INGRESO N°……………………………..

SUMILLA :……………………………….

SEÑOR(A) FISCAL DE LA ………… FISCALIA PROVINCIAL DE …………………………… ( Especialidad y Distrito).

YO, ………………………………………………………………………………….., IDENTIFICADO(A) CON DNI

N°…………………………………., CON DOMICILIO REAL UBICADO EN …………………………………….., DISTRITO DE
……………………………………., CON DOMICILIO PROCESAL ………………………………………. ……………., CON CORREO
ELECTRONICO PERSONAL Y DEL ABOGADO DEFENSOR…………………… - ……………………………., CON TELEFONO
CELULAR PERSONAL Y DEL ABOGADO DEFENSOR ……………………………….. - …………………………………,
(AUTORIZANDO POR ESTE ACTO QUE SE ME CURSEN LAS NOTIFICACIONES RESPECTIVAS AL CORREO
ELECTRÓNICO Y NÚMERO DE TELÉFONO CELULAR CONSIGNADO), EN LA INVESTIGACION QUE SE SIGUE POR
PRESUNTO DELITO DE ……………………………………………………………………, EN AGRAVIO DE
………………………………………………., ME APERSONO A LA PRESENTE INVESTIGACIÓN Y EXPONGO:

FORMULAR EL PEDIDO QUE REQUIERA PRESENTAR:

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DETALLAR ANEXOS:
1.
2.
POR TANTO:
SOLICITO A USTED ADMITIR MI PEDIDO, ASÍ COMO POR LA PRESENTE DECLARO LA VERACIDAD DE LOS
ANEXOS PRESENTADOS, DE CONFORMIDAD AL ARTÍCULO 411 DEL CODIGO PENAL.

LIMA SUR, ……………………………….. DE…………… DE 2020

FIRMA: ……………………………………..
HUELLA: