USO DE MEDICAMENTOS

DESDE EL EMBARAZO A LA
NIÑEZ

Prof. Marcela Pezzani V.

Químico-Farmacéutico
Universidad de Chile

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
CONSIDERACIONES GENERALES

z Las malformaciones fetales ocurren en el 3-6% de los embarazos

(Datos en USA). Incluyen malformaciones de distinto origen como
infecciones, medicamentos y agentes químicos,estados de
enfermedad maternos, causas genéticas, contaminación.

z Los medicamentos son responsables del 1-5% de las

malformaciones fetales

z Los estudios son limitados porque se pierde el seguimiento de la

madre, o bien los datos de la madre son incompletos

z La teratogenia en humanos no se puede predecir basados sólo, en

estudios en animales, ni tampoco se puede extrapolar datos de un
embarazo a otro

1
 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL
EMBARAZO CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN:

z Disminución de la motilidad intestinal

z Disminución de la secreción de ácido
z Aumento de la secreción de mucus
z Disminución en la velocidad de vaciamiento gástrico
z Función pulmonar: aumentada
z Flujo sanguíneo a la piel: aumentado

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA

DISTRIBUCIÓN:

z Aumento del agua corporal total

z Aumento del volumen plasmático
z Aumento de la grasa corporal.
z Disminución de las proteínas plasmáticas
z Disminución de la albúmina plasmática y disminución
del grado de unión , puede aumentar la fracción de
medicamento libre
z La unión a la glicoproteína ácida alfa 1, sufre efectos
similares.

2
 ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO
CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA

METABOLISMO:

z Algunos sistemas enzimáticos pueden ser estimulados por los

niveles elevados de progesterona
z Metabolismo hepático: en general no sufre grandes cambios
z Flujo sanguíneo hepático: inalterado
z Metabolismo extrahepático: +

ALTERACIONES FISIOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO

CAMBIOS EN LA FARMACOCINÉTICA

EXCRECIÓN:

z Aumento del flujo sanguíneo renal

z Aumento de la velocidad de filtración glomerular: sobre un 50%
z Función pulmonar: aumentada
z Proteínas plasmáticas disminuidas

3
 FACTORES QUE DETERMINAN EL PASO DE LOS FÁRMACOS
A TRAVES DE LA PLACENTA

z Características de la placenta:
** Flujo sanguíneo a la placenta
** Mecanismos de transporte placentario
** Metabolismo placentario
z Características del medicamento: (favorecen el paso)
** Fármaco no unido a las proteínas plasmáticas
** Alta solubilidad en lípidos
** Bajo peso molecular < 1.000 daltons. Excepción
digoxina y heparina
** Grado de ionización: medicamentos no ionizados a pH
fisiológico, difunden más rápido que los compuestos más
básicos o ácidos. Excepción valproato, salicilatos
z pH sanguíneo fetal: 0,1 a 0,15 unidades más bajo que el
materno

MECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTARIO

z Simple difusión: utilizado principalmente para la transferencia de

medicamentos y xenobióticos. El movimiento es proporcional a la
gradiente de concentración del medicamento a través de la
placenta.
z Difusión facilitada: mecanismo de transferencia placentaria
mediada por carrier, pero no dependiente de energía. Permite la
transferencia de compuestos endógenos como la glucosa. No
utilizado para el transporte de fármacos.
z Transporte activo: mecanismo de transferencia mediante un
carrier , que requiere de energía para transportar compuestos en
contra de una gradiente de concentración. Utilizado para el
transporte de nutrientes esenciales como aminoácidos y calcio.
z Arrastre de solventes: Los movimientos de agua a través de la
placenta podrían influenciar el transporte de medicamentos.
Mecanismo de importancia remota.

4
 MECANISMOS DE TERATOGENIA

DEFECTO
EFECTOS REVERSIBLE
EMBRIOTÓXICOS RECIÉN NACIDO
NORMAL
DEFECTO IRREVERSIBLE
LETAL

MUERTE
PRENATAL
NO LETAL

MUTACIONES ANORMALIDADES ANORMALIDADES

ESTRUCTURALES FUNCIONALES

DISFUNCIONES
DEFECTOS MANIFESTACIONES
TERATOGENICOS RETRASO DEL POSTNATALES
MALFORMACIONES CRECIMIENTO
Funciones de órganos
Sistemas inmune, hormonal,
cerebral, fertilidad

PRINCIPALES TERATOGENOS HUMANOS

z Altas dosis de radiación

z Infecciones : Citomegalovirus
Parvovirus B19
Rubéola
Sífilis
Toxoplasmosis
Varicela

z Condiciones maternas: Diabetes

Fiebre
Lupus eritematoso
Fenilcetonuria no tratada
z Algunos fármacos
z Alcohol (crónico)
z Cocaína

5
 EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE EL
DESARROLLO HUMANO

Periodo Efecto

z Sobre los z Infertilidad

espermatozoides z Bajo peso al nacer

z Sobre el oocito z No se han documentado

efectos
z Sobre el embrión z Anormalidades congénitas

z Sobre el feto z Retraso del crecimiento

z Alteraciones en los genitales
z Efectos sobre el SNC
z Alteraciones en el crecimiento
del esqueleto

EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE EL

DESARROLLO HUMANO

Periodo Efecto
z Sobre el neonato z Depresión respiratoria
z Anormalidades
neurológicas y del
comportamiento
z Hipotermia
z Hipotonía
z Síndrome de privación de
narcóticos
z Dificultades de
aprendizaje

6
 DESARROLLO HUMANO PRENATAL Y PERIODOS CRITICOS DE
SUCEPTIBILIDAD A AGENTES TERATOGENOS

PERIODO Desde la fertilización a la Periodo Periodo Fetal

implantación del blastocito embrionario

PROCESO DEL División celular Diferenciación celular y Diferenciación histológica y

DESARROLLO organogénesis desarrollo funcional

CONSECUENCIAS Anormalidades Defectos funcionales y

Muerte prenatal
TERATOGENICAS morfológicas anormalidades
importantes morfológicas leves

PERIODO
GESTACIONAL
(SEMANAS) 1 - 2 3 4 5 6 7 8 12 16 20-36 38

Referencia: Kalant

CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS

MEDICAMENTOS

@ Los estudios controlados

@ Categoría A
en humanos no han
mostrado riesgos para el
embrión.

7
 CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS
MEDICAMENTOS

@ Los estudios en animales

no han mostrado riesgo,
@ Categoría B pero no existen estudios
controlados en mujeres
gestantes.

@ Se ha encontrado algún
efecto adverso mediante
los estudios en animales,
pero no ha sido
confirmado con los
estudios controlados en
las mujeres gestantes

CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS

MEDICAMENTOS

@ Se ha encontrado efectos en
animales, pero no se han
@ Categoría C realizado estudios
humano, o bien no se
en

dispone de estudios ni en
animales ni en humanos.

@ Estos medicamentos sólo

deberían emplearse en
gestantes cuando los
beneficios potenciales
justifiquen el posible riesgo
para el embrión

8
 CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS
MEDICAMENTOS

@ Existe evidencia de riesgo para

el embrión humano, sin
@ Categoría D
embargo los beneficios
obtenidos por la gestante
pueden hacer aceptable el
riesgo.

@ Incluye los medicamentos

empleados para tratar
patologías que ponen en
peligro la vida de la gestante y
no se dispone de agentes más
seguros

CLASIFICACION DE LA FDA PARA LOS

MEDICAMENTOS

@ Los estudios en animales

@ Categoría X como en humanos
demuestran la existencia de
riesgo para el embrión, que
al emplear el fármaco en
gestantes sobrepasa a sus
potenciales beneficios.

@ Corresponde a un grupo de
fármacos cuyo uso está
contraindicado en mujeres
que se encuentran en el
primer trimestre de
gestación

9
 MEDICAMENTOS TERATOGÉNICOS
(CONTRAINDICADOS)

z Agentes antimetabolitos : Aminopterina, citarabina, 5-Fluoruracilo,

6- mercaptopurina, metrotexato
z Andrógenos
z Agentes alquilantes :busulfan, clorambucil, ciclofosfamida
z Derivados cumarínicos
z Colcichina
z Dietilbestrol
z Fenitoína
z Litio carbonato
z Metilmercurio
z Agentes Bifenil Policlorinados
z Parametadiona/trimetadiona
z Retinoides: Etretinato, Isotreonina, Vitamina A ( > 718.000 UI/ día)
z Tetraciclina
z Talidomida
z Valproico ácido

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ANTIINFECCIOSOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Beta lactámicos
Penicilinas B Seguros en dosis habituales

Cefalosporinas B Seguros en dosis habituales

z Macrólidos
Eritromicina B 10-15% de las mujeres tratadas
con eritromicina estolato presentan
elevación de las enzimas hepáticas
Claritromicina C
Azitromicina B Pocos estudios

z Cloramfenicol C
z Sulfonamidas B Categoría D al término del embarazo
puede producir anemia hemolítica,
ictericia y ketnicterus

10
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Tetraciclinas
Tetraciclina D Puede causar hipoplasia y decoloración
permanente de los dientes. Puede alterar
el crecimiento de los huesos

Minociclina D Puede causar hipoplasia y decoloración

permanente de los dientes. Puede alterar
el crecimiento de los huesos
Doxiciclina D Puede causar hipoplasia y decoloración
permanente de los dientes. Puede alterar
el crecimiento de los huesos
z Quinolonas
Acido nalidíxico C Evitar el uso en el 1º trimestre. Puede
producir aumento de la presión
intracraneana
Fluoroquinolonas C Producen artropatia en animales
Contraindicados en embarazo

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Lincosamidas
Clindamicina B
Lincomicina B
Vancomicina C Puede producir nefro y ototoxicidad
z Aminiglucósidos C Pueden producir toxicidad al octavo par
especialmente kanamicina y
estreptomicina
z Trimetropin C Antagonista de folatos
Con precaución
z Antituberculosos
Isoniazida C Asociada con malformaciones (1%)
Efectiva durante el embarazo, puede
producir daño hepático
Rifampicina C Seguridad no establecida
Etambutol B Reportes de alteraciones en el SNC

11
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Metronidazol B (C) La experiencia de su uso no ha
demostrado malformaciones
Se ha reportado algunos casos de fisuras
faciales
z Antifúngicos
Miconazol C
Ketoconazol C
Fluconazol C Debido a estudios en animales
Itraconazol C
Griseofulvina C
Anfotericina B B
Nistatina B
Clotrimazol B

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIMICROBIANOS/ ANTIINFECCIOSOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Nitrofuranos
Furazolidona C Existe riesgo de anemia hemolítica
Nitrofurantoína B No se ha observado anemia hemolítica
ni anormalidades fetales. Existe riesgo
teórico de desarrollar anemia hemolítica, si
se administra cercano al término del
embarazo, y el niño presenta deficiencia de
glutatión o glucosa 6-Fosfato DHG

12
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANALGÉSICOS/ANTINFLAMATORIOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

Paracetamol B De elección durante el embarazo y cerca del
parto pues no afecta la función plaquetaria ni
la contractilidad uterina
Aspirina C Durante el tercer trimestre puede producir
constricción prolongada del ductus arterioso
e hipertensión pulmonar. Interfiere con la
contractilidad uterina. Se clasifica en D en
el tercer trimestre de embarazo
Ibuprofeno B Se clasifica en D en el tercer trimestre de
embarazo
Naproxeno B Se clasifica en D en el tercer trimestre de
embarazo

