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27/8/2020 Treatment of dementia - UpToDate

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Tratamiento de la demencia
Autores: , Daniel Press, MD, Michael Alexander, MD
Editores de sección: , Steven T DeKosky, MD, FAAN, FACP, FANA, Kenneth E Schmader, MD
Subeditor: Janet L Wilterdink, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.

Revisión de la literatura actual a través de: Jul 2020. | Este tema actualizó por última vez: 19 de junio de 2019.

Introducción

Los avances en la comprensión de la fisiopatología de las enfermedades dementantes han


cambiado el manejo de los pacientes con estos trastornos de un enfoque conservador y
sintomático a uno más específico biológica y médicamente. El pilar de la gestión sigue siendo
sintomático: tratamiento de las perturbaciones del comportamiento, manipulaciones ambientales
para apoyar la función y asesoramiento con respecto a cuestiones de seguridad. El futuro
promete tratamientos específicos para enfermedades y, con suerte, modificadores de
enfermedades.

El primer paso en el manejo es un diagnóstico preciso del tipo de demencia. (Véase "Evaluación
del deterioro cognitivo y la demencia".)

En el pasado, se llevó a cabo un trabajo rudimentario, y casi siempre negativo, para descartar
una causa "reversible" de demencia, dejando la "demencia senil" como diagnóstico por defecto.
Cuando no se disponían de tratamientos específicos para la enfermedad, ese enfoque tenía cierta
lógica, pero ya no es adecuado.

Se requiere un diagnóstico más preciso para un manejo eficaz y un pronóstico preciso. Como
ejemplo, un practicante que diagnostica erróneamente la "demencia senil" en un paciente con
problemas de memoria progresivos y alucinaciones visuales, pasando por alto el parkinsonismo
muy leve, podría iniciar el tratamiento de alucinaciones con haloperidol. Este tratamiento
sintomático aparentemente sensatos expone al paciente, que muy probablemente tiene demencia
con cuerpos de Lewy (DLB), a un deterioro grave e incluso potencialmente mortal [1].

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Abordar el tratamiento de los problemas conductuales y del sueño es un aspecto importante de la


atención de los pacientes con demencia. Este tema se describe por separado. (Véase "Gestión
de los síntomas neuropsiquiátricos de la demencia" y "Trastornos del sueño y trastornos del
sueño en pacientes con demencia".)

El manejo de problemas médicos puede ser más complejo en pacientes con demencia [2]. Los
pacientes con demencia tienen una capacidad disminuida para tomar decisiones, adherirse a los
planes de tratamiento (incluido el cumplimiento de medicamentos) y para informar de los efectos
adversos de la terapia [3,4]. Una discusión cercana con el cuidador del paciente es esencial para
mitigar estos factores. Por último, los pacientes con estadios avanzados de demencia parecen
tener una supervivencia disminuida cuando se enfrentan a enfermedades agudas [5].

Las opciones disponibles para la terapia y la perspectiva de nuevas opciones, basadas en


nuestra comprensión de la fisiopatología de la demencia, se discuten aquí. Los problemas de
seguridad y social en pacientes con demencia se discuten por separado. (Véase "Problemas de
seguridad y de la sociedad relacionados con la demencia".)

Los esfuerzos para prevenir la enfermedad de Alzheimer (AD) y la demencia vascular (VAD) se
discuten por separado. (Véase "Prevención de la demencia" y "Factores de riesgo para el
deterioro cognitivo y la demencia" y "Deterioro cognitivo leve: Epidemiología, patología y
evaluación clínica".)

INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Pacientes con enfermedad de Alzheimer (AD) han reducido el contenido cerebral de la colina
acetil transferasa, que conduce a una disminución en la síntesis de acetilcolina y deterioro de la
función colinérgica cortical. Inhibidores de la colinesterasa (donepezil, rivastigmina, y
galantamina) aumentar la transmisión colinérgica mediante la inhibición de la colinesterasa en la
hendidura sináptica y proporcionar beneficio sintomático modesto en algunos pacientes con
demencia. Los inhibidores de la colinesterasa se discuten con más detalle por separado. (Véase
"Inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer".)

Memantina

Memantina es un antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). El mecanismo de


acción de la memantina es distinto de los de los agentes colinérgicos; se propone ser
neuroprotector. El glutamato es el principal neurotransmisor aminoácido excitatorio en las
neuronas corticales e hipocampales [6]. Uno de los receptores activados por el glutamato es el
receptor NMDA, que participa en el aprendizaje y la memoria [7]. La estimulación excesiva de
NMDA puede ser inducida por la isquemia y conducir a la excitotoxicidad, lo que sugiere que los

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agentes que bloquean la estimulación patológica de los receptores NMDA pueden proteger contra
daños adicionales en pacientes con demencia vascular (VaD) [8]. Además, la función fisiológica
de las neuronas restantes podría ser restaurada, dando lugar a una mejora sintomática [9].

La memantina parece tener beneficios modestos en pacientes con AD de moderada a grave:

● Un ensayo aleatorizado de 28 semanas en 252 pacientes con puntuaciones de Mini-Mental


State Examination (MMSE) de 3 a 14 (media aproximadamente 8) en la entrada del estudio
encontró que la memantina redujo significativamente el deterioro en múltiples escalas de
eficacia clínica [10]. Las tasas adversas de eventos con memantina fueron similares a
placebo, y más pacientes que tomaron placebo que memantina suspendieron el
medicamento del estudio. Una extensión de etiqueta abierta a este estudio demostró
beneficios para los pacientes que habían tomado placebo anteriormente en todas las
medidas de eficacia en relación con su tasa anterior de disminución, y también confirmó el
perfil de evento adverso favorable observado en el estudio doble ciego [11].

● Un ensayo clínico de 295 pacientes con AD de moderada a grave que ya estaban tomando
donepezil comparó la eficacia de cuatro estrategias de tratamiento: no se interrumpió la
terapia (donepezil interrumpió), donepezil continuó solo con memantina añadida, y la terapia
con memantina sola [12]. Después de un año, los pacientes asignados para recibir terapia de
memantina tuvieron una puntuación más alta en el MMSE estandarizado y una puntuación
más baja en la escala de las actividades de Vida diaria de Bristol (ADL) (ambos implican
beneficio) en comparación con aquellos que no reciben memantina; sin embargo, las
diferencias medias en las puntuaciones (1,2 y 1,5 puntos, respectivamente) no alcanzaron el
umbral preespecificado considerado como clínicamente importante. El juicio se detuvo
temprano debido a la lentitud en el reclutamiento. Con el seguimiento a largo plazo, la
memantina no tuvo ningún efecto en la tasa de colocación de residencias de ancianos
durante un período de cuatro años después de la aleatorización [13].

Hay poca, si alguna, evidencia de que los pacientes con AD más leve se benefician de la
memantina. Una revisión sistemática informó de los resultados de los datos agrupados de tres
estudios inéditos de memantina en ad leve a moderado [14]. El análisis de la intención de tratar
indicó un efecto beneficioso muy pequeño pero estadísticamente significativo para la memantina
a los seis meses en la cognición (<1 punto en la subescala de 70 puntos de la escala de
evaluación de la enfermedad de Alzheimer [ADAS-Cog]) pero ningún efecto sobre el
comportamiento o los ADL. Otro estudio analizó datos sobre 431 pacientes con AD leve (MMSE
20 a 23) de tres ensayos y no encontró ningún beneficio sustancial con memantina [15].

Memantine ha demostrado algunas pruebas de eficacia en pacientes con VaD. (Véase


"Tratamiento del deterioro cognitivo vascular y la demencia".)

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La prevalencia de AD en pacientes de edad avanzada (>40 años) con síndrome de Down es muy
alta, lo que sugiere que los tratamientos eficaces en la población general con AD también podrían
ser beneficiosos en estos pacientes (ver "Síndrome de Down: Características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Enfermedad de la demencia/Enfermedad de Alzheimer'). Un ensayo
aleatorizado de memantina en 173 pacientes >40 años de edad con síndrome de Down no
encontró ningún beneficio para el tratamiento con memantina después de 52 semanas en
tratamiento [16]. Una baja prevalencia basal de demencia (35 por ciento) al inicio del tratamiento
puede haber contribuido a los resultados negativos.

La memantina también parece tener menos efectos secundarios que los agentes colinérgicos
[14]. El mareo es el efecto secundario más común asociado con la memantina. Confusión y
alucinaciones se divulgan para ocurrir a una baja frecuencia, pero hemos notado que el uso de
memantina parece aumentar la agitación y comportamientos delirantes en algunos pacientes con
AD. Otros han informado de que el empeoramiento de los delirios y alucinaciones es
particularmente problemático en pacientes que tienen demencia con cuerpos de Lewy (DLB) [17].

Una serie de preguntas sobre la memantina aún están por responder:

● ¿El tratamiento a largo plazo beneficiará a las personas con AD leve?


● ¿Es realmente neuroprotector? ¿Cómo se manifestará eso?
● ¿Aparecen toxicidades adicionales cuando se utiliza en un mayor número de personas?

A pesar de estas preguntas sin respuesta, los datos parecen prometedores y los tratamientos
alternativos, especialmente para aquellos con enfermedad avanzada, son pocos. Hasta ahora,
después de 10 años de disponibilidad y uso, memantina no parece tener efectos secundarios
significativos. Una revisión sistémica de 2008 concluyó que se ha demostrado que la memantina
mejora la cognición y la evaluación global de la demencia, pero con pequeños efectos que no
tienen una importancia clínica clara; se sugieren mejoras en la calidad de vida y otros dominios,
pero no se han demostrado [18]. Como resultado, las decisiones de tratamiento deben ser
individualizadas e incluir consideraciones sobre la tolerabilidad y el costo de los medicamentos
[19].

Memantina más inhibidores de la colinesterasa — Utilizamos memantina en combinación con


un inhibidor de la colinesterasa en pacientes con enfermedad avanzada. Una cápsula combinada
de donepezil y memantina en dos puntos fuertes diferentes está disponible. Dado que puede ser
la modificación de la enfermedad, continuamos la memantina incluso cuando no hay mejoría
clínica.

La combinación de memantina y un inhibidor de la colinesterasa conduce a mejoras modestas en


la cognición y los resultados globales en pacientes con enfermedad avanzada [20]. Los ensayos
más grandes que demuestran la eficacia de la terapia combinada incluyen los siguientes:

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● Un ensayo de 24 semanas estudió los efectos de la memantina o placebo, además de


donepezil en 322 pacientes con AD de moderada a grave [21]. Las puntuaciones de MMSE
oscilaron entre 5 y 14 (media aproximadamente 10) en la entrada del estudio. El tratamiento
con memantina más donepezil dio como resultado resultados significativamente mejores que
placebo más donepezil en medidas de cognición, ADL, resultado global y comportamiento.
Significativamente más pacientes que tomaron placebo que memantina interrumpieron el
ensayo, y la tasa de interrupción debido a eventos adversos fue menor en el grupo tratado
con memantina que en el grupo placebo.

