HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Semánticamente el origen de la palabra hernia proviene del verbo hernios que significa una protuberancia, en la
antigüedad no se conocía mucho más allá que era una protuberancia que causaba dolor y que se asociaba en ocasiones
a la formación de tumores; con el desarrollo de las nuevas tecnologías de cirugía se empezó a conocer mas sobre las
hernias y su manejo.

Básicamente una hernia es una protrusión anómala de un tejido o un órgano a través de un defecto, ¿qué defecto? Un
anillo, un defecto ya sea natural o artificial. Toda hernia para poderse definir como hernia debe tener 3 componentes
básicos: el anillo, el continente que seria el mismo saco herniario y por ultimo el contenido que seria la estructura que
estarían dentro de este; entonces tenemos que, a través del anillo, que sería el defecto, va a protruir algún tipo de
estructura y va a estar contenido en un tercer espacio que sería el saco.

El 98% de las hernias de la pared abdominal se desarrolla en la pared abdominal anterior, hay un 2% que se desarrolla
en la pared posterior que son las hernias lumbares. La fisiopatología de formación de una hernia es la formación de un
defecto en dicha pared o hay una debilidad en la pared que evita la contención de las estructuras que están dentro de la
misma por lo tanto hay una protrusión.

Los músculos de la pared abdominal, tenemos que de afuera hacia adentro ya saben que esta la piel, el TCS, la fascia de
… y Scarpa, y el musculo; el primer musculo que nos vamos a encontrar en el oblicuo externo, posterior a este tenemos
el oblicuo interno, y ya adentro tenemos el musculo transverso; hay unas líneas aponeuróticas como la línea alba, las
líneas semilunares en donde tendremos la formación de una hernia que seria la hernia de Spiegel; y en la parte inferior
la finalización de las capas musculo aponeuróticas, en la aponeurosis del oblicuo externo que conformaría el techo de la
hernia inguinal y el ligamento inguinal que el más importante en la génesis de la formación de las hernias inguinales. En
la transición musculo-aponeurótica entra el transverso y los rectos abdominales se formaría una fascia musculo
aponeurótica que serían las líneas semilunares que a veces presenta debilidades; mas abajo donde salen los vasos
epigástricos también se pueden formar hernias seria la línea Arcuata o semicirculares. Esto es importante porque a
través de estos sitios hay puntos de debilidad en la pared abdominal ya sea de origen embrionario o por incisión
quirúrgica y estos sitios de debilidad nos van a condicionar a la formación de hernias. Entre lo más común a nivel
epigástrico la hernia epigástrica, a nivel de la cicatriz umbilical la hernia umbilical, en las líneas semilunares la hernia de
Spiegel, la hernia incisional se da posterior a una incisión quirúrgica por el defecto y la debilidad en la pared por la
deficiencia en el cerrado de esta; y las hernias a través de los orificios naturales, ya sea por donde protruyen los vasos
femorales, el cordón espermático en el hombre, el ligamento redondo en la mujer, o posteriores por donde protruye el
nervio ciático, la hernia ciática.

Aquí vemos la pared abdominal, el

contenido abdominal y los diferentes sitios
donde se puede formar una hernia.
 Aquí (por la salida del nervio ciático) es un
orificio natural donde muy rara vez, pero se
puede presentar una hernia ciática, se
presentará debajo del glúteo en el pliegue
interglúteo y se manifestará como la aparición
de una masa (¿8:08?) dolorosa.

Las hernias de la pared posterior que serían las

hernias lumbares, misma procedencia,
triángulo de Grynfeltt (superior) hay una
debilidad en lo que sería el musculo dorsal
ancho y la inserción del musculo transverso
por la que pueden protruir estructuras
abdominales; más abajo el triángulo de Petit
(inferior) que formaría la hernia de Petit,
debilidad en la confluencia del musculo
transverso con los serratos y podrían también
generarse debilidades y la formación de una
hernia

Lo que más común y lo que más vamos a tratar son las hernias del canal inguinal: la femoral, obturatriz y la inguinal.

