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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS


CARRERA MEDICINA
CATEDRA DE CIRUGIA I

RESUMEN DE LA CLASE
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

ALUMNO
KEVIN ANTHONY BRAVO CORTEZ
TUTOR:
DR. JAMES EDWARD NEIRA BORJA MSC, PHD

GRUPO
7
PERIODO:
2020-2021 CI
SEPTIMO SEMESTRE
NUTRICIÓN EN CIRUGÍA

GENERALIDADES

La alimentación oral precoz es el modo preferido de nutrición para pacientes


quirúrgicos. Evitar cualquier terapia nutricional conlleva el riesgo de subalimentación
durante el curso postoperatorio después de una cirugía mayor. Teniendo en cuenta que
la desnutrición y la falta de alimentación son factores de riesgo de complicaciones
postoperatorias, la alimentación enteral temprana es especialmente relevante para
cualquier paciente quirúrgico con riesgo nutricional, especialmente para aquellos
sometidos a cirugía gastrointestinal superior. El objetivo de esta guía es cubrir los
aspectos nutricionales del concepto de recuperación mejorada después de la cirugía
(ERAS) y las necesidades nutricionales especiales de los pacientes sometidos a cirugía
mayor, p. para el cáncer y para aquellos que desarrollan complicaciones graves a pesar
de la mejor atención perioperatoria. Desde un punto de vista metabólico y nutricional,
los aspectos clave de la atención perioperatoria incluyen: integración de la nutrición en
el manejo general del paciente evitación de largos períodos de ayuno preoperatorio
restablecimiento de la alimentación oral tan pronto como sea posible después de la
cirugía inicio temprano de la terapia nutricional, tan pronto como un riesgo nutricional
se vuelva aparente control metabólico, p. de glucosa en sangre La reducción de los
factores que exacerban el catabolismo relacionado con el estrés o deterioran la función
gastrointestinal minimiza el tiempo de los agentes paralíticos para el manejo del
ventilador en el postoperatorio movilización temprana para facilitar la síntesis de
proteínas y la función muscular La guía presenta 37 recomendaciones para la práctica
clínica.

HISTORIA Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL MEDIANTE PRUEBAS


BIOQUÍMICAS

Los valores de algunos parámetros bioquímicos se utilizan como marcadores del estado
nutricional. Así, los contenidos plasmáticos de las proteínas de transporte de síntesis
hepática son útiles como indicadores indirectos de la masa proteica corporal; la
creatinina sérica para determinar la masa muscular, etc.

A efectos de la evaluación del estado nutricional proteico, se diferencia entre proteínas


somáticas (corporal/ muscular) y proteínas viscerales. Para evaluar las primeras se
utiliza el balance nitrogenado (Bn) y la índice creatinina/altura (ICA).

El Bn diferencia entre el nitrógeno ingerido y el eliminado, es un buen indicador de los


cambios en la proteína corporal.
El nitrógeno se elimina por la orina mayoritariamente como urea y una pequeña parte en
otras formas (creatinina, amonio, aa, etc.). El valor de 4 corresponde a la suma de las
pérdidas no urinarias de nitrógeno (2 g de heces y sudor + 2 g de nitrógeno no proteico).
Finalizado el crecimiento, en condiciones normales existe un equilibrio entre
anabolismo y catabolismo y el valor de Bn debe ser cero. Un Bn negativo indica
depleción proteica, ya sea por una situación catabólica o por una ingesta proteica
insuficiente. Un Bn positivo indica repleción proteica.

La creatinina es el principal metabolito de la degradación de creatina presente,


mayoritariamente, en el tejido muscular en forma de fosfato de creatina. La creatinina se
elimina por la orina sin modificar. En ausencia de insuficiencia renal, la excreción de
creatinina en orina de 24 horas se relaciona con la masa muscular total del organismo y
con la altura.

Al ser dicha excreción bastante constante, se considera un valor de referencia útil en la


práctica como indicador clínico para estimar la situación de la proteína muscular o
somática.