● Un segundo ensayo aleatorizado de 24 semanas comparó la memantina con placebo en 433


pacientes con AD leve a moderada que estaban en dosis estables de un inhibidor de la
colinesterasa (ya sea donepezil, rivastigminao galantamina)[22]. No hubo diferencia en las
medidas de resultado entre los grupos de tratamiento.

● Un ensayo clínico de 295 pacientes con AD de moderada a grave que ya estaban tomando
donepezil comparó la eficacia en un año de cuatro estrategias de tratamiento: no se
interrumpió ninguna terapia (donepezil discontinuado), donepezil continuó solo, donepezil
continuó con memantina añadido, terapia de memantina solo como se discutió anteriormente
[12]. No se notaron beneficios significativos de la combinación de memantina y donepezil por
encima de donepezil solo; sin embargo, este estudio se detuvo temprano debido a la lentitud
en el reclutamiento.

Antioxidantes

Vitamina E (alfa-tocoferol) y selegilina (un inhibidor de la monoaminooxidasa) se han estudiado en


la enfermedad de Alzheimer (AD) debido a sus propiedades antioxidantes, y los resultados de
ensayos aleatorios se han mezclado [23]. En general, los datos disponibles sugieren que la
vitamina E a una dosis de 2000 unidades internacionales por día confiere un beneficio modesto
en retrasar la progresión funcional en pacientes con AD leve a moderada, sin efecto mensurable
sobre el rendimiento cognitivo. No vemos ninguna ventaja para el uso de selegilina, que tiene
más efectos secundarios y es más costoso.

Vitamina E — Varios ensayos aleatorizados han examinado los efectos de la vitamina E en


pacientes con AD, con resultados mixtos:

● Ambos agentes fueron examinados en un ensayo de Estudio Cooperativo de la Enfermedad


de Alzheimer (ADCS) que comparó selegilina, vitamina E,o ambos con placebo [24]. El
resultado principal en el estudio fue el tiempo hasta una variable combinada de la muerte, la
institucionalización, la pérdida de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria
(ADL), o la progresión a la demencia grave en una escala de calificación de demencia clínica
(CDR).

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Hubo una progresión retardada para el resultado en los grupos de tratamiento de ADCS
(placebo 440 días, selegilina 655 días, vitamina E 670 días, tratamiento combinado 585 días)
[24], pero su análisis requirió ajuste estadístico porque el grupo placebo tenía puntuaciones
más altas de Examen de Estado Mini-Mental (MMSE) al inicio. Una serie de pruebas
cognitivas que se midieron como puntos finales secundarios (incluyendo la MMSE y la
subescala de escala cognitiva de evaluación de la enfermedad de Alzheimer [ADAS-Cog]) no
mostraron ninguna diferencia entre los grupos.

● En un ensayo más amplio dirigido por el Programa de Estudios Cooperativos del


Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), 613 pacientes con AD leve a moderada fueron
asignados aleatoriamente para recibir vitamina E (2000 unidades internacionales por día),
memantina (20 mg por día), la combinación, o placebo durante un máximo de cuatro años
[25]. La medida de resultado principal fue el inventario ADCS-ADL.

Después de un seguimiento medio de dos años, los pacientes tratados con vitamina E
experimentaron 3,15 unidades menos de disminución en el inventario de ADCS-ADL en
comparación con los que tomaron placebo (95% IC 0,92-5,39). No se observaron beneficios
en pacientes asignados a memantina (1,98 unidades menos de disminución en comparación
con placebo; IC del 95% -0,24 a 4,2) o la combinación (1,76 unidades menos disminuyen;
95% IC -0,48 a 4,0). Al igual que el ensayo ADCS, no hubo diferencia entre los grupos en
cualquiera de las pruebas cognitivas que se midieron como puntos finales secundarios.

Una limitación a este estudio es que el 42 por ciento de los pacientes no completaron el
estudio, principalmente debido a la muerte prematura o la retirada del consentimiento.
Además, el 97 por ciento de los participantes eran hombres, lo que puede limitar la
generalización a la población general de AD.

● En contraste con los resultados anteriores, un ensayo clínico más pequeño de terapia
antioxidante en 78 pacientes con AD encontró que 16 semanas de tratamiento con 800
unidades internacionales por día de vitamina E (junto con vitamina C y ácido alfa-lipoico) no
se asoció con cambios en los biomarcadores de fluidos cerebropinales relacionados con
amiloide o tauy patológico, pero se asoció con un deterioro acelerado en las puntuaciones de
MMSE en relación con placebo o coenzima Q-pacientes tratados[26].

La suplementación con vitamina E en dosis altas se ha asociado de forma inconsistente con un


aumento de la mortalidad por todas las causas y también con insuficiencia cardíaca en pacientes
con enfermedad cardiovascular. Sin embargo, tales preocupaciones no han sido validadas en la
población de AD; en el estudio del VA descrito anteriormente, los pacientes asignados a 2000
unidades internacionales de vitamina E diariamente tenían una tendencia hacia una menor
mortalidad anual en comparación con los pacientes asignados a memantina,la combinación o
placebo [25]. (Véase "Suplementos vitamínicos en la prevención de enfermedades", sección

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sobre "Mortalidad" y "Antioxidantes nutricionales en la enfermedad cardiovascular


aterosclerótica", sección sobre "Insuficiencia cardíaca".)