¿Cómo clasificamos una hernia? Según su aparición, si el paciente nació con ella podemos inferir que es una hernia
congénita, las hernias de tipo interno son las comúnmente las hernias congénitas y las otras son las adquiridas, por
ejemplo, una persona que ha trabajado toda su vida cargando peso que originalmente su pared abdominal era
competente y debido al aumento de la presión intrabdominal, por el peso que genera, a través del tiempo va
adquiriendo la debilidad y por lo tanto la formación de la hernia. Más importante, las clasificamos según su localización,
tenemos las hernias internas que las podemos diferenciar en falsas y verdadera, ¿qué va a ser que una hernia sea falsa o
verdadera? Si esta recubierta por un saco peritoneal, entonces, verdaderas: tenemos la hernia diafragmática
propiamente congénita a través del hiato de (¿10:25?) (lo verán en pediatría), es la presencia de un defecto del
diafragma en el cual uno de los hiatos esta mal formado o se encuentra dilatado y a través de este en la etapa
gestacional hay una protrusión más que todo del colón transverso y descendente o de las asas del intestino delgado
hacia la cavidad torácica, y es una hernia verdadera porque esas vísceras están recubiertas propiamente con peritoneo.
Dentro de las falsas las más comunes son aquellas que se generan después de un procedimiento quirúrgico, cuando se
incide en el mesenterio, no tan común, pero se solía presentar bastante después de un bypass gástrico en el cual se
genera un defecto a través del mesenterio y el mesocolon (¿11:14?) y se pueden herniar las estructuras. Esas son las
hernias internas, son dentro de la cavidad, donde difícil diagnóstico y no van a tener ninguna manifestación hacia la
pared externa.

Las hernias externas que son las más comunes (cerca del 90% de los casos) las vamos a ver anteriores y posteriores, las
posteriores son las lumbares y la hernia isquiática o ciática, las anteriores son las epigástrica, umbilical, inguinal y crural.

Suponiendo que tenemos una hernia, cualquiera de las anteriores, tenemos que mirar primero si la hernia reduce o no
reduce, si no reduce hay que mirar cuanto tiempo tiene de no reducir porque hay hernias que están agudamente
encarceladas o crónicamente encarceladas; tenemos este abuelito que tiene una hernia inguinal hace 10 años ya la
digestión la hace prácticamente a nivel de la rodilla (¿12:37? Algo dijo el profesor), nunca le ha dolido nunca le ha
molestado solamente tiene su masa ahí, pero cuando el se va a acostar no se le regresa es decir nunca se guardan las
estructuras, siempre tiene su masa ahí, esa seria una hernia crónicamente encarcelada. Entonces podemos tomar que
cuando la hernia se encarcela, que no se reduce se debe en qué situación se encuentra esta hernia encarcelada:
Atascada cuando tenemos que el contenido intestinal o la hernia esta generando obstrucción intestinal o alteración del
paso del contenido abdominal a través de esta pero no hay deprivación de la irrigación sanguínea a esas estructuras que
están contenidas; cuando tenemos una hernia encarcelada estrangulada es que se ha generado tanta presión dentro del
saco herniario y se ha generado tanto edema en el asa intestinal que esta contenida dentro del saco que la irrigación
sanguínea prácticamente se encuentra nula y esto va a generar una condición de necrosis a nivel de esa asa intestinal;
cuando tenemos una hernia no reductible encarcelada estrangulada es una verdadera urgencia quirúrgica.

NOTA (Eleucilio)

Cuando se habla de encarcelada o sea la hernia que no reduce hay que tener en cuenta el compromiso de la víscera que
esta en el saco, si la víscera que esta en el saco ya tiene compromisos venosos se dice (¿14:29?) en las hernias
encarceladas, pero cuando la víscera que esta en el saco no se puede reducir y tiene mas de 6-8 horas de estar
encarcelada se considera estrangulada ya hay compromiso arterial; entonces en la encarcelada hay compromiso
sumamente venoso y en la estrangulada hay compromiso arterial.

Dado este compromiso isquémico se considera una verdadera urgencia quirúrgica, puesto que ya la hernia encarcelada
lo que va a generar es mas edema, y el contenido o continente de la hernia va a aumentar y va a ser más difícil la
reducción de esta. Entonces siempre que tengamos un paciente con una hernia hay que poner: hernia de X lugar
reductible o no reductible, encarcelada y estrangulada o no estrangulada. La otra situación de la hernia es que si
reduzca, que a la persona se le salga su hernia se acuesta o levanta sus piernas o ella sola se lo guarda con las manos y se
guarda o reduce la hernia; hay tendremos entonces que decir si la hernia es coercible o no coercible. Coercible se guarda
la hernia, se puede hacer un pujo o un Valsalva y sin necesidad de sostenerla la hernia se mantiene adentro; y la
incoercible se guarda la hernia se hace un pequeño pujo o se deja de sostener la hernia en su lugar y la hernia vuelve y
se sale.

¿Cómo puede progresar una hernia? Primero, el inicio es muy insidioso, la persona tiene un defecto muchas veces ni lo
nota, inicialmente lo más probable es que a través del anillo la hernia comience a meterse o a herniarse la estructura
abdominal que se encuentra más libre o que tiene más movilidad, en la mayoría de los casos el (¿17:13?) mayor del
epiplón, se empieza a meter tejido graso, en algunos casos cuando la hernia se pinza o hay edema de este epiplón
genera dolor, lo más normal es que la persona misma se reduzca su hernia y no pasa nada; Si eso se deja progresar el
anillo puede aumentar o el anillo puede mantenerse en la misma situación, pero ya no entraría el aumento o la grasa,
empezaría a herniarse las estructuras tubulares o intestinales. Dentro de la movilidad tenemos que tiene mucha
facilidad de herniarse el sigmoides cuando es muy móvil y el íleon distal. Tenemos que la hernia puede crónicamente
mantenerse así, pero dado el caso que se presente la (¿18:04?) o aumente la cantidad del continente dentro de la hernia
empieza la ¿deprivacion? venosa y posterior ¿deprivación? arterial y ya entonces tendríamos la hernia estrangulada que
como les dije es una urgencia quirúrgica.
 Tenemos el paciente que nos llega al
servicio de urgencia con una hernia
abdominal, con mucho dolor a nivel de
la hernia, clínicamente se puede ver
cambio de coloración de la piel en el
sitio donde se encuentra la hernia, se
puede ver un tono rojizo
posteriormente un tono más violáceo,
el paciente bastante distendido
vomitando todo y con mucho dolor
abdominal; le hacemos una serie de
abdomen y encontramos esto,
imágenes en pila de monedas sin
niveles hidroaéreos, esto es el contexto
de una hernia inguinal estrangulada
encarcelada, lo que está generando un
proceso obstructivo intestinal.

Aquí vemos un ejemplo de una hernia

epigástrica donde vemos el defecto a
nivel de la línea media a través del cual
está protruyendo un asa intestinal, aquí
vemos un nivel hidroaéreo que nos da
constancia que hay líquido y gas en la
misma estructura, esto es lo que está
condicionando además otros niveles de
obstrucción intestinal
 Esto sería el ejemplo de cuando se demora o cuando se mal diagnóstica
una hernia por eso es importante saber manejar las hernias al
diagnosticarla, saber referirlas al cirujano. Aquí tenemos un segmento
intestinal que está completamente necrótico, ya no es viable, que se
encontraba ocluido dentro de una hernia, el cual hay que hacerle una
resección y dado el nivel debe haber un alto grado de contaminación;
este es un paciente que tiene un alto grado de mortalidad.

Epidemiológicamente la hernia tiene una frecuencia de presentación, el 75% de las hernias que se presentan en la
consulta son las hernias inguinales, de estos 2/3 van a ser de tipo indirecto 1/3 de tipo directo y van a tener una
prevalencia hombre de 2:1 con respecto a las mujeres. En las mujeres solamente se van a presentar las hernias de tipo
femoral en un 5%, pero cada hernia femoral diagnosticada en la mujer es una hernia que se debe operar a la brevedad
porque tienen un índice de encarcelamiento de 10:1 en mujeres (si tiene una mujer con hernia femoral no esperes que
se encarcele, opérele antes de que se complique). La tasa de estrangulación de las hernias inguinales es del 1-3%, las
hernias femorales del 15-20%, en las umbilicales del 3%, las epigástricas 2%, y las hernias raras menor al 1% (lumbares,
de Spiegel, Litre, Amiand, Garengeot, Richter).
 NOTA (Eleucilio): Si yo pregunto ¿cuál es la hernia más
frecuente en la mujer? La inguinal, ¿Cuál es la hernia más
fácilmente se encarcela y se estrangula en la mujer?
Cural o femoral. Ya la incidencia de las hernias femorales
ha disminuido porque ya las mujeres no paren, sino que
le hacen cesárea. Anteriormente las mujeres tenían
muchos hijos y todos los partos eran vaginales entonces
las hernias femorales se consideran directas, adquiridas;
entonces la mujer de tantos partos vaginales hacia
muchas hernias crurales. Se estrangulan más fácilmente
porque el anillo herniario (anillo crural o femoral) tiene 3
componentes que son ligamentos fuertes y solo 1
componente venoso (vena femoral).

Para hablar de las hernias inguinales hay que conocer bien la anatomía del canal inguinal, este es una estructura oblicua,
va a medir en promedio 4-5 cm de longitud, está compuesta por unas paredes va a tener unos límites, en el hombre
tenemos que a través de el discurre el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo. La composición de la
pared anterior va a estar dada por la aponeurosis del oblicuo externo, a través de el se va a generar un defecto que va a
ser el anillo externo, como tal esta aponeurosis es una aponeurosis débil y no va a tener ninguna importancia en la
génesis o la formación de la hernia ya que esta no genera ninguna fuerza de sostén; mas importante es la pared
posterior, la fascia trasveralis a través de la cual se va a generar un defecto que va a ser el anillo interno y a través de
esta es que van a salir los defectos; el techo que van a ser las fibras musculares del transverso y del oblicuo interno, y el
piso que va a ser el ligamento inguinal (Imagen: vemos una proyección transversal derecha de lo que seria el conducto
inguinal).
 Una de las formas que es más explicativo es
tomando el conducto inguinal por sus limites
como un sistema tridimensional de un cilindro
en el cual vemos hacia la parte externa el anillo
inguinal externo con la aponeurosis del oblicuo
externo, va a discurrir el cordón espermático 4-
6 cm (dicho por Eleucilio) hacia el anillo
inguinal interno; vemos la fascia trasversalis, el
techo (el área conjunta) y el ligamento
inguinal.

Es importante diferenciar cuando una hernia es directo o indirecta, es indirecta cuando no hay una protrusión directa a
través de la pared, es decir, que las estructuras se están metiendo a través del conducto inguinal; y es directa cuando
hay una verdadera protrusión a través de la pared abdominal que como tal no hay ruptura sino un defecto de la misma y
están pasando las estructuras y el canal inguinal esta completamente intacto, en el saco escrotal no nada compartiendo
el espacio con el testículo.

Cuando tenemos un escroto dilatado o agrandado y queremos saber si es una hernia podemos hacer un test de
transiluminación y si vemos que la luz pasa sería un hidrocele y si la luz no pasa nos haría pensar que hay una estructura
solida que no permita el paso de luz y lo más probable es que sea intestino.

La clínica que vamos a ver en un paciente que nos llegue ya sea a consulta o a una urgencia con hernia inguinal es muy
variable y siempre va a ser dependiendo de como este la hernia, si el paciente no tiene ninguna sintomatología lo que va
a referir es “Doctor me sale esta masita aquí, siento un peso ahí y no me molesta para nada, yo me la hundo con el dedo
y en la noche se me guarda y en la mañana se me sale, pero ocasionalmente me duele y me genera cosquilleo en el
testículo y en el muslo”, eso lo va a referir un paciente que tenga una hernia de larga data y asintomático; ya es
diferente cuando la hernia se encarcelo o se estrangula que el paciente va a llegar revolcándose del dolor, si la hernia
está ocasionando obstrucción intestinal llega con vomito, algo de fiebre, cambio de coloración de la piel a nivel de la
hernia (puede estar rojiza y posteriormente violácea) y lo más importante es la clínica de obstrucción intestinal.

