ser contestadas por las pacientes atendidas.
Para ello, las preguntas se redactaron de forma precisa y clara con una serie
de instrucciones donde se especificó el propósito.

Procedimientos

Se puede definir el análisis de datos, es el proceso a través del cual se


va más allá de los datos para acceder a la esencia del fenómeno de estudio,
es decir, a explicar y lograr en todo caso su entendimiento y comprensión; el
proceso por medio del cual el investigador expande los datos más allá de la
narración descriptiva. La técnica de análisis de los diversos datos del estudio,
representa la forma de cómo será procesada la información recolectada por
lo cual en el trabajo se le elaborarán los siguientes procedimientos para con
los mismos lograr la presentación de los resultados:

Clasificación: Es la técnica que consiste en la distribución de los


datos obtenidos en grupos, tomando en cuenta la tipología, bien sea de
forma cualitativa o cuantitativa.

Registro: Es la técnica mediante la cual se indica la frecuencia con


que ocurre un hecho o fenómeno.

Tabulación: Consiste en el recuento de los datos a fin de determinar


el número de casos que se responden con las categorías.

60
Codificación: consiste en categorización o transformar dichos datos
en símbolos numéricos.Esta parte de la metodología comprende la
selección, organización y calificación de los datos obtenidos para permitir
su posterior análisis, una vez aplicado el instrumento de recolección de
datos se desprende el proceso de elaboración, técnica que permite
resumir el análisis diferenciado a partir de procedimientos estadísticos y
posibilitar la interpretación de conclusiones a través de los resultados.

61
CAPÍTULO IV

PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Análisis de los Datos

La fase de análisis y presentación de los resultados, estipulada en el


estudio que se produce luego de la aplicación de los instrumentos para la
recolección de los diversos datos requeridos admite realizar derivaciones e
interpretaciones de las relaciones estudiadas y extraer las conclusiones en
cuanto a los hallazgos que fueron encontrados. Estos grupos, aseguran de
manera efectiva, la descripción, el diagnóstico del problema atendiendo el
contexto donde se sitúa a fin de evaluar los principales aciertos vinculados a
las variables que se delimiten.
En este sentido, el análisis comprende el establecimiento de categorías
el orden y la manipulación de datos para resumirlos y poder sacar resultados
en función de las mismas. Este proceso tiene como fin reducir la información
de manera comprensible, para poder interpretarlos con los indicadores y los
objetivos en relación con el problema. Por ello, el procesamiento de datos
consiste en organizar la información obtenida. Según Arias F. (2012) “el
conjunto de los datos obtenidos se suele dividir de acuerdo a un criterio bien
elemental, separando de un lado la data numérica, de la información que se
expresa verbalmente mediante palabras” (p. 189).
En esta fase, se lleva a cabo la creación de tablas, relacionando toda la
información de acuerdo con los objetivos lo cual facilitó posteriormente las
interpretaciones que se recogieron en función a la recopilada base teórica
que orientaron el sentido de esta investigación y que permitió la elaboración
de los gráficos para una mayor y fácil visualización de los resultados.