Ketoprofeno B Se clasifica en D en el tercer trimestre de

embarazo

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIHIPERTENSIVOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Inhibidores de angiotensina Evitar uso incluso en 2º y 3º trimestre

Captopril D Produce retraso del crecimiento
intrauterino,anuria fetal, hipotensión
Enalapril D Produce retraso del crecimiento
intrauterino,anuria fetal, hipotensión
Lisinopril y otros D
z Metildopa C Es uno de los fármacos más estudiados
Util si se requiere administrar terapia
antihipertensiva, durante el embarazo
Podría producir disminución de la
presión arterial del neonato. Algunos
reportes la vincularon con retraso en el
crecimiento intrauterino

13
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIHIPERTENSIVOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Beta-bloqueadores

Pindolol B
Metoprolol B
Atenolol C
Propanolol C

En general, son seguros en el embarazo. La hipertensión puede producir

retraso en el crecimiento intrauterino. disminución del tamaño de la placenta,
depresión respiratoria neonatal e hipoglicemia. Los beta bloqueadores
pueden producir retraso en el crecimiento intrauterino , hipoglicemia e
hipotensión. Por lo tanto, es difícil establecer que papel juegan los fármacos
y cuál la enfermedad.

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTIHIPERTENSIVOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

z Bloqueadores de los canales de calcio

Nifedipino C
Amlodipino C
Diltiazem C
Isradipino C
Nicardipino C
Nimodipino C
Verapamilo C

No se ha asociado el uso de estos agentes durante el embarazo con la

aparición de malformaciones. En animales han mostrado ser teratogénicos

14
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
ANTICONVULSIVANTES

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

Carbamazepina C
Fenitoína D
Fenobarbital D
Primidona D
Acido valproico D

Se ha reportado una serie de malformaciones con el uso de estos agentes.

Las madres epilépticas presentan una mayor frecuencia de malformaciones
comparadas con las madres no epiléptica y los medicamentos no
incrementan esta frecuencia. Deficiencias fetales de la enzima epoxi
hidrolasa podría mediar los efectos teratogénicos. Las concentraciones
plasmáticas de estos agentes disminuyen a medida que el embarazo
progresa, causado principalmente por los cambios en la concentración de
proteínas plasmáticas. Estos agentes disminuyen los niveles de ácido fólico
fetales, por lo que se requiere suplementar con ácido fólico

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
VITAMINAS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

Vitamina A A
Vitamina D A
Vitamina C A
Vitamina E A
Vitamina B12 A
Acido fólico A Categoría C

Todas cambian a la categoría X si se utilizan por sobre las RDA

(Autorización recomendada diaria ).
Si se requiere suplementar su uso debería iniciarse después del
tercer mes de embarazo

15
 MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
DIURÉTICOS

FÁRMACO CLASIFICACIÓN OBSERVACIONES

Furosemida C
Tiazidas D

Con mucha precaución durante el embarazo, ya que disminuyen el volúmen

intravascular materno, produciendo alteraciones de la perfusión utero-
placenta, comprometiendo de esta manera la oxigenación fetal, esto es más
común con los diuréticos de asa.
Los tiazidicos pueden producir hipoglicemia neonatal, hipokalemia,
hiponatremia y trombocitopenia

CONSULTAS DE EMBARAZADAS ACERCA DEL USO DE

MEDICAMENTOS

? Siempre consultar quién indico el tratamiento.

? Evitar entregar información contraria a la que el médico
tratante entregó a la paciente.
? Evitar que la paciente se automedique por su cuenta, sólo
debe recibir los medicamentos estrictamente necesarios y
bajo la supervisión médica
? Si se requiere administrar un fármaco se debe seleccionar
aquél que posea la mayor información acerca de sus efectos
durante el embarazo, y se evalúe como de menor riesgo
para el embrión o feto.
? En muchos caso la madre debe recibir tratamiento aunque
exista riesgo potencial para el niño
? Nunca alarmar a la madre

16
 ¿La pequeña cantidad de medicamento que pasa a través de la
leche materna hace que ésta sea más peligrosa que la
alimentación con fórmula?

La respuesta casi siempre es: Casi nunca.

Amamantar con una muy pequeña cantidad de medicamento
en la leche es casi siempre más seguro.
En otras palabras, ser cuidadosa significa continuar
amamantando.

Antecedentes
z Estudio con 838 pacientes realizado en Canadá
encontró:
{El 80% de las madres toman al menos 1 medicamento
{20% toman 2 o más medicamentos
{Los cuatro grupos de medicamentos más consumidos
son:
z Analgésicos 23%
z Antibióticos 20%
z Antihistamínicos 10%
z Sedantes 5%

17
 Antecedentes
z Estudio publicado en el año 2003, evaluó todos los estudios
publicados y reportes de casos de eventos adversos por fármacos en
la leche materna (Excluidos drogas de abuso)

{ N = 100 reportes de casos

z 47% de las RAM fueron “probables”
z 53% de las RAM fueron “posibles”
z Fármacos del SNC: 50% de los reportes: 3 casos fatales
(bromazepam, metadona y fenitoína y fenobarbital)
z El 63% de los reportes fue en neonatos
z El 4% en niños mayores de 6 meses

Clin Pediatric 2003; 42(4): 325-340.

