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INTRODUCCIÓN A LA PSICOPATOLOGÍA

2020-1

Dra. Leslie Young

MODELO RESUMEN HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA


• DATOS DE FILIACIÓN: Identificación del paciente, sexo, edad, procedencia, lugar en la
fratría, estado civil, número de hijos, residencia actual, convivencia actual en su
domicilio, estudios completados, profesión actual, tiempo en su último trabajo.

• ANTECEDENTES:

 ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-QUIRÚRGICOS

 Tratamiento actual (farmacológico, rehabilitador, etc.). Alergias


medicamentosas

 ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES

 Diagnóstico, persona que diagnosticó, fecha

 Tratamientos farmacológicos previos

 ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS

• HÁBITOS NOCIVOS

 CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO, DROGAS (edad de inicio, frecuencia de


consumo, último consumo, contexto en que realiza los consumos)

• HISTORIA FAMILIAR (tipo de relación con padres, hermanos, dinámica familiar, etc.)

• PSICOBIOGRAFÍA (prenatal, lactancia, infancia, adolescencia, vida adulta)

• MOTIVO DE CONSULTA: ¿Qué le ocurre, desde cuándo y a qué lo atribuye? ¿quién ha


decidido venir a consulta y por qué, que le preocupa o molesta, qué expectativas
tiene?

• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

 ¿cuándo empezó todo, cómo se ha ido desarrollando, variaciones,


desencadenantes, cambios en su vida? Establecer una cronología, diagnósticos
previos, tratamientos psicoterápicos, tratamientos farmacológicos: tolerancia,
eficacia y efectos secundarios, duración.

 Historia de la enfermedad actual: descripción detallada del episodio actual y


sus repercusiones

• VIDA ACTUAL: actividades diarias con horarios aproximados, rutinas, deporte, etc.
• PERSONALIDAD PREVIA: rasgos de personalidad de siempre como por ejemplo:
ansiedad, obsesividad, hipersensibilidad emocional, dependencia, baja tolerancia a la
frustración, baja autoestima, impulsividad, inestabilidad emocional, inmadurez, etc.

• EXPLORACIÓN FÍSICA (si procede)

• EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

 Se inicia desde que vemos al paciente, es fundamental e imprescindible para el


diagnóstico, es el equivalente a la exploración física en otras especialidades
médicas.

 Ejemplo: Consciente, orientado y colaborador. Enlentecimiento psicomotor,


bloqueos de pensamiento ocasionales. Fallos de atención y concentración.
Refiere fallos de memoria reciente. Tristeza, apatía, anhedonia, pensamientos
de muerte ocasionales sin estructurar, clinofilia e irritabilidad. Ansiedad
manifestada como intranquilidad interna, sensación de desasosiego, sensación
de despersonalización y desrealización ocasional relacionados a momentos de
mucha ansiedad. Múltiples cefaleas y algias musculoesqueléticas sin origen
claro. Niega trastornos de la sensopercepción (alucinaciones). Escrupulosidad
en la limpieza. Niega obsesiones o compulsiones. Hiporexia, insomnio de
conciliación y mantenimiento. Libido bajo. Niega autolesiones. Niega
restricción o vómitos autoprovocados. Sensación de descontrol de impulso al
no poder dejar de ver tv hasta la madrugada.

• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (de laboratorio, imagen o psicodiagnósticas)

• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• PLAN DE TRATAMIENTO

 Régimen de vida, farmacología, psicoterapia, consejo familiar, ingreso


hospitalario

• OBSERVACIONES

 Derivación, nueva cita, cita a familiares, alta, etc.

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