62
Presentación de los Resultados

Se trata de una investigación de tipo comparativa, con un diseño cuasi


experimental de casos y controles, realizada en embarazadas ingresadas en
pacientes que fueron atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este
Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre. Se seleccionó
una muestra intencionada a simple ciego conformada por 120 embarazadas
mediante la aplicación de un muestreo aleatorio sistematizado.
Para ello, la primera paciente seleccionada se le otorgó el número "1"
asignada al Grupo "A" (casos) para recibir una instilación de Bupivacaína en
la incisión lo cual estima el logro del primer objetivo, mientras que la
siguiente paciente que fue seleccionada se tomó como la número dos "2" y
asignada al grupo "B" en referencia los (controles) para infiltración de
solución salina. Así, todas las pacientes con números impares fueron los
casos y las con números pares los controles que se llevaron a cabo.
Para seleccionar todos los casos y controles, debieron cumplir con los
siguientes criterios para lograr su inclusión: embarazadas mayores de 19
años y menores de 35 años, cesárea electiva bajo anestesia peridural, ASA I
(pacientes sanos) o ASA II (pacientes con enfermedad sistémica leve) en el
estudio no se excluyen las pacientes con cesáreas de emergencia, embarazo
gemelar o que requieren de anestesia general o subaracnoidea.
Explicando el procedimiento, a todas las pacientes en su momento se
les solicitó el consentimiento informado por escrito, previa explicación del
procedimiento a seguir, para su inclusión en el protocolo de estudio; el cual
fue previamente aprobado por el comité encargado de estos casos dentro de
la institución; seguidamente se procedió a realizar la consulta médica pre-
anestésica y mediante el interrogatorio clínico se verificaron datos clínicos y
epidemiológicos. Las cesáreas fueron programadas para el día siguiente,
debiendo estar todas las pacientes en ayuno de 8 horas y recibieron previo al
inicio de la cirugía el siguiente tratamiento:

63
Infusión endovenosa de solución Ringer Lactato (500 mL) en 15
minutos; además en aquellos casos donde no se haya cumplido con el ayuno
se les administró 50 mg de ranitidina en bolo endovenoso directo y 10 mg de
metoclopramida en infusión, 15 minutos antes de aplicar la anestesia. La
técnica anestésica utilizada fue la peridural con punción entre L3 y L4 o entre
L4 y L5 en posición sentada con la columna en máxima flexión, previa
infiltración local con lidocaína al 2%. Se usó aguja de Tuohy calibre 18. Se
administró una mezcla anestésica de lidocaína al 2% de 400 mg (10 mL),
fentanilo 100 mcg (2 mL) y clonidina 75 mcg (0,5 mL). El bloqueo sensorial
más profundo fue verificado y confirmado en el nivel de T3 a T5; el bloqueo
motor se midió con la escala de Bromage modificada (0, no bloqueo; 1,
incapacidad de elevar la pierna extendida; 2, incapacidad de flexionar la
rodilla; y 3, incapacidad de flexionar el tobillo y el pie).
Al respecto, la intervención quirúrgica comenzó con bloqueo sensorial
en el dermatoma T6, todas las cesáreas se realizaron mediante incisión de
Pfannenstiel, con apertura peritoneal. La infiltración de la incisión la realizó el
cirujano, quien instiló directamente sobre los planos anatómicos de la incisión
antes de cierre de la piel 30 mL de Bupivacaína al 0,25% (75mg) o 30 mL de
solución salina en el grupo control; 10 mL para la aponeurosis y 10 ml por vía
subcutánea en cada uno de los bordes superior e inferior de la incisión,
usando tres jeringas de 10 mL con aguja subcutánea 23G.
Esta infiltración en tres partes diferenciadas se eligió para estandarizar
la práctica y reducir las diferencias relacionadas con el operador. Asimismo,
recibieron dosis endovenosa de Ketoprofeno (100 mg) y Metoclorpropamida
(10 mg) o Ondansetrón (4 mg); además de 20 UI de Oxitócina titulada en 500
mL de solución salina al 0,9%. Para la evaluación de la analgesia
posoperatoria, se midió el dolor durante las primeras 24 horas por medio del
uso de una escala visual análoga (EVA) con valores desde 0 (sin dolor) a 10
(peor dolor imaginable), señalando en una regla de 10 centímetros el punto
que según la paciente represente el dolor que manifiesta.

64
Se evaluó el dolor estático (en reposo) y dinámico (al toser, sentarse o
movilizar la parte afectada) cada 2 horas durante las primeras 8 horas y
luego cada 8 horas. En ambos grupos cualquier analgesia posoperatoria fue
administrada en la sala de recuperación vigilando el dolor y cuando la
paciente lo solicite o si la evaluación del dolor fue > 4, se administró una
dosis endovenosa de 100 mg de Ketoprofeno cada 8 horas.
Para la valoración de la eficacia de la infiltración con Bupivacaína o
solución salina en la incisión de Phannenstiel, se midió la necesidad de
analgesia de rescate, valorada como el requerimiento adicional de uso de los
analgésicos mediante el consumo de los mismos expresados en miligramos
y el tiempo libre de dolor, datos que se obtendrán mediante el interrogatorio
de la paciente y verificación en historia clínica y la tarjeta enfermería.
Asimismo, se comprobó la presencia o no de efectos indeseados como la
presencia de hematomas, enrojecimiento, dolor, calor o secreciones en la
herida.

Cuadro 2
Características de la muestra evaluada

Grupo “A” casos Grupo “B” control Valor


Descripción
Media ± DE Media ± DE p**
Edad 24,07 ± 1,05 24,73 ± 2,95 0,253
Edad Gestacional 39,15 ± 0,59 39,60 ± 0,43 0,001
Menarquia 11,97 ± 0,72 11,83 ± 1,12 0,584
Sexarquia 18,83 ± 1,37 17,23 ± 1,72 0,616
Número de Parejas 2,07 ± 1,14 1,93 ± 1,01 0,634
Paridad 1,95 ± 0,86 2,23 ± 1,15 0,290
Talla (cm) 166,33 ± 5,89 168,50 ± 8,19 0,276
Peso (kg) 74,20 ± 7,70 76,80 ± 8,85 0,192

Fuente: Elaboración propia (2019)


Escala del Dolor utilizada para la Evaluación

65
Cuadro 3. Modelo utilizado para pacientes infiltradas con Bupivacaina
0.5%, mezcla preparada con 10cc de bupivacaina+ 10cc de sol 0.9%
aplicada en 2 bloques, 10cc en aponeurosis y 10cc en incisión
Pfannestiel

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido



Resultados
Cuadro 4
Efectividad Analgésica de la Infiltración Incisional de Bupivacaína
Grupo “A” casos Grupo “B” control Valor
Descripción
Media ± DE Media ± DE p**

66
Intensidad del Dolor
(EVA estático/cm)
2HPO 1,8 ± 0,5 2,9 ± 0,9 0,000
4HPO 3,4 ± 1,3 4,5 ± 1,1 0,000
6HPO 3,8 ± 0,3 4,4 ± 0,8 0,000
8HPO 1,8 ± 0,5 3,9 ± 1,3 0,506
16HPO 1,8 ± 0,5 3,5 ± 0,7 0,526
24HPO 1,8 ± 0,5 3,3 ± 0,8 0,650
Intensidad del Dolor
(EVA estático/cm)
2HPO 1,8 ± 0,5 3,2 ± 0,7 0,000
4HPO 1,8 ± 0,5 5,4 ± 0,9 0,000
6HPO 1,8 ± 0,5 5,1 ± 0,6 0,000
8HPO 1,8 ± 0,5 4,2 ± 0,8 0,366
16HPO 1,8 ± 0,5 4,1 ± 0,7 0,340
24HPO 1,8 ± 0,5 3,7 ± 0,1 0,526
Tiempo Libre Dolor 251 ± 14 220 ± 11 0,000
Requerimientos de 199,37 ± 0,15 298,04 ± 1,96 0,000
analgésicos (mg)
Fuente: Elaboración propia (2019)
DE: Desviación estándar. HPO: Horas de posoperatorio. *n = 30 para cada grupo.
** Prueba T de Student. p<0,05 valor significativo.

