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I. DATOS DE FILIACIÓN
- CONDUCTUAL
Actualmente la paciente presenta gastritis crónica, este problema viene aquejándola ya hace
dos años atrás, cuando estaba embarazada de su tercera hija, antes de contraer esta
enfermedad ella se encontraba bien sin ningún problema de salud, el primer síntoma que
manifestó fue un dolor abdominal intenso, debido a eso se acercó al centro de salud , donde le
suministraron suero para calmar el dolor, el síntoma no desaparecía y se incrementaba cada
vez que tenía preocupaciones, la paciente menciona que su enfermedad es algo serio y que
debió asistir anteriormente al psicólogo cuando el médico le recomendó, para evitar la
complicación de la enfermedad. En la actualidad presenta alteraciones de sueño y
ocasionalmente presenta dolores de cabeza.
HISTORIA FAMILIAR
NIÑEZ
La paciente no fue planificada por los padres, debido a los conflictos constantes y la economía
desfavorable en su hogar, nació a los 9 meses por parto natural sin ninguna complicación, su
peso fue de 2,800 kg y una estatura de aproximadamente 40 cm, se dio la lactancia materna.
Dejo la lactancia a los dos años, levanto su cabeza a los 4 meses, se sentó a los 7 meses,
empezó a gatear a los 9 meses, camino a los 2 años y hablo a los 3 años, no presentó ninguna
enfermedad.
La paciente era una niña traviesa, le gustaba jugar con sus amistades cercanos en su jardín,
prefería el curso de matemáticas y le desagradaba el de comunicación, no controlaba sus
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
esfínteres hasta los 4 años de edad, refiere que tenía pesadillas pero no recuerda cómo eran,
hacía pataletas algunas veces cuando no le compraba lo que quería, desde esa edad
presenciaba la violencia de sus padre, no se masturbaba de niña y no tenía fantasías sexuales.
ADOLESCENCIA
Menciona que fue una etapa difícil, porque observaba el maltrato físico que ejercía su padre
con su madre, aquellas peleas eran a menudo y la relación que tenía con su hermano mayor
era complicada ya que la paciente solía salir e fiesta y a relacionarse con su actual pareja ya
que en ese entonces se encontraba casado y con 2 hijos, en la cual su hermano mayor llegaba
disgustado y ebrio por las acciones de la paciente en la cual la agredía físicamente. La
alternativa de solución que ella decidía era encerrarse en su habitación o salir de casa en busca
de sus amistades sin tomar en cuenta el tiempo, con el objetivo de buscar consuelo, en
consecuencia la conllevaron a unirse con amigos que ejercían un libertinaje inadecuado,
porque empezó a consumir alcohol y salir a discotecas.
EDUCACIÓN
INICIAL
Asistió al jardín a los 5 años, recuerda que el primer día que su mamá le llevo lo tomo muy
tranquilo ya que asistió junto con una prima que tenia, comenta que al inicio si se sentía
extraña al estar en un lugar nuevo pero se adecuo con facilidad, era una niña muy juguetona y
compartía su diversión con su prima.
PRIMARIA
Acudió a la escuela a los 6 años de edad, no recuerda muy bien cómo fue su primer día, pero
ella menciona que le gustaba ir porque había conocido muchos amigos, jugaban la chapada,
kiwi, mundo y las escondidas, no ejercía el liderazgo dentro de su grupo social, respecto a sus
cursos le llamaba la atención las matemáticas y le disgustaba comunicación, porque le
gustaba los cálculos matemáticos, era una estudiante responsable en sus deberes escolares.
SECUNDARIA
A los 12 años ingresó al colegio, era una joven alegre, en el colegio tenía una relación cercana
con el sexo opuesto, en sus tiempos libres le gustaba salir con sus amistades
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consecuentemente perdió el interés por el estudio, porque prefería divertirse con sus amigos y
su enamorado, debido a eso tuvo un embarazo a los 16 años, la paciente comentaba que no
quería ejercer una carrera profesional ya que no le llamaba la atención seguir estudiando.