El diagnóstico se realiza clínicamente por la exploración física, una adecuada palpación del área inguinal;
radiográficamente solo en casos donde abdomen agudo se manda a hacer una serie de abdomen agudo y para tener un
sustento legal e imagenológico que sustente la cirugía; no es mandatorio pero seria bueno tener una ecografía del canal
inguinal que nos confirme la presencia de la hernia y además para hacer diagnóstico diferencial de otras tumefacciones
que me puedan general dolor en este sitio.

El manejo urgente de la hernia es desobstruir al paciente, reducir la hernia de ser posible y hacer la reparación. El
manejo electivo es el paciente que programan por consulta externa para hacerle herniorrafía, hay dos técnicas que
utilizamos para hacer herniorrafía. Mientras vamos a operar al paciente se le recomienda que utilice ropa interior
apretada que genere presión que no permita que se le salga la hernia y evitar sobreesfuerzos; si el paciente esta
estrangulado o encarcelado hay que colocar buena analgesia porque es un paciente que va a estar muy álgido y muy
adolorido, acostarlo con las piernas elevadas (posición de Trendelemburg), colocar una sonda nasogástrica para
descomprimir el tracto gastrointestinal y colocarle antibiótico; si la hernia esta agudamente encarcelada (1 o 2 horas) si
se esta en la capacidad pueden intentar reducirla (Eleucilio: Intentar, no es que la reduzco o la reduzco, solo intentar), si
no se reduce a la primera dejen eso quieto y remitan al cirujano (Eleucilio: Si el paciente tiene más de 6 horas de tener la
hernia encarcelada ni siquiera intenten reducirla porque ya se considera que tiene compromiso vascular arterial y ya
seria estrangulada). Lo importante es no convertir una infección localizada en una diseminada en caso de haber
perforación. Respecto a las técnicas para la reducción de la hernia, hasta el advenimiento de las mallas de polipropileno
que actualmente se usa se utilizaban técnicas de contención, esto no quiere decir que ya no se usen o que no sean
necesarias; de las más comunes, que más se emplean es la técnica de Shouldice, esta tiene un índice de recidivas de un
1% cuando se hace este tipo de técnica en la clínica de Shouldice, un 10% en el resto de los cirujanos y 20% si lo hace un
residente, (Eleucilio: La técnica de Shouldice sigue siendo una técnica de reparación anatómica). Básicamente es hacer
una pexia (elevación) del ligamento inguinal al área conjunta haciendo fuerza en el piso pélvico para generar un cierre
de este. La técnica que más se usa hoy en día es la técnica de Lichtenstein, sin tensión, con mallas de polipropileno, tiene
un índice de complicaciones del 1-7%, una recurrencia versus el anterior del 10% y 1% cuando la realizan en la clínica
especializada; el índice de recurrencia es del 0.1 – 2% independiente de quien la haga, es una técnica bastante segura y
ha mejorado el pronóstico y la recuperación de los pacientes y su índice de recidiva; la malla no va a hacer fuerza, lo que
hace es generar un proceso fibrótico que va a generar un tejido duro que es el que va a hacer el refuerzo de la pared
abdominal.

HERNIAS RARAS (<1%)

Hernia de Amiand: Hernia femoral con el apéndice no inflamado contenido dentro de ella

Hernia de Garengeot: Hernia femoral con apendicitis dentro del saco herniario.

Hernia Richter: A través del defecto no sale toda la estructura, solo se pinza el borde antimesentérico de la misma,
entonces se genera como una cuña que se queda metido el intestino dentro de la hernia y esto genera un proceso
isquémico, es bastante dolorosa, es de las que más comúnmente se perfora y genera peritonitis, y también es una
urgencia quirúrgica porque también cursa con obstrucción intestinal. (Eleucilio: Son muy frecuentes en lo pacientes
obesos con hernia umbilical) El defecto es pequeño, pero hay tanta presión abdominal que fuerza a que se meta un
pedacito del asa intestinal.
Hernia de Litre: Es el divertículo de Meckel metido en una hernia, hay que sacar el divertículo y hacer herniorrafía; pero
hay riesgo de ISO porque si se saca el divertículo la herida pasa a ser limpia contaminada, eso esta controvertido hoy en
día.