Cuadro 5
Efectos Adversos de la Infiltración Incisional de Bupivacaína
Descripción Grupo “A” casos Grupo “B” control Valor p**
Fr % Fr %
Sin efectos adversos 52 86,67 48 80,00 0,041
Con efectos adversos 8 13,33 12 20,33
Fuente: Elaboración propia (2019)
*n= 60. **Prueba de Chi cuadrado. p < 0,05 significativo.
Gráfico 1.
Efectos Adversos de la Infiltración Incisional de Bupivacaína Grupo “A”

67
13%

Fuente: Elaboración propia (2019)

Gráfico 2.
Efectos Adversos de la Infiltración Incisional de Bupivacaína Grupo “B”

20%
87%

Fuente: Elaboración propia (2019)

80%

Sin efectos advers

68
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Conclusiones

Al finalizar el trabajo, ajustado a la propuesta del uso de la Bupivacaina


en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno
Infantil del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre
se llegó a las conclusiones en base a cada uno de los objetivos definidos y
abordados durante la realización de la investigación el cual toma para su
realización la parte teórica y lo que se observó durante la realización de la
investigación en campo por lo cual para este caso se concluye lo siguiente:
En el primer objetivo del estudio, se describió el uso de la Bupivacaina
en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria el cual señala que se determinó que tanto en reposo
como en movimiento se encontraron diferencias altamente significativas a
favor del grupo que recibió la infiltración incisional con Bupivacaína durante
las primeras seis horas del postoperatorio (p < 0,001); no así posterior a las 8
horas del postoperatorio donde en todas las mediciones realizadas no se
encontraron diferencias entre los dos grupos evaluados (p > 0,05).
Se concluye además, que la infiltración de la incisión de Pfannenstiel
con Bupivacaína al compararse con un placebo resultó ser efectiva para la
analgesia posoperatoria en cesárea segmentaria, siendo un procedimiento
simple y seguro que proporciona una reducción eficaz del dolor dentro de las
primeras horas del puerperio inmediato, con un menor consumo de los
diversos analgésicos, un tiempo mayor libre de dolor, con pocos y leves
efectos colaterales en las pacientes.

69
En el segundo objetivo, se consideraron las ventajas que brinda el uso
de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor
postoperatorio en Cesárea Segmentaria el cual concluye que la anestesia
regional es preferida para la cesárea por las condiciones quirúrgicas que
ofrece y la baja tasa de morbi-mortalidad tanto materna como fetal. En este
trabajo se evidenció que la utilización de 7 mg de bupivacaina pesada al 0.5
% más 20 mcg de fentanil, ofrece un excelente bloqueo sensitivo con
adecuado bloqueo motor, sin comprometer la estabilidad hemodinámica ni la
satisfacción de las pacientes
Todo lo anteriormente señalado, evidencia como ventajas, con respecto
a dosis mayores de anestésico local, una rápida e inmediata recuperación y
una excelente analgesia postoperatoria. Se realizó el estudio en en pacientes
que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor “Joel
Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre, evaluando a sesenta (60)
mujeres gestantes intervenidas quirúrgicamente por cesárea en el centro de
las cuales fueron asignadas aleatoriamente en dos grupos:
Al respecto, a las primas pacientes se les aplicó anestesia espinal con 7
mg de bupivacaina pesada al 0.5% más 20 mcg de fentanil, y a las restantes
17 pacientes, se les aplicó 9 mg de bupivacaina pesada al 0.5%. La
asignación, aplicación del tipo de anestesia y evaluación de las pacientes de
cada grupo se realizó en forma ciega. No hubo diferencias significativas entre
los dos grupos en lo referente a edad, peso, número previo de embarazos, ni
en las características anestésicas y hemodinámicas intraoperatorias como
tiempo de latencia, hipotensión, dosis de vasopresor utilizado, tiempo
quirúrgico, líquidos endovenosos aplicados, manejo farmacológico adicional,
hemorragia, diuresis y grado de satisfacción de las pacientes.
Las dos únicas características anestésicas que mostraron diferencias
significativas entre los dos grupos fueron el dolor postoperatorio y el tiempo
de recuperación, las pacientes que recibieron dosis bajas de bupivacaina
asociadas a fentanil tuvieron menor grado de dolor (RR= 0.18, IC 95% =

