REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M.

N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 01-09-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 02-09-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 03-09-2019 FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 04-09-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 05-09-2019 FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 06-09-2019 FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 07-09-2019 FIRMA

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DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 08-09-2019 FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

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RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 10-09-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 11-09.2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 12-09-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Página 12 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 13-09-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Página 13 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 14.09-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Página 14 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 15-08-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Página 15 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 17-08-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Página 16 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 18-08-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Página 17 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 19-08-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 20-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 21-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 22-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 23-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 24-08-2019 FIRMA

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Página 23 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 25-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 26-08-2019 FIRMA

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N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 27-08-2019 FIRMA

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Página 26 de 31 / Monday, 24 de August de 2020 / 3:00:44 a8/p8 / DESCARGADO DE http://www.pegasusconsultores.com

 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 28-08-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 29-08-2019 FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 30-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

N° REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

JKMB GENERALES SRL 20531897251 VENTA DE COMBUSTIBLE

COMPLETAR SÓLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR(A)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE EL INCIDENTE AFECTE A TRABAJADOR(ES)

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS

PUESTO DE SEXO TURNO TIPO DE
AREA EN EL EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO F/M D/T/N CONTRATO
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE X

N° TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
N° POBLADORES POTENCIALMENTE CASO)
AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
ADJUNTAR:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de las causas, que mejor se adapte a
sus características.
SIN INCIDENTES

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A FECHA DE EJECUCIÓN EJECUCIÓN PROPUESTA, EL
ESTADO DE LA
IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLE IMPLEMENTACIÓN DE LA
PREVENIR LA RECUERRENCIA DