CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PARTICIPACIÓN EN INTERVENCIÓN

Yo __________________________________________ en total uso de mis facultades entiendo

que mi participación en esta intervención es de forma voluntaria, acepto que se utilice mi
información como parte de un grupo reflexivo terapéutico. El investigador principal me ha
explicado que este proyecto tiene como objetivo conocer los efectos de una intervención
psicoterapéutica.

Tengo el conocimiento que todos los datos obtenidos por escrito, en grabación de video y/o
audio serán procesados y analizados, y autorizo que sean utilizados para su publicación en revistas
científicas y textos especializados. Entiendo que no seré identificado (a) siguiendo la norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012 Del expediente clínico, en donde se estipula que la información
obtenida de los participantes que posibiliten la identificación del paciente no deberá ser divulgada ni
dada a conocer.

Luego de haber conocido y comprendido en su totalidad la información sobre dicha

intervención, posibles riesgos, beneficios directos e indirectos de mi participación. Entendiendo que
no existe ninguna transacción monetaria. Doy mi consentimiento de participación a los ________
días del mes de ___________ del año _________.

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Nombre Identificación Firma