70
0.05-0.66. ARR= 0.0617 y NNT=1,52) y un tiempo promedio de recuperación
mucho menor (87 vs 130 minutos). Con respecto a los efectos adversos, de
las cinco variables estudiadas: náuseas, vómito, prurito, retención urinaria y
cefalea postpunción, únicamente el prurito mostró diferencias significativas
entre los dos grupos (25% para el grupo que recibió fentanil vs 0% para el
otro grupo).
En el tercer objetivo, se evaluó el uso de la Bupivacaina en la Incisión
de Pfannestiel para lo que es el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil
del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre el cual
concluye que la evaluación indica que es positiva su aplicación por la rapidez
de la instauración, la utilización de menores dosis de anestésico local con lo
cual se disminuye al mínimo la posibilidad de toxicidad sistémica y se evita el
riesgo del paso transplacentario.
Además, se ha encontrado una mayor profundidad del bloqueo de tipo
sensitivo y motor frente a la anestesia peridural, ofreciendo en todo caso
mejores condiciones quirúrgicas y mayor satisfacción de las pacientes.
Aunque los costos directos no generan diferencias significativas, los costos
indirectos si son mucho menores, pues el tiempo de permanencia en salas
de cirugías es menor, por la simplicidad de la técnica y su corta latencia.
El tiempo de recuperación es similar a otras técnicas por lo que con el
fin de prolongar la duración del bloqueo sensitivo y disminuir el tiempo del
bloqueo motor, se adicionan opioides a nivel espinal. Dahl y colaboradores
en un metanálisis que realizaron analizando la eficacia y los efectos adversos
y encontraron que la morfina y el fentanil eran los opioides más a menudo
administrados, siendo la morfina la que producía mejores resultados en la
reducción del dolor postoperatorio y consumo de analgésicos, mientras que
el efecto del fentanil y del sufentanil era apenas modesto; en cuanto a los
efectos adversos, 0.1 mg de morfina espinal, producían prurito en el 43%,
vómito en el 12% y náuseas en el 10% de las pacientes.

71
Recomendaciones

Luego de finalizar el trabajo de grado, se puede indicar que para


efectuar la propuesta del uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel
para el manejo del dolor postoperatorio en las Cesárea Segmentaria en
pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este Doctor
“Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre se deben seguir los
pasos para su aprobación por lo que se recomienda lo siguiente en base al
estudio elaborado y las conclusiones logradas:

 Continuar la investigación de esta variable con una muestra de mayor


tamaño y una selección más controladas y rigurosa de las pacientes
para conocer más a fondo la efectividad de esta terapéutica.
 Presentar los resultados a las autoridades de la institución ámbito de
estudio, de modo que se puedan establecerse estrategias que permitan
mejorar la atención materna y ofrecer un servicio de calidad que
garantice el manejo adecuado del dolor durante el postoperatorio.
 Hacer un llamado de alerta y reflexión tanto a las autoridades del
Ministerio del Poder Popular para la Salud 8MPPS) como al Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) para lograr la creación de
un servicio de analgesia y terapia del dolor para el manejo del dolor
agudo y crónico en todos los hospitales públicos venezolanos; de modo
de que todas las usuarias que requieran atención materna puedan vivir
una experiencia más agradable del nacimiento, con una recuperación
más rápida y un apego temprano a sus recién nacidos.
 Establecer y revisar constantemente los procedimientos diagnósticos
que se puedan optimizar para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria
 Disponer de los recursos requeridos para este fin, tales como, personal
capacitado, locales adecuados, equipos completos y funcionales.