Medicamentos y lactancia
Mitos y realidades
•Extraer y botar la leche: Disminuye la cantidad
de medicamento en la leche: NO

•Extraer y botar aumenta la velocidad de

eliminación del medicamento : NO

•Durante la lactancia la mujer no debe

consumir ningún medicamentos: NO

•Todo medicamento está contraindicado: NO

18
 Rol del profesional de la salud
z Decidir y aconsejar con rigor científico, la mejor
alternativa para la madre y el niño.
z En caso de ser necesario un medicamento, evaluar
las alternativas y en el peor de los casos, justificar
cuidadosamente la decisión de interrumpir la
lactancia.
z Evaluar el riesgo-beneficio
{Valoración del riesgo

Para decidir, se requiere información

z El 50% de los medicamentos no cuenta con

información confiable.
z Razones éticas impiden realizar ensayos
clínicos.
z No hay cultura del reporte de las reacciones
adversas.
z Discrepancias en la información encontrada
z Dificultad para interpretar la información.

19
 RIESGOS PARA EL LACTANTE

zEfectos tóxicos dependientes de la

dosis
zEfectos idiosincrásicos no
relacionados con la dosis del fármaco
zEfectos desconocidos derivados del
contacto prolongado con fármacos de
uso no habitual en el neonato

Situaciones con la madre

z Pacientes tratadas crónicamente con
un medicamento eficaz que van a
iniciar la lactancia
z Pacientes en las que se va a iniciar un
tratamiento durante la lactancia
z Aparición de un cuadro de toxicidad en
el lactante atribuible a la medicación
tomada por la madre.
z Automedicación

20
 Valoración del riesgo
z Medicamentos seguros:
{ Compatibles con la lactancia
{ Fármacos que se administran a la madre por vía tópica u
oral y no se absorben. Ej. Nistatina, antiácidos.
{ Fármacos que no pasan a la leche materna: Ej. Heparina,
insulina.
{ Fármacos que pasan a la leche materna en baja cantidad.
Ej. Cefalosporinas, digoxina, propanolol.
{ Fármacos que no se absorben por vía oral en el lactante: Ej:
Vancomicina, adrenalina.
{ Fármacos ampliamente utilizados durante la lactancia y que
no han originado reacciones adversas a pesar de alcanzar
concentraciones detectables en el niño. Ej. Ácido fólico,
antitusígenos en dosis única, paracetamol en tratamientos
cortos

Valoración del riesgo

zUso con precaución:

{Cuando los beneficios de la lactancia
compensan los riesgos para el niño.
{Fármacos que no cuentan con suficiente
información
{Fármacos que alcanzan altas
concentraciones plasmáticas en el niño aún
cuando no se hayan descrito efectos
adversos.

21
 Valoración del riesgo
z Uso contraindicado
{Se debe suspender la lactancia
{Fármacos para los cuales se han descrito efectos
secundarios en el lactante.
{Fármacos cuyo uso está contraindicado en el
lactante
{Fármacos que no se utilizan habitualmente en el
lactante
{Fármacos que pueden provocan anemia hemolítica
cuando hay déficit de G-6-PD.
{Fármacos que inhiben la secreción de leche

Efectos tóxicos dependientes de la

dosis
z Dependen de la concentración del fármaco que
alcance en los tejidos del lactante y de la toxicidad
del fármaco.
z La concentración del fármaco en el neonato a través
de la lactancia depende:
{Concentración que se alcance en la madre
{El paso del medicamento a la leche materna
{El acceso al lactante
{Su capacidad para eliminar el medicamento

22
 La cantidad de medicamento en la
leche materna depende de:

z Factores maternos
{Composición de la leche materna
{Cantidad de leche producida
{Insuficiencia renal o hepática
{Intervalo de administración
z Factores del niño
{Capacidad de succión
{Tiempo entre la administración del medicamento a la
madre y la lactancia
{Capacidad de biotransformación del medicamento

La cantidad de medicamento en la
leche materna depende de:

zFactores del medicamento:

{Liposolubilidad del fármaco
{Peso molecular
{Grado de ionización
{Gradiente de concentración entre plasma y
leche
{Grado de unión a las proteínas plasmáticas.
{Características farmacocinéticas

23
 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE LA
LACTANCIA
Via
Intervalo
Características ácido-base
Dosis
%UPP
Desintegración Liposolubilidad
Disolución PM
Absorción Metabolitos activos
Efecto primer paso
Difusión retrograda Edad
Absorción
Distribución
Metabolización
Eliminación

LECHE

Eliminación

Concentración del fármaco que se

alcance en la madre
z Depende de:
{ Absorción
{ Distribución del fármaco
z Paso a través de membranas
• Difusión pasiva
• Transporte mediante proteínas de membrana:
difusión pasiva y transporte activo
• Filtración
• Proteínas transportadoras en membranas
celulares
z Unión a proteínas plasmáticas
{ Eliminación del Fármaco
z Metabolismo
z Excreción

24
 El paso del medicamento a la leche
materna
zSe produce principalmente por difusión
pasiva

El paso a la leche materna es mayor cuando el fármaco es liposoluble, menor

sea su grado de ionización y su unión a las proteínas plasmáticas sea baja.

Propiedades fisicoquímicas
z Peso molecular: Las sustancias con mayor PM (200)
tienen mayor dificultad para atravesar estructuras y
llegar a la leche materna.
z Liposolubilidad: Las sustancias más liposolubles
atraviesan más fácilmente las membranas lipídicas.
z Unión a proteínas plasmáticas: Sólo la fracción libre
del fármaco es capaz de difundir a través de las
membranas.
z La fracción no ionizada es la única capaz de difundir
a través de las membranas.

25
 Gradiente de concentración entre el
plasma y la leche materna
zCuanto mayor sea la concentración
plasmática del fármaco en el momento de
la tetada, mayor cantidad de fármaco
aparecerá en la leche materna.

Plasma materno Leche materna

Paso del fármaco a la leche materna

z Se valora por el cociente leche/plasma

z Es necesario tener en cuenta que:
{El cociente Leche/plasma debe ser determinado
en equilibrio
{Las concentraciones plasmáticas fluctúan a lo
largo del intervalo de administración y no son
necesariamente paralelas a la de la leche
{Utilizar las áreas bajo la curva
{Para un mismo cociente leche/plasma, la cantidad
de fármaco que pasa a la leche es tanto menor
cuanto mayor es su volumen de distribución.

