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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A4 PERMISO No:

Título: Entrada en tanques o espacios confinados, en donde hay
posibilidad de concentración de humos, vapores o gases tóxicos,
flamables o peligrosos o en donde el contenido de oxígeno de la
atmósfera puede reducirse por debajo del 20% del volumen.
Aplicabilidad: Referencia del Documento:
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EVALUACION DE RIESGO por Solicitante del Permiso
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l. RIESGOS IDENTIFICADOS: Los siguientes riesgos han sido identificados de los registros y controles de las actividades con riesgo especificados
en la lista de verificación. Agregue unos adicionales donde se requiera. Si cualquier riesgo no es aplicable, anule los de abajo y también cualquier control con el
numero de referencia correspondiente en las secciones 2,3 y 11.
45 Riesgos Generales 48 Falta de Oxigeno
58 Mala visibilidad/iluminación

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2.CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes están especificados en el Permiso (cuadros 3, 4 y 5): (Anula esos no aplicables)
48 Pruebas para nivel de oxigeno y/o gases dañinos deben ser llevados a cabo (especificar tipo de gas).
48 Deben de colocarse barreras y señalamientos.
48 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
48 Se requiere certificado autorizado para entrar a un espacio confinado y visible en el sitio de trabajo.
48 Debe llevarse a cabo un monitoreo continuo del oxígeno, el trabajo deberá parar si el nivel de oxígeno cae
abajo del 20% o si el monitor no trabaja.
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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
Los artículos siguientes adicionales de equipo de protección se especifican en el Permiso: (Anula esos no aplicable)

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4. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
En altura o volado. Use también lista B25 o B30 En espacios confinados usar lista de verificación A4
Área de riesgo especial en caso de la seguridad. Otros riesgos debido a localización. Establezca arriba de 1 y especifique
Establezca controles en el permiso controles en el permiso
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.
SI NO
¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO A SUBSTANCIAS USADAS?
Fuentes radiactivas, Escala LSA (Act. Baja Específica), Nitrógeno, Asbesto, Fibra Minera], usa lista de verificación A5
Otro substancias riesgosas. Establezca arriba de 1 y examine hojas de datos de la Substancia Riesgosa y especifica controles en el Permiso
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6. ¿EXISTEN RIESGOS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO DEL MANUAL DE SI NO
OPERACIONES?
¿Por ejemplo existe cualquier objetos pesados o largo, para ser manejado? Establezca arriba de 1 y especifica Controles en el Permiso.
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SI NO
7. ¿EXISTEN CUALQUIER OTRO RIESGOS NO LISTADO ARRIBA?
Examine el paquete de Trabajo riesgos evaluados y cualquier otra información relevante, Establezca Riesgos adicionales arriba de 1 y
especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO?
Generalmente Instrucciones en el Sitio de Trabajo se requieren. Si no se requiere, la razón es declarada.

Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

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9. AVALÚO COMPLETO DE RIESGOS DEL SOLICITANTE

Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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10.RIESGOS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier riesgo adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser
anotados abajo y Controles específicos en el Permiso. El Solicitante colocara sus iniciales junto a cada Riesgo adicional.

.............................................................................. ..............................................................................
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A4
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VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO por Supervisor del Trabajo
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ll.MANDOS
Confirme el equipo para indicar en los cuadros: (Solicitante anular cualquieres artículos no caja aplicable e inicial)
Cuando se solda en recipientes, solo se permitirá electricidad de bajo voltaje. Los cilindros de gas
estarán AFUERA del recipiente. Los equipos de corte se desconectarán cuando no estén en uso.
Los planes de rescate serán discutidos con el equipo de trabajo.
48 El personal debe salir inmediatamente de un espacio confinado si la ventilación falla.
45 Los accesos y rutas de escape deben estar libres todo el tiempo o las rutas alternativas deben ser
marcadas y tener informada a la tripulación.
45 Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la
probabilidad de la caída de objetos hacia o del sitio de trabajo.
58 Proveer iluminación temporal.
48 La ventilación forzada es requerida cuando el personal esté dentro de un espacio confinado sin
aparato de respiración.
58 Verificar que no estén obstruida las rutas de escape antes de iniciar el trabajo.
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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destaca las precauciones en el Permiso, los Riesgos y Controles sobre y cualquiera otros artículos requeridos
TIENE/NO TIENE y dado cualquier riesgo adicional identificado arriba de 10.

instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Nombre:................................................................ Firma:............................................................
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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido checados y están en el lugar y anotados los Riesgos adicionales arriba de 10.

Nombre de Primero
Supervisor del trabajo:................................................................ Firma:................................................
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