72
CAPÍTULO VI

LA PROPUESTA

La propuesta, para lo que es la actualización del uso de la Bupivacaina


en la Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en
Cesárea Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno
Infantil del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre
se elabora pues este tipo de intervención en este país constituye
actualmente una enorme necesidad especialmente en estratos pobres y con
un menor acceso a la información, educación sanitaria y a la asistencia,
como son las comunidades que visitan este complejo hospitalario.
Al respecto, existen muchas evidencias crecientes de que el manejo
perioperatorio anestésico-quirúrgico tiene consecuencias que se extienden
más allá del período inmediato de recuperación. Como ejemplo de esas
consecuencias podemos citar el dolor crónico postoperatorio por lo que en el
trabajo se busca la manera de considerar las ventajas que brinda el uso de la
Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel para manear el dolor postoperatorio
en Cesárea Segmentaria.
Hoy por hoy, existe una tendencia en la literatura a usar el término dolor
persistente postoperatorio (DPPO). La definición es controversial, porque es
difícil determinar si el dolor es meramente una continuación de la condición
preoperatoria o se apareció después del procedimiento quirúrgico. Se
sugiere que el criterio para el diagnóstico de dolor persistente postoperatorio
incluya el dolor con la duración de por lo menos 2 meses después del
procedimiento quirúrgico, excluyendo otras causas para tal suceso. Hay que
excluir también como posibles causas del dolor persistente, las condiciones

73
preoperatorias que, a causa de la cirugía tuvieron la condición dolorosa pre-
existente vista.
Objetivos de la Propuesta

Objetivo General

Presentar la actualización de las pautas del uso de la Bupivacaina en la


Incisión de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil
del Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.

Objetivos Específicos

 Explicar las pautas y uso de la Bupivacaina en la Incisión de Pfannestiel


para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea Segmentaria en
pacientes que son atendidas en el Hospital Materno Infantil del Este
Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.
 Dar a conocer el impacto del uso de la Bupivacaina en la Incisión de
Pfannestiel para lograr el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes atendidas en el Hospital Materno Infantil del
Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.
 Continuar con las evaluaciones del uso de la Bupivacaina en la Incisión
de Pfannestiel para el manejo del dolor postoperatorio en Cesárea
Segmentaria en pacientes atendidas en el Hospital Materno Infantil del
Este Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.

Beneficiarios de la Propuesta

 Pacientes atendidas a diario en el Hospital Materno Infantil del Este


Doctor “Joel Valencia Parparcén” en petare Municipio Sucre.

74
 Especialistas y residentes del hospital
 Todo el personal del área de salud.
Protocolo Estándar

1. Paciente en mesa operatorio decúbito supino.


2. Asepsia y antisepsia de región abdomino pélvica previa anestesia
3. Colocación de sonda de Foley
4. Colocación de campos estériles
5. Incisión infraumbilical
6. Diéresis por planos hasta cavidad abdomino-pelvica
7. Incisión uterina (histerotomía)
8. Extracción de RN vivo quien respira y llora espontáneamente
9. Visualización, pinzamiento y sección de cordón umbilical, RN
Es estregado a neonatólogo
10. Alumbramiento bimanual
11. Limpieza de cavidad uterina dejándola limpia
12. Histerorrafia (en dos tiempos)
13. Limpieza de cavidad abdomino-pélvica
14. Verificación de hemostasia
15. Cuenta de material reportado por personal de enfermería completo
16. Síntesis por planos:

 Perineo parietal con crómico 0


 Musculo con crómico 0
 Infiltración con Bupivacaína (0.5%) 5cc diluido en 5 cc de Sol 0.9%, en los bordes de Aponeurosis,
síntesis con vicryl 0
 Infiltración de Bupivacaína (0.5%) 5cc diluido en 5 cc de Sol 0.9%, en Subcutáneo, síntesis con catgut
simple 2-0
• Piel dermalon 3-0

17. Colocación de apósito estéril en herida quirúrgica


18. Se retira sonda de Foley
19. Asepsia y antisepsia final

75
20. Paciente egresa de quirófano en aparentes estables condiciones
generales.
Protocolo Propuesto