En resumen, aunque ambos estudios más grandes tienen problemas que limitan la confianza en
la conclusión de que la vitamina E es una terapia eficaz para la AD, esto se equilibra por el
excelente perfil de seguridad y tolerabilidad de la suplementación en ambos estudios y la falta
general de terapias eficaces para los pacientes con AD. Por lo tanto, creemos que la vitamina E
(2000 unidades internacionales diarias) es una intervención razonable en pacientes con AD de
leve a moderada. Sin embargo, es probable que los beneficios de la vitamina E sean modestos y
podrían compensarse con terapia combinada con memantina.

No recomendamos vitamina E para la prevención rutinaria de la AD o para el tratamiento o


prevención de otros tipos de demencia. (Véase "Prevención de la demencia", sección sobre
"Vitaminas antioxidantes".)

Selegilina — Además del ensayo ADCS anterior, una serie de estudios más pequeños también
han investigado el uso de selegilina con resultados variables. Un meta-análisis de 12 ensayos
encontró que 8 de los estudios sugirieron algún efecto beneficioso de la selegilina en el
tratamiento de los beneficios cognitivos y, en tres ensayos, en el tratamiento del comportamiento
y el estado de ánimo [27]. Tres estudios de más de un año reportaron retrasos significativos en el
tiempo hasta el resultado primario (muerte, institucionalización, pérdida de capacidad para
realizar ADL o demencia grave) [24,28,29]. Sin embargo, la magnitud de los beneficios en el
metanálisis fue pequeña y dependía en gran medida del estudio ADCS descrito anteriormente
[24]. Por lo tanto, la importancia clínica para la población en general no está clara.

TERAPIA NO FARMACOLÓGICA Y CUIDADO DE APOYO

Trastornos del comportamiento — Las alteraciones del comportamiento pueden afectar


profundamente a los pacientes con demencia, así como a sus familias y cuidadores. El
reconocimiento y tratamiento de delirios, alucinaciones, depresión, agitación, agresión y
alteraciones del sueño son aspectos importantes de la atención de los pacientes con demencia.
Este tema se describe por separado. (Véase "Gestión de los síntomas neuropsiquiátricos de la
demencia" y "Trastornos del sueño y trastornos del sueño en pacientes con demencia".)

Nutrición — La nutrición inadecuada es común en pacientes con enfermedad de Alzheimer (AD)


y se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad [30]. Intervenciones como los
suplementos nutricionales orales pueden mejorar el peso y la masa libre de grasa [31]. Una
revisión sistemática encontró que el suministro de suplementos altos en calorías puede ayudar
con el aumento de peso en pacientes con demencia; sin embargo, los limitados datos disponibles
no apoyaron un beneficio en lo que respecta a los resultados funcionales y de supervivencia [32].

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Otras intervenciones (estimulantes del apetito, alimentación asistida) se asociaron menos


claramente con el aumento de peso.

La disminución del sentido del olfato también es común en los pacientes con demencia y puede
manifestarse como falta de apetito y pérdida de peso. Esto a veces se puede superar
aumentando otros tipos de estimulación sensorial. Por ejemplo, los cuidadores pueden tratar de
agregar salsa de soja o salsa con bajo contenido de sodio a los alimentos, o usar recetas
destinadas a aumentar el contenido de sabor de las comidas. Otra estrategia es aumentar los
alimentos y especias que alteran la textura y la sensación de los alimentos en la boca, como
pimienta negra, pimentón, pimientos picantes, jengibre, mostazas, rábanos o rábano picante.

A pesar de estas y otras intervenciones, los problemas alimentarios continuos son muy comunes
en pacientes con demencia avanzada. Las cuestiones relacionadas con los problemas de
alimentación y las decisiones relativas a la alimentación manual en curso frente a la alimentación
por sonda en pacientes con demencia avanzada se discuten por separado. (Véase "Cuidado de
pacientes con demencia avanzada", sección sobre "Problemas alimenticios".)

Rehabilitación

Rehabilitación cognitiva — La rehabilitación cognitiva tiene como objetivo ayudar a los


pacientes en las primeras etapas de la demencia a mantener la memoria y una mayor función
cognitiva y a diseñar estrategias para compensar la disminución de la función. Los estudios sobre
la eficacia de este enfoque están limitados por la falta de técnicas estandarizadas. Una revisión
sistemática de 2012 concluyó que los estudios hasta la fecha proporcionan evidencia de que los
programas de estimulación cognitiva benefician la cognición, pero que los estudios eran de
calidad variable y se indica más investigación [33]. Esto proporciona la esperanza de que los
enfoques de remediación cognitiva son factibles y de beneficio potencial en pacientes con
demencia. Sin embargo, será fundamental demostrar que las mejoras se extienden a otras tareas
de la "vida real" antes de que estas intervenciones puedan ser aprobadas.

Programas de ejercicio — Varios estudios han demostrado que los programas formales de
ejercicio pueden mejorar el funcionamiento físico o al menos retrasar la progresión de la
disminución funcional en pacientes con AD; por el contrario, los programas de ejercicios no
parecen mejorar el funcionamiento cognitivo en adultos con demencia [34]. Algunos ejemplos de
ensayos representativos son los siguientes:

● Un ensayo aleatorizado en 153 pacientes con AD con AD encontró que, en comparación con
la atención médica de rutina, los pacientes que fueron asignados a hacer ejercicio (objetivo
mínimo de 30 minutos por día) y cuyos cuidadores recibieron capacitación en el manejo de
problemas de comportamiento habían mejorado el funcionamiento físico y menos depresión
[35].