26
 BALANCE DE LOS FACTORES

Alta Unión a proteínas Baja Unión a proteínas

Ácido débil Base débil
Hidrosoluble Liposoluble
Gran PM Bajo PM

PLASMA LECHE

Factores del niño y la madre

z La cantidad de medicamento que
llega al niño depende de varios
factores:
{ Secreción de leche
{ Volumen de leche que se
ingiere
{ Biodisponibilidad del fármaco
en el lactante
{ Dosis, vía de administración y
frecuencia
{ Cinética del medicamento

27
 Volumen de leche ingerida

zDepende de varios factores:

{la demanda del Niño
{frecuencia de tetadas
{etapa de la lactancia
{capacidad glandular.

La ingesta habitual es de 150 ml/kg/día

Características farmacocinéticas del

lactante
z La inmadurez del neonato en sus primeras
semanas de vida determina mecanismos de
metabolización y excreción reducidos, riesgo
de acumulación de fármacos y efectos
tóxicos
z El riesgo es mayor en prematuros o con
enfermedades renal o cardiaca,
deshidratación, acidosis.
z En casos deshidratación: Aumenta la
concentración de fármacos hidrosolubles
z En casos de acidosis, se facilita el acceso al
SNC de AAS.

28
 METABOLISMO

z Los procesos de conjugación con ácido glucurónico, cisteína y

glutatión maduran lentamente y solo a las dos semanas de vida
comienzan a funcionar, hasta lograr una actividad normal alrededor de
los tres años.
z La capacidad metabólica disminuida en los neonatos y lactantes se
traduce en una aumento de la vida media para los medicamentos que
se biotransforman en el hígado como el diazepam, fenitoína,
fenobarbital, ácido valproico, teofilina y carbamazepina.

Nacimiento 1 2 6 meses o más

sulfatación
Acetilación

Glucoronidación

Conjugación: glutatión, glicina. cisteína

Para recordar:
zLa cantidad total de fármacos en la
leche es:
Generalmente < al 1% de la dosis
diaria de la madre.
Muy pocas veces es > al 2-3%
• La concentración máxima del fármaco
en la leche ocurre cuando:
1-3 horas después de una dosis oral
0-2 horas después de una dosis
endovenosa.

29
 Sustancias que regulan la secreción
de prolactina
z Inhibición:
{Polipéptido o factor inhibidor de prolactina
{Dopamina
{Acetilcolina
{GABA (acción dual)
{Histamina sobre receptores H2
z Estimulación:
{Noradrenalina
{Serotonina
{Melatonina
{Histamina en receptores H1
{GABA en concentraciones elevadas

Acción dopaminérgica

zCuando se aumenta la actividad del

sistema dopaminérgico o se estimulan
los receptores D2, disminuye la
secreción de prolactina.

zCuando se inhiba la actividad

dopaminérgica (bloqueo de receptores
D2), aumenta la secreción de prolactina

30
 Efectos de los fármacos en la
secreción de leche
zLa secreción es inhibida por fármacos
que reducen la secreción de prolactina:
{Bromocriptina: agonista dopaminérgico
{Estradiol
{Piridoxina
{Tiazidas
{Anticonceptivos con estrógenos y
gestágenos
{Lisuride: agonista dopaminérgico
{Pergolide: actividad dopaminérgica
{Ergotamina

Efectos de los fármacos en la

secreción de leche
zFactores que afectan la descarga de
oxitocina:
{Ansiedad
{Tabaco
{Alcohol
{Falta de vigor al succionar

31
 Efectos de los fármacos en la
secreción de leche
Medicamentos que aumentan la
secreción de leche
(galactagogos)

{ Metoclopramida
{ Fenotiazinas:
cloropromazina
{ Metildopa
{ Teofilina
{ Sulpiride
{ Antagonistas H2

Lactagogos Naturales
{ Levadura de cerveza
{ Tés de hierbas
{ Bebidas de cereales calientes
{ Ajo
z Existe poca evidencia
científica sobre su efectividad.
z Podría ser una ayuda
sicológica para la madre.
z La cerveza aumenta los
niveles de prolactina. El
alcohol no es el responsable.
Efecto no confirmado.
z Una cápsula de ajo podría
aumentar el tiempo que el niño
permanece al pecho durante
las comidas al compararla con
placebo. Puede ocasionar
efectos adversos
(hemorragias).

32
MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE
LA LACTANCIA

z Ergotamina
z Bromocriptina
z Litio
z Medicamentos oncológicos
z Inmunosupresores
z Anfetaminas
z Radiofármacos
z Amiodarona (riesgo teórico de liberar iodo)
z Atropina ( inhibe la lactancia)
z Ketoconazol ev.
z METRONIDAZOL

Grupos terapéuticos y otras

sustancias y la lactancia
materna

33
 Fármacos sedantes e hipnóticos
z Muchos efectos desconocidos
z Estudios limitados
z Los agentes sedantes, hipnóticos y sus metabolitos
probablemente pasan a la leche materna.
z Usos por periodos cortos no presentarían mayor
riesgo para el lactante
z Se ha observado sedación en el lactante
z Letargia y perdida de peso ha sido reportado con el
uso de diazepam.
z Se recomienda no utilizar agentes de vida media
larga: Midazolam es una alternativa, vida media
corta
z Puede observarse alteración en la succión

Laxantes
z Metilcelulosa, Metamucil, fibras: son
compatibles con la lactancia.
z Lactulosa y glicerina: No se dispone de
información, su uso se recomienda.
z Estimulantes, irritantes: Son compatibles
con la lactancia
{Bisacodilo: se absorbe muy poco
{Cáscara sagrada: Se considera compatible.
Observar diarrea en el niño.

