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Esta encuesta fue creada dentro de las acciones implementadas por Frontera Energy para
preservar la salud de todos nuestros trabajadores y contener la expansión de la pandemia
del COVID 19.
Dando cumplimiento a la circular 0017 del Ministerio de Trabajo, por favor responda este
cuestionario honestamente, 24 horas antes de INGRESAR a las instalaciones de Frontera
Energy.
Estamos sujetos a la Política de Protección de Datos: Ley 1581 de 2012. Si quieres conocer
el detalle de la Política de Protección de Datos ingresa en la siguiente dirección:
https://digital.fronteraenergy.ca/IntranetFrontera/tratamiento-de-datos/
Email address *
direccion@consorcioinko.com
0 of 0 points
Nombre y Apellido *
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeSLMp9q1S76wMjsSYG2rufdBN7YOz_zi5CEQKlfSoYpIODeQ/viewscore?viewscore=AE0zAgB5Z3eN… 1/13
25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Numero de identificación *
Escriba su numero de cédula, cédula de extranjería, pasaporte
1118539260
Lugar de Procedencia *
De donde viene o donde vive
TRINIDAD CASANARE
Empresa *
CONSORCIO INKO
Cargo *
DIRECTOR PROYECTOS
Numero de celular *
El numero de su celular es necesario en caso de tener que contactarlo, para recomendaciones
3115694149
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Campo a Visitar *
Cajua
CPE 6
Sabanero
Quifa
Abanico
Arrendajo
Canaguaro
Casanare Este
Casimena
Cravoviejo - Cachicamo
La Creciente
Cubiro
Guaduas PF1
Guama
Llanos 25
Mapache
CPI Neiva
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
CPI Orito
Guaduas PF2
La Dorada
Llanos 19
ODG
Quifa NW
Other:
MM DD YYYY
08 / 26 / 2020
MM DD YYYY
08 / 26 / 2020
Vía de ingreso *
Por que vía o medio de transporte va a ingresar a campo
Aérea
Terrestre camioneta
Vehículo pesado
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Vehículo pesado
Si
No
Si
No
3. Ha tenido contacto en los últimos 14 días con personas provenientes del extranjero: *
Si
No
Other:
4. Ha tenido algún contacto con algún familiar o conocido, con coronavirus COVID-19? *
Sí
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
No
Fiebre
Tos seca
Dolor de garganta
Congestión nasal
Vértigo
Recuerde que si tiene síntomas respiratorios no debe solicitar ingreso a campo y debe
informarle a su jefe directo, para que tome las medidas
Enfermedades Cardiovasculares
Diabetes Mellitus
Cáncer
I ió
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Inmunosupresión
Recuerde que si tiene los anteriores factores de riesgo, no debe solicitar ingreso a campo y
debe informarle a su jefe directo, para que tome las medidas
Si
No
MM DD YYYY
08 / 24 / 2020
YOPAL CASANARE
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
YOPAL CASANARE
Resultado de la prueba *
Negativo
Positivo
LAB-JhonFreddy…
Cree usted que ha tenido algún momento de riesgo después de tomada la última prueba
covid, por el cual no deba ingresar (ejemplo: Asistencia a urgencias, *
Sí
No
Tal vez
Other:
Recomendaciones 0 of 0 points
NO APLICA
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25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Recuerde que debe usar el 100% del tiempo el tapabocas, cubriendo boca y nariz; debe lavarse
las manos frecuentemente, debe mantener distanciamiento social a 2 mt de cualquier
persona.
Tiene claro que dentro del protocolo de bioseguridad de FRONTERA ENERGY CORP. es
obligatorio el uso del tapabocas el 100% del tiempo, cubriendo boca y nariz; debe lavarse las
manos frecuentemente y para el ingreso a las áreas comunes, debe mantener distanciamiento
social a 2 mt de cualquier persona. *
Si
SI
Declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de
salud actual *
Si
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeSLMp9q1S76wMjsSYG2rufdBN7YOz_zi5CEQKlfSoYpIODeQ/viewscore?viewscore=AE0zAgB5Z3eN… 9/13
25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Permitido
Prohibido
Salir de las instalaciones de los campos a centros poblados sin el permiso del jefe 15/15
del área, para actividades no laborales. *
Permitido
Prohibido
Permitido
Prohibido
Permitido
P hibid
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeSLMp9q1S76wMjsSYG2rufdBN7YOz_zi5CEQKlfSoYpIODeQ/viewscore?viewscore=AE0zAgB5Z3eN… 11/13
25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Mediante la suscripción del presente documento, dada la situación de pandemia por Covid
19; acepto que una vez ingrese a campo atenderé y respetaré las disposiciones emitidas por el
Ministerio de salud y las autoridades locales, divulgadas por FRONTERA ENERGY
COLOMBIA CORP. en caso de presentarse un posible caso positivo de COVID 19, entre las
cuales se encuentran - sin ser las únicas -: permanecer en campo durante el término de
aislamiento requerido, practicarse las pruebas pertinentes, atender las instrucciones del
personal médico y administrativo, cumplir con los protocolos de bioseguridad dispuestos en
el campo, entre otros. *
Si
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeSLMp9q1S76wMjsSYG2rufdBN7YOz_zi5CEQKlfSoYpIODeQ/viewscore?viewscore=AE0zAgB5Z3eN… 10/13
25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Prohibido
Se entiende por contacto estrecho el compartir o interactuar con otras personas a 10/10
distancia menor de 2 metros sin el uso de tapabocas, en espacio abierto o cerrado
( compañeros de trabajo, visitas familiares, encuentros espontáneos) *
Verdadero
Falso
Verdadero
Falso
Correct answer
Falso
Verdadero
Falso
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeSLMp9q1S76wMjsSYG2rufdBN7YOz_zi5CEQKlfSoYpIODeQ/viewscore?viewscore=AE0zAgB5Z3eN… 12/13
25/8/2020 Auto-reporte de síntomas, nexo epidemiológico y factores de riesgo para ingreso a instalaciones de Frontera Energy, como seguimiento …
Forms
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeSLMp9q1S76wMjsSYG2rufdBN7YOz_zi5CEQKlfSoYpIODeQ/viewscore?viewscore=AE0zAgB5Z3eN… 13/13