• DATOS DE FILIACIÓN: Identificación del paciente, sexo, edad, procedencia, lugar en la fratría, estado civil, número de hijos, residencia actual, convivencia actual en su domicilio, estudios completados, profesión actual, tiempo en su último trabajo.
• ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES MÉDICO-QUIRÚRGICOS
Tratamiento actual (farmacológico, rehabilitador, etc.). Alergias
medicamentosas
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES
Diagnóstico, persona que diagnosticó, fecha
Tratamientos farmacológicos previos
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS
• HÁBITOS NOCIVOS
CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO, DROGAS (edad de inicio, frecuencia de
consumo, último consumo, contexto en que realiza los consumos)
• HISTORIA FAMILIAR (tipo de relación con padres, hermanos, dinámica familiar, etc.)
• PSICOBIOGRAFÍA (prenatal, lactancia, infancia, adolescencia, vida adulta)
• MOTIVO DE CONSULTA: ¿Qué le ocurre, desde cuándo y a qué lo atribuye? ¿quién ha
decidido venir a consulta y por qué, que le preocupa o molesta, qué expectativas tiene?
• HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:
¿cuándo empezó todo, cómo se ha ido desarrollando, variaciones,
desencadenantes, cambios en su vida? Establecer una cronología, diagnósticos previos, tratamientos psicoterápicos, tratamientos farmacológicos: tolerancia, eficacia y efectos secundarios, duración.
Historia de la enfermedad actual: descripción detallada del episodio actual y
sus repercusiones
• VIDA ACTUAL: actividades diarias con horarios aproximados, rutinas, deporte, etc. • PERSONALIDAD PREVIA: rasgos de personalidad de siempre como por ejemplo: ansiedad, obsesividad, hipersensibilidad emocional, dependencia, baja tolerancia a la frustración, baja autoestima, impulsividad, inestabilidad emocional, inmadurez, etc.
• EXPLORACIÓN FÍSICA (si procede)
• EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
Se inicia desde que vemos al paciente, es fundamental e imprescindible para el
diagnóstico, es el equivalente a la exploración física en otras especialidades médicas.
Ejemplo: Consciente, orientado y colaborador. Enlentecimiento psicomotor,
bloqueos de pensamiento ocasionales. Fallos de atención y concentración. Refiere fallos de memoria reciente. Tristeza, apatía, anhedonia, pensamientos de muerte ocasionales sin estructurar, clinofilia e irritabilidad. Ansiedad manifestada como intranquilidad interna, sensación de desasosiego, sensación de despersonalización y desrealización ocasional relacionados a momentos de mucha ansiedad. Múltiples cefaleas y algias musculoesqueléticas sin origen claro. Niega trastornos de la sensopercepción (alucinaciones). Escrupulosidad en la limpieza. Niega obsesiones o compulsiones. Hiporexia, insomnio de conciliación y mantenimiento. Libido bajo. Niega autolesiones. Niega restricción o vómitos autoprovocados. Sensación de descontrol de impulso al no poder dejar de ver tv hasta la madrugada.
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (de laboratorio, imagen o psicodiagnósticas)
• IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
• PLAN DE TRATAMIENTO
Régimen de vida, farmacología, psicoterapia, consejo familiar, ingreso
hospitalario
• OBSERVACIONES
Derivación, nueva cita, cita a familiares, alta, etc.