El ICA relaciona la cantidad de creatinina excretada en la orina en 24 horas con la talla


del individuo. La comparación del valor obtenido con el correspondiente a un individuo
de la misma talla y sexo (tablas de referencia) es útil para determinar el grado de
desnutrición.

Para evaluar la proteína visceral se utilizan como indicadores indirectos las


concentraciones plasmáticas de proteínas de transporte sintetizadas por el hígado. Se
usan para evaluar tanto el deterioro del estado nutricional como su recuperación, en
especial en pacientes hospitalizados o con patologías crónicas. Se considera que la
disminución de los contenidos séricos de las proteínas viscerales depende de una
reducción de su síntesis hepática en la que influyen factores nutritivos como el aporte de
nutrientes (aa), y no nutritivos como la masa hepática, que condicionará su síntesis, el
índice de utilización metabólica de las proteínas y su excreción, la transferencia del
espacio extravascular al intravascular y el grado de hidratación y de expansión del
espacio extracelular.

Por otra parte, en situaciones de agresión, los hepatocitos priorizan las proteínas más
necesarias y, en consecuencia, disminuyen las proteínas viscerales. Así pues, en
situaciones de agresión es difícil atribuir a la nutrición los cambios en los contenidos
plasmáticos de las proteínas viscerales.
La albúmina, proteína fácil de determinar, se considera un buen marcador
epidemiológico, aunque no lo es para los cambios nutricionales agudos, por su larga
vida media (20 días) y el gran tamaño del pool corporal (4-5 g/kg). Los principales
problemas que plantea su uso como marcador son la posible disminución de su valor
por cambios en la volemia, en distintas situaciones patológicas (síndrome nefrótico,
eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, insuficiencia hepática), así como por
cualquier grado de agresión. Se trata por tanto de un marcador inespecífico, aunque
puede predecir la mortalidad y estancias y readmisiones hospitalarias. La
hipoalbuminemia puede asimismo inducir a error en la interpretación de los contenidos
plasmáticos de calcio, cinc y magnesio, dando lugar a falsos descensos, además afectará
a la farmacocinética de algunos fármacos (fenitoína).

DEFINICIÓN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administración de Nutrientes Artificiales ya sea por vía parenteral o enteral.

Nutrición Parenteral Parcial

Consiste en la administración de Soluciones nutritivas por vía endovenosa que no busca


anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar una pérdida excesiva de masa celular. Se administra
por corto tiempo, no más de 7 a 10 días, a pacientes con buen estado nutricional y con
incapacidad de usar la vía digestiva.
Nutrición Parenteral Total

Consiste en la administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa en busca de


anabolismo y síntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por
vida, como en los pacientes con Síndromes de Intestino Corto.

Indicado en pacientes con desnutrición moderada-severa, como en pacientes hipercatabólicos, y


con imposibilidad de usar la vía enteral.

Tanto la Nutrición Parenteral total como la parcial pueden usar la vía endovenosa periférica
como central.

Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administración de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestión oral,


mediante sondas Naso-gástricas, Nasoyeyunales, o Esofagostomía, Gastrostomía, Enterostomía.
Es candidato de Nutrición Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.
Nutrición Preoperatoria

Para determinar qué pacientes serían tributarios a Nutrición Preoperatoria se sugieren dos
métodos:
Índice de Riesgo Nutricional (IRN)

IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutrición leve 97,5
Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
Desnutrición grave 83,5
Valoración Global Subjetiva

La evaluación clínica subjetiva es el método más antiguo, múltiple y de menor costo usado para
hacer una evaluación nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena
correlación con la valoración objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia
y exactitud como dichas pruebas; de allí el interés de la FEDERACIÓN
LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de
poner en práctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N° 1).

La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:

A. Historia (anamnesis) que incluye:

1. Cambios del peso corporal,


2. Cambios en la dieta,
3. Síntomas gastrointestinales,
4. Capacidad funcional.

B. Examen físico. Donde se evalúa:

1. Pérdida de grasa subcutánea,


2. Atrofia de músculos,
3. Presencia de edemas.

C. Calificación:

1. Bien Nutrido A
2. Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición B
3. Severamente desnutrido C

Siendo tributarios de algún tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran
en las categorías B y C, se les completan sus estudios con una valoración Nutricional
Objetiva, para su monitoreo.
REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

El cálculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 métodos.