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● En otro estudio de 134 residentes de residencias de ancianos con demencia, aquellos


aleatorizados a un programa de ejercicio individualizado demostraron una disminución
menos grave en las actividades de la vida diaria (ADL) en el desempeño durante 12 meses
de seguimiento, pero tuvieron tasas similares de caídas, fracturas y muerte [36].

● En un estudio de 210 pacientes con AD que habitan en el hogar y que fueron aleatorizados a
un programa de ejercicios en el hogar o en grupo dos veces por semana o a un cuidado
comunitario habitual durante un año, los pacientes en cualquiera de los programas de
ejercicio tuvieron menos disminución en la independencia funcional y significativamente
menos caídas en comparación con las del grupo de atención habitual [37]. Los resultados
cognitivos fueron mixtos: el rendimiento en la prueba de dibujo del reloj mejoró en el grupo de
ejercicios, pero las puntuaciones de fluidez verbal y calificación de demencia clínica (CDR)
disminuyeron en ambos grupos con el tiempo [38].

Terapia ocupacional — En un ensayo aleatorizado, 68 de 135 pacientes que habitan en la


comunidad con demencia leve a moderada fueron asignados para recibir 10 sesiones de terapia
ocupacional durante cinco semanas [39]. Las sesiones de terapia individualizadas se centraron
en la formación de pacientes y cuidadores en el uso de ayudas, comportamientos de
afrontamiento y otras estrategias para compensar aquellos déficits funcionales que eran
específicamente problemáticos para el paciente. Las evaluaciones de las habilidades motoras y
de procesos y los ADL mejoraron significativamente en comparación con los controles, tanto a las
seis semanas como a los tres meses, lo que implica que el tratamiento tiene cierta durabilidad. La
intervención también parecía ser rentable, reduciendo específicamente los costos de la cuidado
informal [40].

Estos enfoques multidisciplinarios y no farmacológicos para el manejo de la demencia tienen


ventajas significativas al no tener ninguno de los efectos secundarios que complican
significativamente el tratamiento farmacológico en esta población de pacientes. Se necesita más
investigación para confirmar los beneficios vistos en estos ensayos y para proporcionar un
enfoque estandarizado que se puede aplicar en la comunidad general.

Referencia del paciente — El momento de la derivación a un especialista depende de la


comodidad y la base de conocimientos del proveedor de atención primaria en el manejo de la
demencia y de la disponibilidad de clínicas especializadas donde hay recursos adicionales
disponibles, como trabajadores sociales y neuropsicólogos. Los factores que serían importantes
para considerar la derivación del paciente son la incertidumbre sobre el diagnóstico de una
demencia temprana (por ejemplo, cuando surge dificultad que distingue la demencia del
envejecimiento normal, la depresión o la encefalopatía), cuando es probable que una demencia
no-Alzheimer (cambios conductuales tempranos y graves, problemas del lenguaje, alucinaciones
o parkinsonismo), cuando hay un inicio joven (<65 años), y cuando hay antecedentes familiares
fuertes.

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Control de factores de riesgo — La identificación y el tratamiento de los factores de riesgo de


accidente cerebrovascular, enfermedad cardiovascular y demencia pueden representar una
estrategia importante para disminuir la incidencia de demencia y para frenar la progresión del
deterioro cognitivo [41]. Un estudio observacional comparó la progresión de las puntuaciones de
Mini-Mental State Examination (MMSE) en 301 pacientes con AD (sin antecedentes de
enfermedad cerebrovascular) [42]. Los pacientes cuyos factores de riesgo vasculares fueron
tratados tuvieron una disminución más lenta de las puntuaciones de MMSE en comparación con
aquellos cuyos factores de riesgo vasculares no fueron tratados. Los pacientes con algunos
factores de riesgo vasculares tratados, pero no todos, tenían una tasa intermedia de disminución.

Sin embargo, los datos no son del todo coherentes y existen posibles perjuicios a la gestión
excesivamente agresiva de los factores de riesgo [43]. Por ejemplo, un estudio en 172 pacientes
con demencia o deterioro cognitivo leve (MCI) encontró que las puntuaciones de MMSE
disminuyeron más rápido en pacientes tratados con fármacos antihipertensivos que tenían el tertil
más bajo de la presión arterial sistólica diurna (128 mmHg) [44]. La hipotensión ortostática
asociada con un manejo demasiado agresivo de la presión arterial también es preocupante,
particularmente en pacientes con enfermedad de Parkinson (PD), que pueden tener una
disminución medible de la cognición al estar de pie [45]. Por lo tanto, sugerimos atención a la
presión arterial de pie en pacientes con demencia que están siendo tratados por hipertensión.

Además, falta un fuerte apoyo de ensayos clínicos controlados aleatorizados del tratamiento con
factor de riesgo vascular en pacientes con demencia. Un estudio aleatorizado de pacientes con
AD encontró que después de dos años, la progresión de las lesiones de materia blanca en la
resonancia magnética (RM) fue menor en aquellos que fueron asignados a la reducción agresiva
del factor de riesgo, pero la progresión clínica no se evaluó [46]. Un ensayo clínico aleatorizado
piloto de "prueba de concepto" demostró tendencias hacia el beneficio con el tratamiento con
estatinas con atorvastatina en un ensayo de 63 pacientes de AD leve a moderado [47]. Sin
embargo, un ensayo aleatorizado de seguimiento de 640 pacientes con AD leve a moderado
encontró que 80 mg de atorvastatina por día no influyeron en las variables cognitivas después de
72 semanas de tratamiento [48].