Hernia de Maydl o en W: A través del defecto tenemos el intestino metido y hace una W, aquí lo que está condicionado
haciendo obstrucción y haciendo isquemia no es lo que esta en el saco herniario sino lo que esta en la cavidad
abdominal, porque esto está generando tanta presión que el mesenterio esta todo colapsado y no esta permitiendo la
circulación arterial y venosa.
 HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL (ELEUCILIO)

EPIDEMIOLOGIA

 El 5% de la población mundial puede tener una hernia de la pared abdominal

 El 75% de las hernias son inguinales (más común independiente del sexo)
 La hernia inguinal es 25 veces más alta que en la mujer
 los 2/3 son directas y 1/3 indirectas
 El 10% de las hernias son umbilicales
 La hernia crural es 10 veces más frecuente en la mujer que en el hombro
 La hernia umbilical es 2:1, mujer/hombre
 La eventración se presenta del 15 - 30% en cx abdominal abierta y entre 0.5 – 8% cuando la cirugía es abdominal
por videolaparoscopia
o Una eventración es una hernia incisional (posquirúrgica) en la cual hay una eventracion de un saco
herniario por un defecto de la fascia muscular por lo tanto el saco herniario lo contiene el TCS y la piel,
sale.
 La recurrencia es del 15 – 35% en pacientes operados 2 o más veces

Hay diferentes clasificaciones de las hernias que es la de Zollinger y la de Nyhus, la última es la que más se acepta
actualmente.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

Esta clasificación se basa de acuerdo a criterios anatomo-funcionales, del estado del anillo inguinal y de la pared
posterior; y según el tipo en la clasificación la técnica de operación es diferente.

 TIPO I: Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal

 TIPO II: Hernia indirecta con anillo dilatado, vasos epigástricos no desplazados y pared posterior intacta. O sea,
el piso del conducto inguinal (la unión de la fascia transversalis) intacto.
 TIPO III: Defecto en la pared posterior; en la fascia transversalis ya pasaría el defecto, en el triángulo de
Hesselbach.
o A: Hernia inguinal directa
o B: Hernia inguinal indirecta con anillo profundo dilatado, vasos epigástricos desplazados y destrucción
de la fascia transversalis
 TIPO IV: Hernia recurrente
o A: Hernia recurrente directa
o B: Hernia recurrente indirecta
o C: Hernia recurrente femoral
o D: Hernia recurrente combinada
CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGER

La hernia combinada (Tipo III), también llamada hernia en pantalón porque se encuentra la presencia de un saco
herniario directo más un saco herniario indirecto y están separados por los vasos epigástricos.

Hernias por deslizamiento: Es aquella en la cual una víscera puede formar parte de la pared del saco, por lo regular en la
parte posterior; las hernias que más se deslizan son las hernias antiguas crónicas sobre todo en pacientes de edad
avanzada porque el defecto que ellos tienen en mucho mayor, la debilidad es mayor. Las hernias que más se deslizan del
lado derecho con las indirectas y se desliza el ciego; y del lado izquierdo lo que más se desliza es el colón sigmoides; otra
que también se desliza con mucha frecuencia, sobre todo la (¿7:13?)… se pega al saco, por eso anteriormente todos los
saco había que disecarlo y extirparlos, y cuando había una hernia directa, el paciente cuando ya salia de cirugía y tenia
su micción por primera vez salía hematuria porque se había lesionado la vejiga porque era una hernia deslizada,
entonces ahora se corrigió eso y ya los sacos herniarios directos no se quitan, sino que se invaginan.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS SEGÚN SU CONTENIDO EN EL SACO HERNIARIO

