INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL AMBATO

HISTORIA CLINICA
PACIENTE: GIRALDO CLARA
EDAD: 42 AÑOS
CEDULA DE IDENTIDAD:
NACIDA EN: AMBATO
RESIDE EN: AMBATO
DIRECCION: COLOMBIA 318 Y PASTEUR
CONTACTO: 0996021428
ESTADO CIVIL: CASADA
INSTRUCCION: SUPERIOR
OCUPACION: ANALISTA"SUPEINTENDENCIA DE ECONOMIA POPULAR Y SOLIDARIA"
RELIGION: CATOLICA
ETNIA: MESTIZA
TIPO DE SANGRE: ORH+
SEGURO: GEENERAL
EN CASO DE EMERGENCIA: BYRON GRANDA/ ESPOSO/0996510545
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MOTIVO DE CONSULTA
INFECCION DE VIAS URINARIAS
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ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
PACIENTE DE 42 AÑOS DE EDAD, MULTIGESTA, ACUDE EL DIA DE HOY PARA CONSULTA CON LA DRA.
TORRES PARA REVISON DE EXAMENES DE LABOROTORIOS LOS CUALES REPORTAN EMO INFECCIOSO
MAS CULTIVO A PROTEUS MIRABILIS DE SENSIBILIDAD RESISITENTE A AMPICILINA + SULBACTAN, SE
DECIDE SU INGRESO PARA MANEJO HOSPITALARIO DE SU INFECCION.

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS: NO REFIERE
QUIRURGICOS: 2 CESAREAS HACE 8 AÑOS LA ULTIMA, FRACTURA DE AMBAS PIERNAS
MEDICACION HABITUAL: CALCIO - HIERRO
ALERGIAS: NO REFIERE
HABITOS:
ALIMENTACION: 5 VECES AL DIA
MICCION: 7 VECES AL DIA
DEFECACION: 1 VEZ AL DIA
TABACO: NO REFIERE
ALCOHOL: NO REFIERE
DROGAS: NO REFIERE
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ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
FUM: 22/AGOSTO/2019
EDAD GESTACIONAL: 25.4 SEMANAS DE GESTACION POR FUM
FECHA PROBABLE DE PARTO: 28/MAYO/ 2020
MENARQUIA: 10 AÑOS
CICLOS MENSTRUALES: REGULARES
DURACION: 3-4 DIAS
INICIO DE VIDA SEXUAL: 20 AÑOS
PAREJAS SEXUALES: 1
GESTAS: 3 INCLUIDA LA ACTUAL
ABORTOS: 0
PARTOS: 0
CESAREAS: 2
HIJOS VIVOS: 2
HIJOS MUERTOS: 0
PAP TEST: SI SE HA REALIZADO HACE 1 AÑO CON REPORTE VERBAL INFECCION
MAMOGRAFIA: SI SE HA REALIXZADO HACE 3 AÑOS CON REPORTE VERBAL NORMAL
COLPOSCOPIAS: NO SE HA REALIZADO

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ANTECEDENTES FAMILIARES
LINEA PATERNA: PADRE: CA DE PULMON/ HERMANO CA DE PULMON
LINEA MATERNA: ABUELA DIABETES
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REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS
OJOS: SIN PATOLOGIA APARENTE
RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
DIGESTIVO: LO REFERIDO EN LA ENFEREMDAD ACTUAL
GENITAL: SIN PATOLOGIA APARENTE
URINARIO: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
MUSCULOESQUELETICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
ENDOCRINO: SIN PATOLOGIA APARENTE
HEMOLINFATICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
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EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
TENSION ARTERIAL: 110/80 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA: 80 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 RPM
SATURACION DE OXIGENO: 95% AA
TEMPERATURA 36.7 GRADOS CENTIGRADOS
PROTEINURIA EN ORINA: NO SE REALIZA
PACIENTE ALERTA
SCORE MAMA 0
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EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS
TORAX: EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, SIMETRICO
PULMONES: MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, NO RUIDOS SOBREAÑADIDOS
CORAZON: RITMICO NO SOPLOS
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, RHA
AUMENTADOS, UTERO GESTANTE, FETO UNICO VIVO, AFU ACORDE A EDAD GESTACIONAL, FCF: 145 LPM,
ACTIVIDAD UTERINO NEGATIVA.
REGION INGUINOGENITAL: SE EVIDENCIA SECRECION DE COLOR BLANQUECINA DE MODERADA
CANTIDAD.
REGION LUMBAR: PUÑO PERCUSION NEGATIVO
TACTO VAGINAL: NO SE REALIZA
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES Y
PALPABLES.
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IDG EMBRAZO DE 25 SEMANAS MAS INFECCION VIAS URINARIAS RECURRENTE + VULVOVAGINI
TIS MICOTICA
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INDICACIONES:

1.DIETA BLANDA
2- CONTROL DE SIGNOS VITALES FRECUENCIA CARDIACA MATERNA Y FETAL CAFA 8 HORAS
3. CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA, MOVIMIENTOS FETALES Y ACTIVIDAD UTERINA MANUAL CADA
8 HORAS
4. CANALIZAR LACTATO RINGER 1000 ML INTRAVENOSO CADA 12 HORAS
5. AMPILICINA + SULBACTAN 1. 5 GRAMOS INTRAVENOSO CADA 8 HORAS
6. CLOTRIMAZOL UN OVULO VAGINAL 200 MG INTRAVAGINAL HS ( 1)
6. INTERCONSULTA NUTRICION
7. PERFIL TIROIDEO AM
8. ECOGRAFIA DETALLE ANATOMICO PENDIENTE TRAMITAR
9. NOVEDADES
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MT. TORRES/IRM. LARA