TRABAJO
A los 15 años tuvo su primer trabajo en Huancayo durante 1 año que consistía en realizar
bocaditos para fiestas infantiles, menciona que le gustaba, lo eligió porque tenía necesidades
económicas, lo abandono por motivos de viaje, después trabajo un año y medio en un
restaurante de chifa hasta que llego a unirse con su actual pareja que empezó ayudarlo en
lavar autos en las tardes ya que en las mañanas se dedicaba a los hijos y los que aceres del
hogar, que laboro durante 6 años. En la actualidad tiene un trabajo independiente que consta
en preparar alimentos y los distribuye a domicilio, menciona que si le gusta porque se
acomoda a sus tiempos pues le ayuda solventar sus gastos económicos, gana dependiendo a
los pedidos que le hacen y está conforme con el dinero que gana.
CAMBIOS DE RESIDENCIA
A los 19 años salió por primera vez de su ciudad natal, porque su actual pareja decidió vivir
en la ciudad de Lima, pero en ese momento no convivían ya que cada uno vivía en diferentes
lugares y con el cuidados de sus respectivos hijos y la paciente vivía en ese entonces en la
casa de su tía y a los 20 años alquilo un cuarto en la cual vivía con su hijo mayor cerca a su
pareja actual.
A los años aproximadamente cuando la paciente tuvo 25 años empezó a convivir con su
pareja en distrito de Vitarte.
VIDA SEXUAL
A los 14 años inicio su ciclo menstrual, su reacción fue de asombro y miedo, porque no tenía
conocimiento sobre el tema, ya que en su escuela no le brindaron información. La
información recibió luego de su primer periodo cuando ella pregunto a su prima y asu madre,
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cuando le explicaron ella se sintió más tranquila, puesto que es una etapa normal de la vida, su
ciclo menstrual hasta ahora se presenta de manera regular, mencionando que algunas veces se
presenta con cólicos intensos. De igual manera a los 14 años tuvo su primer enamorado lo
cual tuvo sus primeras relaciones sexuales, a esa edad ella tenía planes de casamiento e hijos,
pero con el tiempo cambiaron sus pensamientos y decisiones.
A los 16 años se dio cuenta que estaba embarazada de su primer hijo, de su primera pareja,
menciona que ella no sabía qué hacer, entonces decidió ir a comentarle a su pareja, lo cual su
reacción fue de sorpresa y decidieron asumir la responsabilidad , en aquel momento ella
decide contarle a su madre, que reacciono de una manera exaltada preguntándole quien es el
padre, la madre enfurecida decidió botarle de su casa, empezó a convivir con el enamorado de
ese entonces, pero a lo largo el tiempo tenías problemas en la cual generaba agresiones físicas
hacia la paciente para solucionar el asunto, en la actualidad no tiene ningún tipo de
comunicación el hijo ni el padre. A los 17 años conoció a su segunda pareja, siendo mayor
que ella por 10 años, en la etapa de enamorados paso muchos problemas familiares y
emocionales, debió a que su pareja solía engañarla con otras mujeres, la pareja no solía tomar
en serio la relación, cuando llego su ex pareja de (Italia) decidieron retomar su relación, esto
afecto a la paciente ya que ella se sentía mal emocionalmente , en la cual acudió al alcohol y
fumar excesivamente por la separación que ha tenido, también nos menciona que en ese
entonces intento quitarse la vida por la ruptura amorosa, todo esto sucedió a ojos de su hijo
mayor que en ese entonces tenía 5 años aproximadamente, la paciente refiere que actualmente
se arrepiente haber formado familia y haber pasado todas esas experiencias malas con la
actual pareja, tiene su segundo hijo y su tercera hija, menciona hace dos años atrás que su
pareja decidió viajar al extranjero por motivos familiares, pero le salió una oportunidad de
trabajo y decidió quedarse, conversando con él llegando a un acuerdo de que le seguirá
apoyando con la economía y le dejaría su taller de mecánica, sin perder la comunicación con
su hijos, desde ese entonces ella está sola y no tiene ninguna relación con el sexo opuesto. La
relación que lleva la paciente con sus hijos es buena, ya que todos viven juntos, existe
comunicación y apoyo mutuo.