{Fenoftaleína: NO se recomienda su uso. Riesgo

potencial de diarrea.

34
 ANTIINFECCIOSOS EN LA LACTANCIA MATERNA

z Cambios en la flora intestinal

z Reacciones de sensibilidad
z Riesgo teórico con tetraciclina
z Macrolidos se consideran seguros
z Aminoglicósidos se consideran seguros
z Cefalosporinas se consideran seguras
{Cefalosporinas de tercera generación
producen mayor alteración de la flora
intestinal.
z Evitar uso de quinolonas

Antiinfecciosos con riesgo para el

lactante
z Cloranfenicol:
{Se excreta en la leche materna.
{Se han reportado casos de diarrea por alteración de
la flora GI.
{Supresión de la médula ósea.

z Metronidazol:
{Contraindicado
{R L/P =1, en el neonato se alcanzan concentración
plasmáticas cercanas al 20% de los encontrados en
el plasma de la madre.
{Agente mutagénico y carcinogénico
{AAP recomienda suspender la lactancia12 a 24
horas después de una dosis.

35
 Antiinfecciosos con riesgo para el
lactante
zSulfas:
{Usar con precaución en niños con
deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa o
ictericia, prematuros.
{Es compatible con niños sanos y neonatos
a término.
Nitrofurantoína:
{ Riesgo potencial de anemia en niños con
deficiencia de 6-fosfato deshidrogenasa

ANALGESICOS EN LA LACTANCIA

z Los AINEs, por ser ácidos débiles y alta UPP, se excretan

en bajas cantidades en la leche materna.
z Codeína, paracetamol, Ibuprofeno y naproxeno pasan poco
a la leche materna, se consideran seguros.
z El uso de metadona se ha asociado a síntomas e privación
en neonatos después del nacimiento.
z Preferir medicamentos de vida media corta y que no formen
metabolitos activos.
z Sumatriptan se considera seguro. Las dosis recibidas por
el niño se ven disminuidas por la baja biodisponibilidad de
este medicamento
z Se han reportado casos de mareos con el uso de
indometacina

36
 Gastrointestinal
z Aluminio y derivados: No se dispone de información
z Magnesio: Compatible
z Famotidina: Se excreta en la leche materna
z Lanzoprazol: No se dispone de información, sin
embargo, sus características carcinogénicas
observadas en animales desaconsejan su uso.
z Omeprazol: No se dispone de información. No se
aconseja su uso
z Sucralfato: Se absorbe en escasa proporción.

Antidepresivos

zNo existe consenso

zLos inhibidores de la recaptación de
serotonina son de elección:
{Sertralina
{Paroxitina
{Citalopram
{Escitalopram
{Flouxetina

37
 Antidepresivos
z Los Inhibidores de la recaptación de
serotonina tienen vida media larga (24 horas
para sertralina hasta 4 o 6 días para
fluoxetina)
z Fluoxetina, sertralina y citalopram tienen
metabolitos activos
z Fluoxetina: aumento del llanto, disminución
del sueño, aumento de vómitos, heces
líquidas.
z No se han reportado efectos adversos en el
lactante con sertralina.

Inmunizaciones

zInmunizaciones (vacunas) dadas a la

madre no requieren que se suspenda la
lactancia.
zPor el contrario, la vacuna ayudará al
bebé a desarrollar inmunidad, si alguna
cantidad es pasada a la leche.
zLa mayoría de las veces nada pasa a la
leche, excepto, posiblemente en el caso
de alguna vacuna de virus vivo, tales
como la Rubéola.

38
 El tabaco y la lactancia
z Disminución en la producción de leche
z Ganancia de peso en niño de madre fumadora
z Exposición del niño a un ambiente contaminado
z Presencia de nicotina y su metabolito primario,
cotinina, en la leche materna.
z La nicotina esta presente en la leche materna en
concentraciones entre 1.5 a 3 veces la
concentración simultánea del plasma materno
z Cociente L/P nicotina (cotinina): 2.92 (0.72)
z Sin problema en fumadoras moderadas. Si se
superan los 20 cigarrillos/día hay riesgo de diarreas,
vómitos, náuseas y calambres abdominales.

Sustancia L/P Dosis en Observaciones

niño %

ALCOHOL 0.9 3.9-19.5 Uso crónico enlentece

desarrollo sicomotor
Cafeina 0.61 9.6-34.3 Ocasiona irritabilidad
Vida media en neonato:
80-98 horas
Nicotina 2.92 ND Ambos se detectan en
(cotinina) (0.72) plasma niño. No
recomendado
Cananbis 0.08- Nd Efecto desconocido a
8.4 largo plazo
Se detecta en plasma
niño
Anfetamina 2.8- ND Detectado en orina en
7.5 niños
Evitar uso

39
 SELECCION DEL MEDICAMENTO

z Dosis y duración de la terapia

z Edad del niño
z Cantidad de leche consumida
z Experiencia del medicamento en los niños
z Absorción oral del medicamento
z Efectos a largo plazo
z Interferencia con la lactancia
z Toxicidad no relacionada con la dosis.

RECOMENDACIONES

z Seleccionar el medicamento menos toxico

z Seleccionar el medicamento con vida media más
corta.
z Utilizar la dosis eficaz mínima que pueda
administrarse con menor frecuencia
z Dar de mamar inmediatamente antes de tomar la
dosis del medicamento
z No dar de mamar hasta 4 horas de haber
ingerido un medicamento.
z Seleccionar medicamentos conocidos
z Tomar el medicamento antes del periodo de
sueño más largo del lactante.

40
 USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Desde el nacimiento hasta la muerte, el ser humano

esta en constantes cambios anatomofisiológicos para
adaptarse mejor al medio ambiente o por la
degeneración que ocasiona el paso del tiempo.