 Epiplocele: Lo que mas se encuentra en el contenido del saco es el epiplón mayor (El epiplón es el gran centinela
de cavidad abdominal, porque donde hay un proceso inflamatorio él siempre va a localizarlo y va a ir a tratar de
aislar el proceso)
 Enterocele: cuando esta metido el intestino y puede ser parcial o todo, cuando es todo lo que más se mete es el
ciego en el derecho y el sigmoide en el izquierdo; cuando es parcial o por pinzamiento se trata de la hernia de
Richter.
 Apéndice: Amyand
 Divertículo de Meckel: de Litre

Dentro de las congénitas hay un concepto que es la persistencia del conducto vaginal, realmente las hernias congénitas
en los hombres, sobre todo en niños, no hay una debilidad ni un problema a nivel del anillo inguinal profundo, sino que
el problema esta en que hay una persistencia del conducto peritoneo vaginal en el hombre y la persistencia del
conducto de Nuck en las mujeres. Embriológicamente el testículo debe descender al escroto y lo hace por el conducto
peritoneo vaginal, pero al nacer ese anillo debe estar cerrado sino el niño nace herniado; en ocasiones puede estar
parcialmente cerrado o parcialmente abierto y por ahí se puede ir metiendo la estructura y se puede ir formando la
hernia.

El diagnóstico de la hernia en primera instancia se hace siempre por el examen físico, y uno puede suponer que la hernia
es directa o indirecta depende de cómo se desplace el saco herniario, si uno introduce la punta del dedo por el conducto
inguinal y con el pulpejo se toca o siente el saco uno puede suponer que a hernia es indirecta, pero si el saco en vez de
pegar en el pulpejo lo hace de manera perpendicular al dedo uno puede suponer que la hernia es directa; pero el
verdadero diagnóstico de la hernia se hace en el quirófano. En la historia clínica en la impresión de diagnóstica se pone
hernia inguinal derecha o izquierda, no se pone directa o indirecta porque eso se define en el quirófano.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (Hernia inguinal)

 Hidrocele
 Varicocele
 Testículo ectópico
 Criptorquidia
 Aneurisma de la arteria femoral
 Ganglios linfáticos
 Quistes sebáceos
 Quiste del conducto de Nuck (mujeres)

Las hernias de la pared anterior también se les denominan hernias ventrales.

Las hernias epigástricas siempre van a salir por un defecto en la línea Alba, donde entra el paquete vasculonervioso que
va a irrigar y a irrigar a los músculos abdominales y por el esfuerzo se va debilitando la pared; el contenido del saco más
frecuente en las hernias epigástricas y umbilicales es la grasa preperitoneal y si se va haciendo más grande puede ser un
epiplón y un intestino.

Para las hernias inguino-femorales hay un famoso triangulo que se llama el cuadrilátero miopectineo de Fruchaud, es el
área donde aparecen todas las hernias inguino-crurales. Los límites son, el superior es una línea horizontal trazada 1 cm
por debajo del borde inferior de ambas espinas iliacas anterosuperiores, el limite inferior es una linea horizontal paralela
a la precedente que pasa por la base de ambas espinas del pubis, el lateral es una línea vertical perpendicular a las
precedentes trazada 1 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior, el limite medial es una línea vertical paralela a la
precedente trazada 1 cm por afuera de la línea media. El ligamento inguinal divide el cuadrilátero miopectineo de
Fruchaud en dos triángulos, en el triangulo inferior vana salir todas las hernias femorales y las que están por encima del
ligamento inguinal (en el triángulo superior) van a ser las hernias inguinales.

Las hernias inguinales pueden ser congénitas o adquiridas, las inguinales adquiridas pueden ser directas o indirectas.
Normalmente el músculo transverso del abdomen cuando uno hace una fuerza el baje, se contrae y cierra el anillo
inguinal profundo (también lo llaman orificio miopectineo de Fruchaud), pero con los grandes esfuerzos y por la
bioquímica de las hernias ese musculo no cierra todo el anillo y queda parcialmente abierto y por ahí va protruyendo el
peritoneo parietal y se va formando el saco herniario.

