Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Obstetricia-Ginecologia

IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
CONSULTA PREANESTÉSICA EMBARAZADA CARDIÓPATA
en profundidad semana 32.
Embarazo controlado por
obstetras/cardiólogos.
CUIDADOS POST-PARTO
¾ Tipo de cardiopatía PARTO ¾ Se recomienda su control en un área de
¾ Repercusión funcional (NYHA)
Reanimación ó Cuidados Monitorizados durante
¾ Revisar tratamiento
las primeras 24-48 horas aún en ausencia de
médico/quirúrgico
¾ Valoración adaptación a cambios HD del embarazo y complicaciones. Impte: control analgesia,
¾ Consensuar tipo de
respuesta al ejercicio: orientará sobre tolerancia al trabajo de monitorización y control balance de fluidos.
analgesia/anestesia
parto y expulsivo Tromboprofilaxis y detección y tto infección de
¾ Informar riesgos inherentes
¾ Mantener tto cardiológico de base en embarazo y herida
¾ IC a cardiología/Ecocardio si no
control previo puerperio
¾ Profilaxis Sínd. de broncoaspiración
¾ Valorar profilaxis endocarditis bacteriana Período de riesgo de descompensación
¾ Revisar tto anticoagulante: adecuar técnica anestésica
¾ Monitorización continua durante trabajo de parto y
postparto: ECG continuo de 5 derivaciones, PA, SpO2, ATENCIÓN CON…
FACTORES DE RIESGO temperatura, diuresis, y en algunos casos PVC y PAP, ETE?
COMPLICACIONES CARDIACAS
DURANTE PARTO
¾ El parto suele ser inducido, programado y por vía vaginal 1.- Hemorragia
(excepto en enf. cardiaca descompensada: cesárea). 2.- Oxitócicos
¾ Individualizar actuación según patología/clase funcional 3.- Edema pulmonar
(ver protocolos adjuntos) 4.- Arritmias
¾ Tener en cuenta que pueden sufrir complicaciones 5.- Disminución de RVS
1.- Antecedentes cardiacos anteriores al habituales del embarazo, como pre-eclampsia 6.- Hipertensión pulmonar aguda
embarazo 7.- Embolismo
2.- Antecedentes de arritmias 8.- Endocarditis bacteriana
3.- Clasificación funcional NYHA>II ó
cianosis EN GENERAL:
4.- Obstrucción valvular ó del tracto - TRABAJO DE PARTO: ANALGESIA PERIDURAL DOSIS BAJAS + OPIODES, en etapas
salida ventrículo izqdo tempranas incluso antes de inducción. Alternativa: opioides intrarraquídeos. Evitar Valsalvas.
5.- Disfunción miocárdica: FEVI<40% o
miocardiopatía restrictiva o hipertrófica - CESÁREA: Tanto general como peridural se han descrito. Lo más importante es el uso cuidadoso de
cada técnica. Ver protocolos adjuntos
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ESTRATIFICACIÓN RIESGO
COMPLICACIONES DURANTE
EMBARAZO Y PARTO

RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO

Mortalidad 0,1-1% Mortalidad 1-5% Mortalidad 5-30%

Cardiopatía asociada a HTP moderada-severa

Shunt izda-dcha sin HTP
Persistencia conducto arterioso
Estenosis aórtica asintomática con gradiente<50
mmHg y FE normal (>50%)
Insuficiencia aórtica con VI normal y NYHA I/II
Prolapso v. mitral con insuf. Mitral
leve/moderada
Estenosis mitral leve-moderada
Estenosis pulmonar leve-moderada
Lesiones reparadas
Shunt izd-dcha con HTP leve
Coartación de aorta
Sínd de Marfan con raíz normal
Estenosis mitral moderada/severa
Estenosis aórtica leve/moderada
Estenosis pulmonar severa
Antecedente de miocardiopatía periparto sin
secuelas
Sínd de Eisenmenger
Cianóticas complejas: Fallot, transposición…
Sínd de Marfan con raíz aórtica ó válvula
patológica
Estenosis aórtica severa
Lesión valvular aórtica ó mitral con disfunción
del V izado
Clase NYHA III/IV
Antecedente de miocardiopatía periparto con
disfunción ventricular residual
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ÓXIDO NÍTRICO
NO es un potente y selectivo VD pulmonar
5-40 ppm []final alveolar
Se puede administrar con máscara facial,
cánulas nasales ó IOT
Lo más cerca posible a la tráquea, xa evitar
reacción química que produce NO2, tóxico, que
causa neumonitis.
Debería monitorizarse NOi, NO2 y evitar
acúmulo de gases.
Problemas:
- Aumento del sangrado por alteración en
activación de plaquetas, disminuye incidencia
de tromboembolismo
- Taquifilaxia: desconexión temporal
- Metahemoglobinemia: puede transmitirse al
feto y causar hipoxia: medir frecuentemente
concentraciones maternas de metahemoglobina,
horariamente durante el parto, para mantener
MetaHb< 5 g/dl; y tb fetal.
Si metahb alta: azul de metileno IV 2mg/kg
VASODILATADORES
PULMONARES
MONITORIZACIÓN
PROSTACICLINA/
ILOPROST
El efecto de Vd pulmonares se debe confirmar
Uso de Swan-Ganz controvertido: permite
Potente VD e inhibidor de agregación plaquetaria
mejor monitorización contínua de Gc, RVP,
Pueden tener efectos adversos en flujo sanguíneo
RVS, PAP que con ecocardiografía
uterino, y en ratas, teratogénico.
transtorácica seriada
EPOPROSTENOL (PGI2): Tb disminuye RVS y
Tb sirve para depositar VD en lecho pulmonar
precarga V dcho. Otros efectos 2º: dolor de cabeza,
Se minimiza riesgo si no se enclava
enrojecimiento, náuseas, dolor abdominal
Nebulizado: 60 mcg/h
INDIVIDULIZAR SEGÚN CASO
ILOPROST: Efecto dura 60-120 minutos. Tiene
mínimo efecto en RVS, disminuye RVP y aumenta Gc
Se puede dar nebulizado: 20 mcg en 2 ml SF, hasta 6
veces/día
Si perfusión de oxitocina, mejor prostaciclina que
otras fármacos como NTG.
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HIPERTENSIÓN PULMONAR Hipertensión pulmonar se tolera mal, por poca

HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
Persistente elevación de PAPm>25 mmHg sin otra
etiología
- Enf poco común que afecta a
mujeres jóvenes.
Reducción síntesis de NO y
prostaciclina, aumento de
endotelina y TX, engrosamiento
de la media y fibrosis de la íntima
adaptación ventrículo dcho y pobre compliance de vasos
Aumento significativo de mortalidad materna >30% pulmonares
- EVITAR HEMORRAGIA Y DIURESIS
HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA - MAYOR RIESGO 2-9 DÍAS POSTPARTO
60% mortalidad perinatal - Clínica de descompensación ventrículo dcho:
TODA PARTURIENTA: CONSIDERADA COMO - Incremento disnea
ENFERMA CRÍTICA - Cianosis
- Tos crónica Muerte x fallo Vd
- Hemoptisis ó arritmias
- Síncope
Causas: - Diagn por ECO de fallo VD:
- Enf. cardiaca: - VD hipertrófico ó dilatado
- Congénita: shunt izqda-dcha: - Insuficiencia tricuspídea
CIA, CIV, ductus arterioso - Movimiento septo de dcha a izqda
- Adq: fallo V izqdo, enf v. mitral, trombo ó - Diag diferencial: TEP: Tc con angiografía, V/Q scan.
tumor A izqda
- Enf respiratorias:
- Crónicas: EPOC, enfisema, asma,
bronquiectasia EVITAR DE RVP X:
- Hipotermia - Vasodilatadores pulmonares:
- Crónica parenquimatosa: fibrosis,
- Acidosis NIFEDIPINO 20-80 mg/d, ÓXIDO
alveolitis…
- Hipercapnia NÍTRICO Ó PROSTACICLINA
- Fibrosis quística
- Hipoxia + ANTICOAGULACIÓN (Riesgo de
- SAOS
- Presión elevada al ventilar tromboembolismo)
- Anormalidad de la caja torácica
- Adrenalina/Noradrenalina - Suele ser parto prematuro: sem 32-
- Tromboembolismo pulmonar
34
- Vasculitis pulmonar: LES; AR, esclerodermia MANTENER PRECARGA -Oxitocina: con cuidado: disminuye
- Sínd de hiperviscosidad: mieloma VENTRÍCULO DCHO, RVS y aumenta RVP: puede caer Gc
- Infección: esquistosomiasis POSTCARGA VENT. IZQDO Y PGF2a contraindicada x HTP
- Hipertensión portal CONTRACTILIDAD
- Cirrosis CARDIACA
- Fármaco: Anticonceptivos orales, anfetaminas…