1. Calorimetría Indirecta. Calcula el Gasto Energético a partir del consumo de O2


(VO2) y de la producción del CO2 (VCO2). También nos da el Cociente
Respiratorio (RQ).
El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia está consumiendo
nuestro organismo.

RQ : VCO2/VO2
Para los: Carbohidratos es 1,0
Grasas es 0,7
Proteínas es 0,8

2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión, propuestas por


Long. Cálculo del Gasto Energético Basal:

GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)


GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)

A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades calóricas:

GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico:

Factor de Actividad : Encamado = 1,2


No Encamado = 1,3

Factor de Agresión:

Sin complicaciones = 1
Cirugía menor = 1,1
Cirugía mayor = 1,2
Infección leve = 1 - 1,2
Infección moderada = 1,2 - 1,4
Peritonitis = 14
TEC = 1,6
Quemaduras < 20% = 1 - 1,5
Quemaduras 20-40% = 1,5 - 1,8
Quemaduras > 40% = 1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta fórmula sobreestima los requerimientos de los


pacientes entre 20 - 30%.

3. Nomogramas obtenidos en base a Calorimetría Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa.


Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N°
1.
Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance
Hidroelectrolítico. Se mencionan las dosis mínimas y máximas, macronutrientes
y micronutrientes (Tabla N° 1,2, 3, 4).

Tabla N° 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes

POR KG PESO CORPORAL

AGUA 30 - 50 ML
PROTEÍNAS 1 - 2 GR
CARBOHIDRATOS 2 - 7 GR
GRASAS 0,6 - 1,3 GR

Tabla N° 2: Recomendaciones de Electrolitos

POR KG PESO CORPORAL

Na 1 - 4 mEq
K 1 - 4 mEq
mg 0,10 - 0,40 mEq
Ca 0,15 - 0,20 mEq
P 0,20 - 0,30 mmol
Zn 0,15 - 0,30 MG
Cl 1 - 4 mEq

Tabla N° 3: Recomendaciones Oligoelementos

ZINC 2,5 - 4 mg
COBRE 0,5 - 1,5 mg
CROMO 0,01 - 0,02 mg
MANGANESO 0,15 - 0,8 mg
SELENIO 0,120 mg
YODO 0,120 mg
HIERRO (HOMBRES) 1
HIERRO (MUJERES) 2
COBALTO (Vit. B12) 0,002 - 0,005 mg

Tabla N° 4: Recomendaciones de Vitaminas

VITAMINAS AMA ( * )

A UI 3300
D UI 200
E UI 10
K mg 0,5
B1 mg 3
B2 mg 3,6
NIACINA mg 40
B6 mg 4
B12 ug 5
PANTOTÉNICO mg 15
C mg 100
ÁCIDO FÓLICO mg 0,4
BIOTINA mg 60

Asociación Médica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una


distribución adecuada de los insumos.

• Proteínas 10 - 20 %
• Carbohidratos 50 - 70 %
• Grasa 20 - 30 %

En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relación calórica/nitrógeno 80-100/1.

En pacientes más estables relación calórico/nitrógeno 100- 200/1, teniendo en cuenta


que la distribución de macronu-trientes y la relación calórico/nitrógeno puede variar en
patologías especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros).

NUTRICIÓN POSTOPERATORIA

Aún no se sabe cuál es el periodo de inanición postoperatorio que puede ser tolerado sin
complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente,
de la severidad del estrés operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad
concurrente. Idealmente, la alimentación postoperatoria puede ser administrada a través
del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilórico o se dejó una sonda
nasoyeyunal durante la cirugía, si no es así, puede utilizarse nutrición parenteral (5).

• INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO

1. Paciente postquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha inanición, o no


pueda utilizar la vía oral por 7 días.
2. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición moderada a
severa.
3. Pacientes que tuvieron indicación de nutrición preope-ratoria.
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