Respecto al triángulo de Hesselbach, todos los sacos herniarios que salen a través del anillo inguinal profundo por
encima de los vasos epigástricos son las hernias inguinales indirectas, y todos los sacos herniarios que salen por debajo
de los vasos epigástricos en el triángulo de Hesselbach serán las hernias inguinales directas.

El anillo femoral tiene 3 ligamentos fuertes y un componente venoso; los límites de este anillo son: por arriba el
ligamento inguinal que es fuerte, en el medio tenemos el ligamento de Gimbernat y abajo tenemos el ligamento de
Cooper que también es fuerte, y al lado la vena femoral, por eso es un anillo es muy estrecho y es fácil que se encarcele.

COMPLICAIONES DE LAS HERNIAS

 Preoperatorias: Encarcelación, obstrucción intestinal y la estrangulación

 Intraoperatorias: Lesiones vasculares, lesiones nerviosas y lesiones viscerales
 Posoperatorias: Hemorragia, hematomas, seromas (acumulación de linfa en el espacio muerto), dehiscencia y
evisceración, infección (debe ser menor del 2% porque es una cirugía limpia), lesión visceral, lesión nerviosa
(lesión de nervios inguinales), descenso testicular, atrofia testicular, recidiva, eventración.
FACTORES ETIOLÓGICOS DE UNA EVENTRACIÓN

 Infección de la herida
 Dehiscencia por esfuerzo
 Tipo de incisión
 Material de sutura
 Estado general: obesidad, desnutrición, antecedente de radiación

Para el tratamiento de las eventraciones siempre se debe una malla

DIFERENCIAS ENTRE EVENTRACIÓN Y UNA EVISCERACIÓN

Eventración

 Hernia por un defecto en la fascia muscular

 Aparición: mediano y largo plazo
 Clínica: Progresiva
 Tratamiento: Quirúrgico electivo o urgente, dependiendo de si esta encarcela/estrangulada o no.

Evisceración

 Ausencia total de los planos de la pared abdominal (peritoneo, musculo, fascia, TCS, piel)
 Aparición: inmediato
 Clínica: Afección del estado general
 Tratamiento: Quirúrgico urgente

 Grado I: Las vísceras se mantienen dentro de la cavidad abdominal

 Grado II: Las vísceras están a nivel de la piel
 Grado III: Las vísceras están por fuera de la piel

La hernia de Spiegel se presenta en 1:1000 pacientes (incidencia)

Las mallas se implementaron porque con su utilización no se cambia la anatomía y la sutura no queda a tensión bajo
esos criterios se empezó la utilización de la malla, hay menor incidencia en la recurrencia y la infección. La malla que se
utiliza tiene macroporos y eso hace que se forme colágeno a través de los fibroblastos y eso da una buena fibrosis y un
buen espesor de la pared y de esa manera se integra la malla.
La técnica de Lichtenstein sin tensión y con malla, la recurrencia de la hernia es del 0.7% por eso es la técnica más usada
ahora, es una técnica por videolapararoscopia.

Las principales causas de recurrencia son: la tensión en la línea de sutura y la infección.

De una recurrencia del 70% en la (¿34:22?) … se ha disminuido en un 5% con el uso de la malla, el uso de la malla paso
de un 2% hasta un 60 – 95% en la actualidad, pero la malla no es inocua porque puede haber rechazo a la malla en un
10% de los casos.

BIOQUÍMICA DE LAR HERNIAS

Las causas de una hernia abdominal son aquellas en las que se aumente la presión abdominal y la causa más frecuente
en nuestro medio es la obesidad, tos crónica, <50 años, pacientes con hiperplasia prostática (sospechar si le llega un px
de 50-60 años con una hernia de apenas 2 meses de evolución) porque a partir de los 45 años la próstata comienza a
crecer y causa compresión y presenta síntomas de prostatismo y lo más probable es que sea directa la hernia (la mayoría
de las hernias por esfuerzo son directas) y este paciente primero se debe operar de la próstata y luego la hernia.

Una de las causas de hernia es el cigarrillo, los fumadores tienden a tener hernias porque la nicotina inhibe la
produccipon de colágeno por los fibroblastos.