1. Paciente en mesa operatorio decúbito supino.


2. Asepsia y antisepsia de región abdomino pélvica previa anestesia
3. Colocación de sonda de Foley
4. Colocación de campos estériles
5. Incisión infraumbilical
6. Diéresis por planos hasta cavidad abdomino-pelvica
7. Incisión uterina (histerotomía)
8. Extracción de RN vivo quien respira y llora espontáneamente
9. Visualización, pinzamiento y sección de cordón umbilical, RN
Es estregado a neonatólogo
10. Alumbramiento bimanual
11. Limpieza de cavidad uterina dejándola limpia
12. Histerorrafia (en dos tiempos)
13. Limpieza de cavidad abdomino-pélvica
14. Verificación de hemostasia
15. Cuenta de material reportado por personal de enfermería completo
16. Síntesis por planos:

 Perineo parietal con crómico 0


 Musculo con crómico 0
 Infiltración con Bupivacaína (0.5%) 5cc diluido en 5 cc de Sol 0.9%, en los bordes de Aponeurosis,
síntesis con vicryl 0
 Infiltración de Bupivacaína (0.5%) 5cc diluido en 5 cc de Sol 0.9%, en Subcutáneo, síntesis con catgut
simple 2-0
• Piel dermalon 3-0

17. Colocación de apósito estéril en herida quirúrgica


18. Se retira sonda de Foley
19. Asepsia y antisepsia final

76
20. Paciente egresa de quirófano en aparentes estables condiciones
generales.
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82
ANEXOS

83
Cuadro 3. Pacientes infiltradas con Bupivacaina 0.5%, mezcla preparada
con 10cc de bupivacaina+ 10cc de sol 0.9% aplicada en 2 bloques, 10cc
en aponeurosis y 10cc en incisión Pfannestiel

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Anais Moreira 02Horas 
04Horas 
06Horas 
08Horas 
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Jennys 02Hora 
Ramones s
04Hora 
s
06Hora 
s
08Hora 
s
12Hora -
s

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Evelin Muzo 02Horas 
04Horas 
06Horas 
08Horas 
12Horas -

Nombre y Horas Ausente Leve Moderado Severo

84
Apellido
Leonelis 02Horas 
Castillo
04Horas 
06Horas 
08Horas 1
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Milatsy 02Horas 
Martínez
04Horas 
06Horas 
08Horas 2
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Yohelis 02Horas 
Garbazo
04Horas 
06Horas 
08Horas 
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Francelys 02Horas 
Colmenares
04Horas 
06Horas 
08Horas 2
12Horas -

85
Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Germain 02Horas 2
Méndez
04Horas 2
06Horas 2
08Horas 2
12Horas - -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Génesis 02Horas 
Campos
04Horas 
06Horas 
08Horas 
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Rosa Delgado 02Horas 
04Horas 
06Horas 3
08Horas 3
12Horas - -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Gleimar 02Horas 
Pereira
04Horas 
06Horas 4
08Horas 4
12Horas - -

86
Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Ana Azuaje 02Horas 
04Horas 
06Horas 
08Horas 3
12Horas - -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
María 02Horas 
Betancourt
04Horas 
06Horas 
08Horas 
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Yelitza Piñero 02Horas 
04Horas 4
06Horas 4
08Horas 4
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Carmen 02Horas 
García
04Horas 
06Horas 3
08Horas  3
12Horas - -

87
88
Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Gabriela Maya 02Horas 
04Horas 
06Horas 
08Horas 5
12Horas - -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Jorgelis 02Horas 
Mendoza
04Horas 
06Horas 
08Horas 
12Horas -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
María Castro 02Horas 
04Horas 
06Horas 6
08Horas 5
12Horas - -

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Katherine 02Hora 
Chávez s
04Hora 
s
06Hora 

89
s
08Hora 
s
12Hora -
s

Nombre y
Horas Ausente Leve Moderado Severo
Apellido
Patricia Ramos 02Hora 
s
04Hora 
s
06Hora 
s
08Hora 7
s
12Hora - -
s

90

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