RELACIONES CORPORALES A TRAVÉS DE LOS AÑOS

Grupo Peso Kg Superfici Cabeza Tronco Miembro Miembro Relación

e Superfici % Superior Inferior Superficie
corporal e % % Corporal /
m3 corporal peso
Neonato 1a3 0,2 % 21 30 19 28 0,066

Lactante 3-15 0,45 19 32 19 30 0.045

Niño 2 a 10 15 a 30 1,05 15 32 19 34 0,036

años

Niño 10 a 30 a 50 1,25 13 32 19 36 0,025

14 años

Adulto 50 a más Más de 10 32 19 37 0,025

mayor 17 1,75
años

41
 USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

1. Los medicamentos hidrosolubles que se distribuyen en el ACT

para llegar a sus receptores deben ser administradas en dosis
mayores por estar incrementado el Volumen de distribución.
Pero esto es relativo.
2. Si decimos que el RN necesita 2 mg/Kg de Succinilcolina es
evidente que necesita el doble del adulto, pero si expresamos la
dosis en 40 mg por metro cuadrado de superficie, la dosis es
similar a cualquier edad de la vida,
¿Por qué?,
Porque la dosis por metro cuadrado relaciona en forma
constante el AIC y el AEC. Una formula sencilla para
determinar la misma es la siguiente.
Superficie corporal = peso 4+7/peso + 90

USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Solubilidad en los tejidos

1. Una vez absorbido el medicamento, se distribuye de

acuerdo a la solubilidad en los tejidos y el flujo
sanguíneo.
2. La solubilidad en los distintos tejidos varía con la
composición de los mismos, fundamentalmente con la
relación entre agua, lípidos y proteínas.
3. Los medicamentosa muy ionizadas, como los
relajantes musculares tienden a distribuirse por el
espacio extracelular.
4. En el neonato representa cerca del 45% del peso
corporal, mientras que en el adulto sólo es el 20%.

42
 USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS
Tamaño de los órganos y flujo sanguineo

1. El gasto cardiaco en neonatos y lactantes es el doble por Kg que en el

adulto.

2. El tamaño absoluto y relativo con los otros órganos determina la

proporción del gasto cardiaco que recibe cada tejido.

3. Varían fundamentalmente el volumen de distribución ya que facilita la

llegada de sangre a determinados órganos aumentando la magnitud
de acción en los mismos.

4. El corazón y el cerebro van a recibir más irrigación permitiendo una

llegada más rápida de los medicamentos.
5. Por un lado la acción sobre el SNC es más precoz, eso es útil, pero
también, el corazón se va a deprimir más rápido y la depresión y la
vasodilatación van a ser más intensa.

USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Tamaño de los órganos y flujo sanguíneo

6. Entre los 2 a 3 años este fenómeno se revierte ya que el

crecimiento y maduración de los tejidos varia estas
relaciones, disminuyendo la factibilidad de la llegada
rápida de los medicamentos al cerebro (mielinización,
desarrollo de la barrera hematoencefalica, disminución
del flujo sanguíneo, menor tenor de agua, etc.)

7. Hay un aumento de la masa muscular y la grasa que

permiten una mayor distribución, en especial los
medicamentos liposolubles (anestésico, Morfinicos, etc.)

43
 USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Unión a proteinas

1. La unión de los medicamentos a las proteínas disminuye la llegada de las

mismas a los sitios de acción ya que esa unión impide el pasaje por la
membrana celular.
2. La unión a proteínas es uno de los determinantes del volumen de distribución.
Es afectada por la edad y algunas enfermedades. También impide el
metabolismo y excreción.
3. La unión a proteínas, fundamentalmente a la albúmina, está regulado entre
otros factores, como el pH del medio y el pK de la droga.
4. Cuando el pH tisular varía, se modifica la cantidad de moléculas no ionizadas,
es decir aquellas que pueden atravesar las membranas celulares. Estás
variaciones pueden influir en la magnitud y duración del efecto final del fármaco.
5. Las drogas ácidas preferiblemente se unen a la albúmina como las BDZ
6. Las drogas básicas, opioides, relajantes musculares, anestésicos locales, se
unen preferentemente a la alfa 1 glicoproteina. Está fracción proteica se
encuentra baja desde el nacimiento, normalizándose a los 6 meses
normalmente.

USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Desarrollo y cambios en la función metabolíca

La función renal en neonatos es menos eficiente que en los adultos. Esta

reducida eficacia es suficiente para sus necesidades endógenas pero no lo es para
algunas sustancias exógenas como drogas y el exceso de sodio.

* El índice de filtración glomerular es mucho menor en los RN que en los

lactantes y niños mayores.
* Calculada sobre la base de la superficie corporal, la filtración glomerular en
el neonato es del 30 al 40% y la secreción del 20 a 30% de los valores del adulto.
* El índice de filtración glomerular es aún menor en RN antes de las 34
semanas. La función mejora notoriamente en los primeros días de vida. Para ese
momento, el índice de filtración y la circulación plasmática renal han aumentado el 50%
del valor de nacimiento. Al final de la tercera semana la filtración es del 50% del valor
en el adulto, a los 6 meses, al año puede alcanzar el 100%, de los valores del adulto.

Los fármacos que dependen la función renal para su excreción son depurados
más lentamente.

44
 USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Metabolismo hepático
Algunos de estos procesos están alterados en el RN y lactante.

El RN tiene capacidad aceptable para la conjugación con sulfatos y de

oxidación con desmetilación, mientras que la conjugación con glucuronido es
deficiente aún por varios meses.

La significación clínica de esta disminución depende de la existencia de vías

metabólicas alternativas. El metabolismo oxidativo es la vía más importante
para muchos fármacos. La hidroxilacion es pobre.

