ENCUESTA DIARIA DE VERIFICACION DE SINTOMAS DE PERSONAL Version.

01
Fecha: 20-05-20

DATOS PERSONALES

CONTACTO CON RESPONSABLE DE LA

FECHA

HORA
ITEM

PRUEBA DE
TEMPERATURA OLFATO PERSONAS SOSPECHOSAS TOMA DE SIGNOS Y OBSERVACIONES
O CONFIRMADAS ENCUESTA
DOCUMENTO DE NUMERO DE
NOMBRES Y APELLIDOS
IDENTIFICACIÓN CELULAR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Para constancia firma: _________________________________________ Nombre: _________________________________________

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