Otras: ninguna superior a las demás:
Parto vaginal + opioides intratecales
Parto vaginal bajo analgesia con bloqueo pudendo
peridural secuencial (disminuye Parto vaginal + opioides intratecales
dolor, consumo de O2 y con infusión peridural a bajas dosis
consecuencias HD). Parto vaginal con peridural a bajas
dosis +opioides sistémicos
Peridural con doble catéter
Si CESÁREA:
Aumento de morbi-mortalidad:
Técnica anestésica individualizada según la paciente:
- Si regional: necesario nivel alto, con consecuencias HD y
disminución de precarga VD
- Si general: control adecuado de precarga, se puede
administrar VD pulmonares nebulizados. No usar N2O
(aumenta RVP) y minimizar presión positiva de ventilación.
¿Basada en opioides?
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ENFERMEDAD CORONARIA

Poco frecuente (1:10000)

IAM > en 3º trimestre (>35 años) y postparto CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
(pre-eclampsia)
Elevada mortalidad materno-fetal (45%)
Etiología: Ateromatosis, trombosis, - Pueden descompensarse por sobrecarga circulatoria impuesta
disección coronaria y aneurisma coronario durante el parto. Prevenir y tratar la taquicardia, aumento de
IAM por vasoespasmo asociado a RVS; Gc y consumo de O2:
ergometrina IM ó IV - Dar O2 durante dilatación y parto
Uso nifedipina como tocolítico - Mantener perfusión de NTG durante todo el
Consumo de cocaína, Kawasaki procedimiento (NTG enlentece trabajo de parto y puede
provocara atonía uterina)

- EVITAR OXITOCINA, pues diminuye flujo coronario

CLÍNICA
- Dolor torácico con o sin alteración del ECG
y elevación biomarcadores cardiacos
- Más sensible: Troponina I (resto elevadas
en parto/postparto inmediato)
- Diagn diferencial: pre-eclampsia,
embolismo pulmonar y disección aórtica
- Parto vía vaginal (si no contraindicación obstétrica: mortalidad
menor que con cesárea del 12% al 25%)
- De elección: analgesia/anestesia peridural: asegurar analgesia
durante trabajo de parto y expulsivo para evitar estímulo
simpático)
- TTO del IAM: ARTERIOGRAFÍA PRECOZ
Si IAM por disección coronaria: cateterismo + stent, pues están
contraindicados antiagregantes (AAS?), anticoagulantes y
fibrinolíticos
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PATOLOGIA DE AORTA
COARTACIÓN DE AORTA

SIND DE MARFAN / SIND EHLERS-

Estrechamiento de luz de aorta descendente,
normalmente distal a la subclavia: DANLOS IV
HTA proximal+hipotensión distal.
Grave si gradiente de presión >20 mmHg. En Ehlers_Danlos
Se asocia a aneurismas cerebrales y aortopatía puede ser severa la
Trastorno del tejido conectivo: prolapso mitral, hemorragia postparto
insuficiencia mitral/aórtica y tendencia a disección/rotura y haber dehiscencias
raíz aórtica de sutura
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Monitorizar el parto
Es frecuente
Paciente de alto riesgo: Diámetro raíz aórtica >4 cm prematuridad
Sin corrección quirúrgica previa:

- Riesgo de disección ó complicaciones cardiacas: 10%

Evitar:
- HTA: riesgo de disección y ruptura aneurismas
-Hipotensión: compromete flujo útero-placentario
Si hipotensión: betabloqueante (si no es suficiente,
VD directo como NTG ó hidralazina)
- Evitar bradicardia y mantener precarga de VI
Ppal causa de muerte: disección y rotura aórtica
- Se recomienda cesárea electiva bajo anestesia general,
evitando HTA y taquicardia
Si se opta por parto vaginal:
Tto con betabloqueantes y otras hipotensores, debe Acortar 2ª etapa parto
mantenerse durante el embarazo y no interrumpirse en Posición semi-erecta y decúbito
parto(postparto lateral izquierdo
Analgesia peridural secuencial

Anestesia/Analgesia epidural secuencial: de elección En Sínd de Marfan puede haber ectasia dural por quistes
Ayuda a controlar PA y reduce la tensión parietal de la aorta aracnoideos con dilución de fármacos vía espinal
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ENF. VALVULAR
MITRAL AÓRTICA PRÓTESIS
VALVULAR
INSUFICIENCIA ESTENOSIS ESTENOSIS
Riesgo de complicaciones:
INSUFICIENCIA - Infección
Afectación más frecuente por enf - Tromboembolismo
reumática (inmigración) Causa + frecuente: calcificación - Hemorragia por ACO
Suelen ser bien toleradas Mal tolerada por impedimento fijo al Suelen ser bien toleradas porque
porque disminución de RVS de v. aórtica bicúspide
aumento de GC disminución de RVS limita efecto Impte: NYHA preconcepcional Embarazo bien tolerada si
limita efecto de la Si grave: mortalidad 5% de la regurgitación asintomáticas ó poco sintomáticas
regurgitación + eocardiografía para estimar área
Precipita fallo cardiaco y arritmias, antes de la concepción
valvular (mejor q gradiente)
Si fallo congestivo:
Si IM severa: ECOCARDIOGRAFÍA: DIURETICOS+VASODI- Considerar intervalos de
dilatación AI y Diagnóstico y posibilidad de ESTENOSIS CRÍTICA:
LATADORES (nitratos y seguridad con HBPM
arritmias como FA, <0,5 cm2
beneficio de comisurotomía Ca-antag)
en 3er trimestre gradiente >60 mmHg
Parto vaginal
Monitorización invasiva si RESTO DE ESTENOSIS
TTO PRENATAL:
Parto Evitar descompensación y EAP severa
EPIDURAL CON No toleran:
vaginal/Cesárea: - Reposo y Oxigenoterapia
HIDRTACIÓN - Hemorragia
peridural - Diuréticos, betabloquentes - Contraindicado anestesia
Si hipotensión: Efedrina, - Taquicardia
Disminuye RVS y (Atenolol/Metoprolol) espinal punción única
- Bloqueo central neural
mejora función VI - Si severo: valvuloplastia percutánea por efecto taquicardizante - CESÁREA CON
- Compresión v. cava
Si hipotensión: MONITORIZACIÓN
efedrina PARTO: INVASIVA, casos descritos
EVITAR: DEPLECIÓN
- Vaginal con analgesia epidural si no contraindicación VOLUMEN E HIPOTENSIÓN con PERIDURAL
obstétrica /SUBARACNOIDEA
CONTÍNUA
- Si fallo cardiaco congestivo: - Evitar taquicardia (aumenta flujo por válvula estenótica e SECUENCIAL
diuréticos+vasodilatadores incrementa presión AI, riesgo de EAP), con betabloqueantes. - Colocación temprana de
- Prevenir y tto bradicardia (GC Si FA/Flútter con respuesta rápida: cardioversión eléctrica monitorización arterial invasiva +
depende de frecuencia) PVC
- Prevenir caídas bruscas en RVS con FENILEFRINA y Considerar valvuloplastia con balón,
- Si FA con repercusión - Mantener desplazamiento
cautelosa expansión de volumen (no toleran bien sobrecarga) pero riesgo de insuficiencia
cardioversión izquierdo uterino
Sustitución V. aórtica antenatal, con
- Aporte líquidos - RECOMENDABLE
- Si cesárea: EPIDURAL secuencial, con mórficos asociados mortalidad materna del 11%
- Prevenir y tratar aumento de CESÁREA BAJO ANESTESIA
RVS a los AL peridurales. GENERAL.
- Evitar fármacos inotrópicos Si GENERAL: evitar fármacos taquicardizantes (atropina, - Es prudente evitar OXITOCINA.
negativos ketamina, pancuronio, meperidina, metoclopramida) - De elección FENILEFRINA
- Si laringoscopia: NTG
-Evitar hipercapnia, acidosis, hipoxia e hiperinsuflación que
pueden agravar HTP. Si HTP: dobutamina y NTG
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MIOCARDIOPATÍA