La vida media plasmática del Diazepam esta muy aumentada, lo mismo puede
decirse de la Fenitoina, barbitúricos y anestésicos locales amidicos. La
hidrólisis y la actividad esterasica pueden estar disminuidas.

BDZ tienen en el RN una menor tasa metabólica que justifica la mayor depresión
que le produce el pasaje placentario de las drogas administradas a la madre
durante el parto.

USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Metabolismo hepático

La actividad enzimática plasmática es pobre y se va desarrollando paralelamente con

las proteínas plasmáticas

Esta fase inicial del metabolismo es seguida de un incremento de la actividad

metabólica. Factores como la disminución relativa de la masa hepática, el aumento del
flujo y la maduración enzimática permiten que alrededor de los 3 a. el niño posea la
mayor capacidad metabólica de su vida.

Se deben destacar las dificultades de los mismos para metabolizar el ácido benzoico y
su sal y el alcohol bencilico. Sustancias utilizadas como conservadores en muchos
medicamentos. Pueden provocar: convulsiones, hipotensión e hipotermia,
prolongando la excreción de anestésicos y relajantes musculares.

45
 USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS

Cambios en los receptores

Los cambios farmacodinámicos durante el desarrollo son una importante fuente

de diferencias, particularmente en el prematuro y el niño a término comparada
con el adulto.

El desarrollo de los receptores y/o efectores varia en relación con la edad

El desarrollo de otros tipos de receptores como ser histaminergicos,

serotoninergicos, muscarinicos y dopaminérgicos también están alterados. La
marcada bradicardia que presentan los neonatos a drogas como la Succinilcolina y
el Alfentanilo podrían ser un ejemplo válido.

La respuesta tisular también modifica la magnitud final del efecto de las drogas. Se
cree que si bien los receptores existen, faltarían algunos de los componentes
proteicos del complejo receptor efector.

Algunos tejidos como el miocardio del RN son incapaces para una respuesta similar a
la del niño mayor. El escaso desarrollo de los Quimio y barorreceptores influye para
que las respuestas reflejas a la acción vasodilatadora y depresora de las drogas sean
a veces insuficientes o nulas. Así mismo la inmadurez del tejido nervioso permitiría
magnitudes de efecto distintas a las del adulto

ABSORCION: NEONATO Y LACTANTE

z Alta secreción de saliva.

z Regurgitación.
z pH gástrico
* Nacimiento: pH neutro
*12 horas: pH 1,5-3,0
*48 horas: Aclorhidria (10 días)
z Vaciamiento gástrico: Aumentado e irregular
z Dieta: Leche materna Disminuye
Grasas Aumenta

46
 DIFERENCIAS EN LA ABSORCION GI ENTRE ADULTOS Y
NIÑOS

NIÑOS>ADULTOS NIÑOS=ADULTOS NIÑOS<ADULTOS

Penicilinas Fenilbutazona Fenitpína

Ampicilina Diazepam Ac.Nalidixico
Eritromicina Digoxina Paracetamol
Cotrimoxazol Rifampicina
Sulfonamida Carbamazepina
Teofilina CAF

ABSORCION RECTAL DE MEDICAMENTOS EN NEONATOS Y

LACTANTES

z Nauseas y vómitos
z Convulsiones epilépticas
z Inducción de la anestesia
z Medicamentos con efecto primer paso
z Terapia local
z Sondas nasogástricas
z Cuando no es posible usar la via iv.

47
 ABSORCIÓ
ABSORCIÓN PERCUTÁ
PERCUTÁNEA EN NEONATOS

z Tratamiento de enfermedades de la piel

z Tratamiento de enfermedades sistémicas

Factores que afectan la absorción:

z Grosor de la piel
z Hidratación
z Enfermedad de la piel PIEL
z Hiperemia
z Peso molecular, forma molecular
z Vehículo
z Viscosidad FÁRMACO
z Tamaño de partículas

USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS

1. Utilice un cuenta gota o una jeringa. Las dosis administradas son

Más exactas que con una cuchara.
2. Sujete la cabeza del niño mientras administra el medicamento
3. Los medicamentos pueden administrarse con una mamadera, no con la
.
Leche.
4. Administre el medicamento en pequeñas cantidades para prevenir
Asfixia. Coloque el medicamento al fondo y en los lados de la boca del
Niño.
5. El contacto físico ayuda a la administración del medicamento.
6. Si no dispone de ff líquidas, los comprimidos (si es posible) pueden
Molerse y mezclarse con las comidas.

48
 USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS

1. El sabor de los medicamentos puede enmascararse con una pequeña

cantidad de jugo o alimento.
2. Jugo o agua después de administrar el medicamento pueden ayudar
a eliminar el mal sabor.
3. Trate de obtener la colaboración del niño en la administración del
medicamento.
4. Seleccione jarabes o suspensiones de buenas características
organolépticas.

USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS

z Los comprimidos o cápsulas deben colocarse cerca del final de la lengua y

tragarse con agua o jugo.
z Si hay pérdida de dientes no deben utilizar comprimidos masticables.
z El niño facilitará la administración del medicamento si conoce la relación
medicamento-enfermedad.
z El niño en edad escolar deberá participar de los tratamientos: debe conocer
la enfermedad, sus causas y el tratamiento.

49
 USO DE MEDICAMENTOS EN
NIÑOS

z Nunca sujete la nariz del niño para forzarlo a tomar un medicamento.

z Los medicamentos irritantes se deben administrar con líquidos o comidas si
no están descritas interacciones entre el medicamento y el alimento.
z Los medicamentos que no son irritantes es mejor administradlos antes de
las comidas con una pequeña cantidad de agua.
z El uso de bebidas gaseosas heladas antes y después de la administración
del medicamento pueden disminuir las nauseas.
z Nunca diga: Es un dulce.

50