Estos temas relacionados con la incidencia y prevención de la demencia se discuten por


separado. (Véase "Factores de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia" y "Prevención de
la demencia".)

Alcohol — El alcohol puede exacerbar la disfunción cognitiva y la alteración del comportamiento


en pacientes con demencia. Los pacientes con demencia, particularmente aquellos con AD leve,
a veces pueden beber en exceso porque pierden la noción de cuántas bebidas se han
consumido. Por lo general, aconsejamos a los pacientes limitar el consumo de alcohol a
cantidades bajas (por ejemplo, una bebida por sesión) y evitar el alcohol después de la cena
completamente debido a sus efectos perjudiciales en el sueño. (Véase "Gestión de los síntomas
neuropsiquiátricos de la demencia", sección sobre "Trastornos del sueño".)
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Problemas de seguridad y de la sociedad — Los problemas de seguridad en pacientes con


demencia, como la conducción, la capacidad financiera, el vagabundo y la convivencia por
separado, se discuten por separado. (Véase "Problemas de seguridad y de la sociedad
relacionados con la demencia".)

Supervivencia — La demencia acorta la esperanza de vida, aunque las estimaciones reales de


supervivencia han variado en diferentes informes. El sesgo de longitud complica la interpretación
de muchos estudios al no considerar a los pacientes con enfermedades rápidamente progresivas
que murieron antes de que pudieran ser incluidos en el estudio.

En un estudio que ajustó el sesgo de longitud, una muestra aleatoria de 10.263 sujetos mayores
de 65 años del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento se examinaron para detectar la
demencia y se siguieron durante cinco años [49]. La mediana de supervivencia ajustada para los
pacientes con AD probable, posible AD y demencia vascular (VaD) fue de 3,1, 3,5 y 3,3 años,
respectivamente. Una edad más temprana al inicio se asoció con una supervivencia más larga,
un hallazgo consistente con el seguimiento prospectivo de los participantes en el Estudio
Longitudinal de Envejecimiento de Baltimore que tenían 55 años o más [50]. En este informe, la
mediana de supervivencia de los pacientes con AD osciló entre casi nueve años para los
pacientes diagnosticados a los 65 años (una reducción aproximada del 67 por ciento en la
mediana de la vida útil) a aproximadamente tres años para los diagnosticados a los 90 años (una
reducción del 39 por ciento en la mediana de supervivencia).

Estas estimaciones variarán dependiendo de las características individuales del paciente. Los
pacientes con demencia son más propensos a ser hospitalizados que los controles coincidentes
con la edad [51-54]. En un estudio de cohorte longitudinal, las personas con demencia tuvieron
tasas más altas de ingreso hospitalario por neumonía bacteriana, insuficiencia cardíaca
congestiva, deshidratación, úlcera duodenal e infecciones del tracto urinario, entre otros
diagnósticos, en comparación con aquellos que no tenían demencia [55]. La neumonía, los
episodios febriles y los problemas alimentarios son comunes en la demencia avanzada y se
asocian con un aumento de la mortalidad [56], aunque la predicción precisa de la supervivencia
en pacientes con demencia avanzada sigue siendo difícil. (Véase "Cuidado de pacientes con
demencia avanzada", sección sobre "Pronóstico y elegibilidad de hospicio".)

Los problemas al final de la vida, el hospicio y los cuidados paliativos en pacientes con demencia
avanzada se discuten por separado. (Véase "Cuidado de pacientes con demencia avanzada".)

TERAPIAS CON BENEFICIO NO PROBADO

Se ha explorado una variedad de terapias adicionales en pacientes con demencia con resultados
en gran medida negativos.

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Reemplazo de estrógeno — No hay evidencia de que iniciar el reemplazo de estrógenos sea


beneficioso en el tratamiento de la demencia.

Los estudios de estrógeno y enfermedad de Alzheimer (AD) en mujeres posmenopáusicas se han


centrado en dos áreas: el papel del estrógeno en la prevención del desarrollo de la demencia, y la
eficacia potencial del estrógeno en el tratamiento de la demencia. Estas investigaciones se basan
en un gran cuerpo de evidencia preclínica de que el estrógeno mejora el flujo sanguíneo cerebral,
previene la atrofia de las neuronas colinérgicas, reduce el estrés oxidativo, y modula los efectos
de los factores de crecimiento nervioso [57]. Sin embargo, grandes ensayos aleatorizados han
demostrado ahora que el uso de terapia de reemplazo hormonal (HRT) con estrógeno más
progestina o estrógeno solo en mujeres de 65 años o más que están libres de demencia puede
aumentar el riesgo de desarrollar demencia [58-60]. (Véase "Estrógeno y función cognitiva",
sección sobre "Estrógeno y demencia".)

Hasta hace poco, la mayoría de los estudios de terapia con estrógenos para el tratamiento de la
AD han sido incontrolados, sin ciegos, y de corta duración [61]. Tres ensayos controlados
aleatorizados de terapia con estrógenos para el tratamiento de ad con 42, 50, y 120 mujeres
tuvieron resultados similares: El tratamiento con estrógeno a dosis variables y para una duración
variable de tiempo no mejoró los resultados cognitivos o funcionales en comparación con placebo
[62-64]. Un cuarto ensayo informó de resultados diferentes: En 20 mujeres posmenopáusicas con
AD que fueron tratadas con una dosis relativamente alta de 17-beta estradiol por parche cutáneo
(0,1 mg/día) o placebo, el tratamiento activo se asoció con una mejora significativa en la memoria
verbal, la memoria visual y la atención [65].