La paciente refiere “todos los hombres son iguales”, ya que no tiene confianza en ellos por las
situaciones que ha vivido, piensa no tener otra pareja porque no será feliz y solo se dedicará a
sus hijos.
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HÁBITOS E INTERESES
Ella actualmente no está trabajando, solo está al del cuidado de sus tres hijos y que tienen las
edades respectivas de 18; 7 y los últimos 2 años 3 meses. Respecto a su religión la paciente es
cristiana hace 2 años, ya que menciona que le daba tranquilidad porque se sentía bien
espiritualmente y le daba paz, también conocía amigas que le apoyan, la decisión de cambiar
de religión fue influenciada por las amistades, asimismo en los tiempos de ocio lee la biblia y
reflexiona mucho en la toma de sus propias decisiones, cuando acudió en la iglesia renovó su
círculo social y manifiesta que encontró personas de su confianza.
SUEÑOS
Menciona que le cuesta conciliar el sueño; a menudo se mantiene en alerta ante cualquier
ruido y se levanta a media noche y madrugadas, asimismo le cuesta volverse a dormir, en
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algunas veces suele tener pesadillas, lo cual le es difícil recordar los sueños al siguiente día,
también comento que cuando estaba su pareja conciliaba el sueño normal incluso dormía de
corrido hasta el día siguiente sin despertarla los ruidos que podía haber.
La evaluada muestra un estado de conciencia lúcido, está orientada en tiempo, espacio, lugar,
persona y hacia los demás. Sus procesos cognitivos a nivel de percepción, atención y memoria
se encuentran conservadas sin alteraciones. Su pensamiento de curso, contenido, conservado
predominando el pensamiento abstracto, La paciente hace uso de un lenguaje coloquial,
espontaneo, su discurso es normal, comprensible, fluido, tono de voz adecuado. Su
inteligencia se encuentra el parámetro: normal promedio.
La paciente menciona que siente ansiedad, tristeza, estrés preocupación. A raíz de esto
respecto a la socialización con otras personas no interfirió ya que sigue en comunicación con
sus amistades y sigue haciendo una vida normal.
Estos resultados nos sugieren que la evaluada tiene una capacidad media de
comprensión, formación de conceptos verbales, abstracción de conceptos, atención y
concentración, Capaz de resolver problemas lo que le permite desempeñarse de
manera eficiente en su vida diaria.
SEGÚN EL CIE-10
F43.2 TRASTORNO DE ADAPTACIÓN
VIII. RECOMENDACIONES :
Someterse a una Terapia Cognitiva-Conductual para mejorar la situación
Consejería psicológica
IX. PRONÓSTICO :
X. PLAN DE TRATAMIENTO :
N° DE SESIÓN TERAPIA Y/O OBJETIVO
TÉCNICA
SESIÓN 1 PSICOEDUCACIÓN La sesión inicial establece la estructura y el propósito de las
sesiones posteriores. De igual forma, se establece el horario
semanal de las sesiones, las reglas de las mismas y se explica
claramente el tema de la confidencialidad. Es importante que
los/as participantes tengan muy claro este último punto ya que
esto puede influir en la calidad de la relación terapéutica que
se establezca.
Sesión 2 PSICOEDUCACIÓN Conocer las causas y consecuencias que conllevan a
desarrollar diversas enfermedades en nuestro sistema del
cuerpo por lo que afecta nuestra calidad de vida.
conocer nuestra enfermedad nos dará una mejor calidad
de vida
Sesión 3 TÉCNICA Identificar las situaciones que generan ira mediante el análisis
DETECCIÓN DEL de reacciones emotivas regulares en busca de una salud
PENSAMIENTO mental
Sesión 9 RECONSTRUCCION
DEL PENSAMIENTO
Sesión 10
COGNITIVO
CONDUCTUAL
Sesión 11 HABILIDADES
SOCIALES
Sesión 12 HABILIDADES
SOCIALES
Entrenamiento en solución
de problemas.
entrenamiento en toma de
decisiones
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