SEGURO COLECTIVO DE VIDA

SOLICITUD INDIVIDUAL DE INSCRIPCIÓN

Contratante: UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Nombre completo del candidato a Asegurado Principal: LÓPEZ TANDAZO CRISTIAN OSWALDO

Dirección residencial: La independencia 9 de agosto 240 Pasaje 2, frente a la entrada de la pampa, puerta verde.

Estado civil: Ocupación: ESTUDIANTIL

Fecha de vinculación al Contratante: 2018-11-05

Lugar y fecha de nacimiento: QUITO, 1 de julio de 1996

BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE

NOMBRE DIRECCIÓN PARENTESCO %
CALDERÓN, CALLE LA
TANDAZO AGILA MARIA ROSARIO PADRE/MADRE 100.0
INDEPENDENCIA, PASAJE 2, N240

Hago constar que me encuentro en buen estado de salud

La Compañia se reserva el derecho de solicitar requisitos médicos si lo estima conveniente, así como
declinar cualquier solicitud que no esté de acuerdo con sus normas de selección de riesgos.

Toda falsa declaración o reticencia en el suministro de datos, vicia de nulidad relativa la cobertura del
Asegurado bajo esta póliza, conforme lo establecido en la ley.

C.I. 1725098428 FIRMA

Lugar y fecha: Quito, 31 de enero de 2019 10:38

Nota: El presente formulario ha sido aprobado por Superintendencia de Bancos con Resolución
No. SBS-INS-2002-108 de 19 de marzo de 2002.