Un metanálisis encontró que las mujeres que tenían síntomas de la menopausia tenían mejoras
en la memoria verbal, vigilancia, razonamiento, y velocidad motora con reemplazo de estrógeno,
pero no mejora de otras funciones cognitivas [66]. No se observaron beneficios en mujeres
asintomáticas. (Véase "Estrógeno y función cognitiva".)

El estrógeno no parece mejorar los efectos de los inhibidores de la colinesterasa en pacientes


con AD. Un estudio de 117 mujeres que examinaron la adición de HRT (estradiol transdérmico y
progesteronaoral) al tratamiento con rivastigmina no encontró ningún beneficio adicional en las
mujeres aleatorizadas para recibir HRT [67].

En resumen, no vemos evidencia actual para iniciar la HRT en pacientes con demencia
establecida, y, dados los datos sobre la HRT para la prevención primaria de la demencia, la HRT
puede ser realmente perjudicial. (Véase "Estrógeno y función cognitiva".)

Se siguen investigando los medicamentos antiinflamatorios — Se sigue investigando un papel


para el uso de medicamentos antiinflamatorios en el tratamiento y la prevención de la AD. Los
estudios fisiofisológicos han demostrado una reacción inflamatoria inducida por amiloide con
activación microglial y liberación de citoquinas [68,69]. Además, algunos estudios epidemiológicos

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han sugerido que el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE; y otros


medicamentos antiinflamatorios) están asociados con una proporción de probabilidades reducida
para desarrollar AD [70,71]. (Véase "Prevención de la demencia", sección sobre "Terapia AINE".)

Sin embargo, los ensayos clínicos no apoyan este tratamiento: Excepto por un pequeño ensayo
clínico de indometacina [72], los ensayos aleatorizados de medicamentos antiinflamatorios
incluyendo, naproxeno, hidroxicloroquina, diclofenaco,rofecoxib, y aspirina no han encontrado un
beneficio para estos agentes en la ralentización del deterioro cognitivo en pacientes con AD [73-
78]. Además, los acontecimientos adversos han sido más frecuentes en pacientes tratados en
comparación con los controles.

En particular, el uso a largo plazo del inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) rofecoxib se ha


asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, y este problema puede ser un efecto
de clase de fármaco de los inhibidores de la COX-2. Además, en diciembre de 2004 se suspendió
un ensayo de prevención de AD controlado con placebo que comparó celecoxib con naproxeno;
la suspensión se debió a la constatación de un aumento de la tasa de eventos cardiovasculares
en pacientes que recibieron celecoxib en un ensayo de prevención de pólipos en colon no
relacionados; sin embargo, se anunció que los sujetos que recibían naproxeno sódico tenían una
mayor tasa de eventos cardiovasculares. Estas cuestiones se discuten en detalle en otros
lugares. (Véase "AINE: Efectos cardiovasculares adversos".)

Ginkgo biloba — Una revisión sistemática de ginkgo para deterioro cognitivo y demencia
concluyó que Ginkgo biloba, mientras que seguro, tiene evidencia inconsistente y poco
convincente de beneficio [79]. No se han realizado estudios posteriores que alteren esta
conclusión. No abogamos por el uso de ginkgo debido a la eficacia cuestionable y la falta de
regulación, incluyendo la variabilidad en la dosificación y el contenido de extractos herbarios [80].
Los estudios que evalúan Ginkgo biloba para la prevención y tratamiento de la demencia se
discuten por separado. (Véase "Uso clínico de ginkgo biloba", sección sobre "Tratamiento" y
"Prevención de la demencia", sección sobre "Ginkgo biloba".)

Estatinas — Si bien ha habido investigaciones sobre un papel potencial de la terapia con


estatinas en la prevención y el tratamiento de la AD, todavía no hay un papel establecido para las
estatinas para estas indicaciones.

Un ensayo clínico piloto demostró tendencias hacia el beneficio para la atorvastatina en un


ensayo de 63 pacientes de AD leve a moderado [47]. Sin embargo, un ensayo controlado
aleatorizado de simvastatina (40 mg al día durante 18 meses) en 406 pacientes con AD leve a
moderada no encontró evidencia de beneficio del tratamiento en la progresión de los síntomas de
la AD [81]. Del mismo modo, un ensayo clínico aleatorizado de 640 pacientes con AD leve a
moderado encontró que 80 mg de atorvastatina por día no influyeron en las variables cognitivas
después de 72 semanas de tratamiento [48].

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Suplementos dietéticos

Vitamina B — La suplementación con vitaminas del grupo B, en particular las que participan
en el metabolismo de la homocisteína, se han estudiado en pacientes con AD con la esperanza
de que puedan demostrar eficacia en la prevención o ralentización de la progresión de la AD. Un
ensayo aleatorizado de 18 meses de suplementos del complejo de vitamina B en dosis altas
(folato, B6, B12) en 340 pacientes con AD leve a moderado no encontró ningún efecto
beneficioso sobre las medidas cognitivas [82].

Se discute por separado una discusión sobre la justificación y la utilidad clínica de la


suplementación del complejo de vitamina B en la prevención de la AD. (Véase "Prevención de la
demencia", sección sobre "Vitaminas B6, B12 y folato".)

Los ácidos grasos omega 3 — Los estudios observacionales han sugerido una posible
asociación entre la ingesta dietética de pescado y ácidos grasos omega-3 y un menor riesgo de
demencia. (Véase "Prevención de la demencia".)

