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1. ALUMNO:
Apellidos y Nombre del (de la) Practicante:
………………………………………………………………………………………....
Código:.…………………………… Ciclo: …………………………
Teléfono fijo:……………………….. Anexo: ……………………….
2. EMPRESA O INSTITUCIÓN:
3. CARACTERÍSTICAS DE LA PRÁCTICA:
VB ° de la Empresa PRACTICANTE
(Firma y Sello)