PERIPARTO DILATADA
HIPERTRÓFICA
Ver algoritmo adjunto Se debe evitar el embarazo, porque deterioro suele
Suelen toleran bien embarazo porque ventrículo ser fatal.
izqdo suele adaptarse Suelen aconsejar IVE si FE<50% y/o Vent izqdo
muy dilatado
Si embarazo: Ecocardiografía para obtener FE
Si obstrucción tracto salida del Vent izqdo, es Ingreso temprano en el hospital
embarazo de riesgo Parto vaginal Si sucede durante el embarazo, manejo como
miocardiopatía periparto

Frecuentes arritmias supraventriculares y

ventriculares, mal toleradas
Tolerancia al embarazo según NYHA

TTO de Insuf cardiaca si obst. Salida VI:

- Evitar aumentar contractilidad ventricular
Evitar descarga simpática e inotrópicos
Mantener tto con BETABLOQEUANTES Y/O
CA.ANTAG
Evitar disminuir RVS
Disminución de precarga muy mal tolerada
Evitar taquicardias: tto de elección:
Betabloqueantes. Cardioversión
Relativa contraindicación para anestesia espinal Es diferente al resto de insuf card:
(aunque se ha usado SECUENCIAL en algunos
- Fluidoterapia + fenilefrina
casos de cesárea y parto instrumentado), bajo - Betabloqueantes
monitorización estricta
- Disminuir contractilidad
Si hipotensión: FENILEFRINA
Si ANESTESIA GENERAL: efecto depresor
beneficioso, evitar taquicardizantes y realizar
monitorización invasiva: PA, PVC ó PAP
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MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO
(1:1500-1:4000). Mortalidad: 18-56%

Inicio de fallo cardiaco (MCP DILATADA) sin causa identificable TRATAMIENTO

entre último mes de embarazo y en los 5 meses posteriores al parto, - Restricción de sal
sin evidencia de enfermedad cardiaca previa. - DIURÉTICOS
Se asocia a: edad materna avanzada, multípara, raza negra, gestación - Si disfunción sistólica: reducir postcarga con VASODILATADORES
múltiple. Incierto: terbutalina, sistema inmune y miocarditis viral. - Hidralazina
- Nitratos
- Amlodipino (No otros Ca-antag x inotropismo neg)
- IECA contraindicados x teratogenicidad, fallo renal
SÍNTOMAS: neonatal y muerte neonatal, pero de elección en postparto
- Disnea paroxística nocturna DIAGNÓSTICO
- BETABLOQ (Carvedilol) útiles en dilatada, pero incierto aquí.
- Dolor torácico DIFERENCIAL
- INMUNOSUPRESIÓN: recientemente: Ac policlonales
- Tos nocturna - IAM - Si arritmias: ACxFA: DIGOXINA. Intentar evitar amiodarona y verapamilo
- Nuevos murmullos de regurgitación - Sepsis por efectos 2º: hipotiroidismo fetal, parto pretérmino, bradicardia fetal,
- Crepitantes pulmonares - Pre-eclampsia severa bloqueo cardiaco e hipotensión
- elevada Presión venosa yugular - Embolismo de líquido - Si FE<35%: riesgo de tromboembolismo: ANTICOAGULACIÓN CON
- Hepatomegalia amniótico HEPARINA/HBPM
- Disnea, fatiga, edemas - Embolismo pulmonar

ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA Y BAJO UMBRAL - MODO DE NACIMIENTO DEPENDE DE INDICACIONES OBSTÉTRICAS:
PARA ECOCARDIOGRAFÍA: - Parto vaginal: menor pérdida sanguínea, mayor estabilidad HD, evita estrés quirúrgico, menor incidencia de
NUEVO FALLO DE V IZQDO infección y complicaciones pulmonares. Anestesia: ANESTESIA PERIDURAL SECUENCIAL
- Cesárea: regional (ANESTESIA PERIDURAL SECUENCIAL) ó GENERAL, según anticoagulación.
ECG: RS, taquicardia sinusal, disrritmias, Mantener FC baja y prevenir gran caída de PA.
Hipertrofia v izqdo, ondas T invertidas, ondas Q y Se ha descrito AG con alfentanilo NO-volátil-BNM; ó sulfentanil+tiopental+lidocaína+succinilcolina,
alt del ST inespecíficas manteniendo con volátil+O2+rocuronio
- MONITORIZAR BALANCE HÍDRICO. SE RECOMIENDA PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA + PVC.
Cardiomegalia en Rayos X - SI INESTABILIDAD, INGRESO TEMPRANO EN UCI: EAP, hipoxia, alteración mental, hipotensión,
oliguria refractaria o acidemia requerirá Swan-Ganz, ventilación mecánica e inotrópicos, inhibidores de
Biopsia endomiocárdica fosfodiesterasa, BCIA ó disp. asistencia ventricular.
- PRONÓSTICO depende de: FE y VTDVI al diagnóstico; respuesta al tratamiento, normalización de la función del
VI a los 6 meses. Persistente cardiomegalia en RX tórax se asocia a 85% de mortalidad.
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ARRITMIAS

Durante embarazo, aumento de incidencia.

Extrasístoles auriculares o ventriculares (50- CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
60%) y TSV
Otras arritmias si cardiopatía de base - Fármacos: ningún fármaco antiarrítmico es totalmente seguro
- De primera elección: betabloqueantes, digoxina, quinidina,
adenosina, procainamida
SI INESTABILIDAD
BETABLOQUEANTES
CARDIOVERSIÓN VERAPAMILO ADENOSINA
AMIODARONA
Preferible al verapamilo en
tto de taquicardia
No representa ningún riesgo para el feto en ningún Tto de la HTA, miocardiopatía IV puede provocar
supraventricular materna ó
momento del embarazo hipertrófica, tirotoxicosis y taquicardia hipotensión materno-
fetal
La corriente eléctrica que le llega es mínima fetal. fetal, bradicardia,
Conveniente monitorizar ritmo cardiaco fetal por B1 más indicados por bloqueo AV,
arritmias transitorias sin repercusión posterior cardioselectividad, por evitar bloqueo disminución de
Si sedación: riesgo de broncoaspiración/hipoxemia de B2 que provocan VD periférica y contractilidad
(adecuado control vía aérea) relajación uterina miocárdica y LIDOCAÍNA
ESMOLOL contraindicado? (FDA C) disminución del flujo
uterino

Debe evitarse por riesgo Disminución del tono

fetal de: uterino, del flujo placentario
- Hipotiroidismo y bradicardia fetal.
- RCIU Si feto acidótico: toxicidad
- Bradicardia cardiaca y nerviosa en el RN
- Alargamiento del QT
- Muerte fetal
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TRANSPLANTE CARDIACO

Toleran bien el embarazo si la función

cardiaca es buena antes del embarazo Elección entre cesárea/parto vaginal depende de
condiciones obstétricas. Se prefiere parto espontáneo
En cesárea incrementado riesgo de infección

Complicaciones: por tto inmunosupresor:

- HTA
-Preeclampsia
- Infección Técnica anestésica de elección:
- Episodios de rechazo agudo Analgesia/anestesia peridural secuencial
Bajo peso y parto prematuro neonato También descrita intradural

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SIEMPRE

Corazón denervado, pero mantiene propio sistema
de conducción
No responde a atropina, pero sí a isoproterenol,
adrenalina y glucagon
Responde a Ley Frank-Starling (depende de
precarga)