Sin embargo, ensayos clínicos no han apoyado un papel terapéutico para la suplementación con
ácidos grasos omega-3 en el tratamiento de AD:

● Un ensayo de 18 meses de suplementos de ácido docosahexaenoico (DHA) en 295


pacientes con AD leve a moderado no encontró ningún efecto de la suplementación activa en
comparación con placebo en la tasa de deterioro cognitivo y funcional [83].

● En un ensayo aleatorizado doble ciego, 204 pacientes con AD leve a moderado recibieron
suplementos de ácidos grasos omega-3 (430 mg DHA y 150 mg de ácido eicosapentaenoico,
cuatro veces al día) o placebo [84]. No se observaron diferencias significativas en el deterioro
cognitivo en los dos grupos a los 12 meses.

Otros enfoques de tratamiento — La extirpación de amiloide en deterioro cognitivo leve (MCI) y


adción leve no ha demostrado ser suficiente para producir mejoría clínica, lo que sugiere una
fisiopatología más compleja de la lesión neural y lleva a la conclusión de que las terapias
antimiloiloideas pueden no ser eficaces una vez que se ha perdido suficiente conectividad
estructural. Los estudios que evalúen estas terapias antimiloiloideas en casos presintomáticos
proporcionarán una respuesta a la pregunta de si el bloqueo o la eliminación de amiloide en la
etapa presintomática serán eficaces. Las terapias dirigidas a la acumulación de tau han sido
ayudadas por el desarrollo de trazadores de tomografía por emisión de positrones tau (PET), y los
ensayos clínicos mediados por el sistema inmunológico están avanzando con una serie de
compuestos en la fase II de pruebas. Dado que la acumulación de tau se correlaciona mucho más
estrechamente con el deterioro cognitivo, la esperanza es que estas terapias sean eficaces en
pacientes con ICM o AD leve [85].

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Se está investigando una selección diversa de otras vías posibles que pueden contribuir a la AD y
la demencia [86]. Mientras que las series de casos informan de la promesa de un enfoque
personalizado, específico y multifactorial [87], muchas de estas vías mecanicistas son
especulativas, y no se han publicado estudios controlados de tratamiento basados en este
enfoque. Hasta que se demuestre la eficacia en un ensayo clínico, no se recomienda dicho
tratamiento. La organización mundial de la salud ha respaldado la prevención de la AD utilizando
los métodos de estilo de vida que han surgido como asociados con una menor prevalencia de
demencia. (Véase "Prevención de la demencia", sección sobre "Estilo de vida y actividad".)

ENLACES DE DIRECTRIZ DE LA SOCIEDAD

Los vínculos con la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de determinados
países y regiones de todo el mundo se proporcionan por separado. (Véase "Enlaces de directriz
de la sociedad: deterioro cognitivo y demencia".)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para pacientes, "The Basics" y "Beyond
the Basics". Las piezas básicas de educación del paciente están escritas en lenguaje sencillo, en
el 5th a 6th nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente podría tener acerca de una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que quieren una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de los fundamentos, las piezas de educación de los pacientes son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10th a 12th nivel de lectura de
grado y son mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten
cómodos con alguna jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés.)

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: Demencia (incluyendo la enfermedad de


Alzheimer) (Lo básico)")

● Más allá de los temas básicos (ver "Educación del paciente: Demencia (incluyendo la
enfermedad de Alzheimer) (Más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

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Las siguientes recomendaciones se basan en nuestra práctica clínica dada la evidencia existente
sobre terapias para la demencia:

● Para los pacientes con demencia recién diagnosticada de la enfermedad de Alzheimer (AD),
sugerimos un ensayo de un inhibidor de la colinesterasa(Grado 2A). También sugerimos un
inhibidor de la colinesterasa en la mayoría de los pacientes con demencia recién
diagnosticada con cuerpos de Lewy (DLB), demencia vascular (VaD) y demencia de la
enfermedad de Parkinson (PD) (Grado 2C). La elección entre donepezil, galantaminay
rivastigmina puede basarse en la facilidad de uso, la tolerancia individual del paciente, el
costo, y la preferencia de médico y paciente, ya que la eficacia parece ser similar. (Véase
"Inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer".)

● En pacientes con AD leve a moderado que están interesados en buscar tratamiento con
vitaminas, sugerimos la suplementación con vitamina E (2000 unidades internacionales
diarias) (Grado 2C). Es probable que los beneficios de la vitamina E sean modestos y
podrían compensarse con terapia combinada con memantina. La vitamina E no se
recomienda para otras formas de demencia o para la prevención de la AD. (Véase 'Vitamina
E' arriba.)

● En pacientes con demencia moderada a avanzada (por ejemplo, Mini-Mental State


Examination [MMSE] 18), sugerimos añadir memantina (10 mg dos veces al día) a un
inhibidor de la colinesterasa, o usar memantina sola en pacientes que no toleran o se
benefician de un inhibidor de la colinesterasa(Grado 2B). (Véase 'Memantine' arriba.)

● En pacientes con demencia grave (MMSE <10), sugerimos continuar con la memantina,dada
la posibilidad de que la memantina pueda estar modificando la enfermedad(Grado 2C). Sin
embargo, en algunos pacientes con demencia avanzada, puede tener sentido interrumpir la
administración de medicamentos para maximizar la calidad de vida y la comodidad del
paciente. (Véase 'Memantine' arriba.)

● Las alteraciones conductuales son comunes en individuos con demencia y pueden responder
al tratamiento sintomático. (Véase "Gestión de los síntomas neuropsiquiátricos de la
demencia".)

El uso de UpToDate está sujeto al Contrato de Suscripción y Licencia.

Tema 5073 Versión 33.0

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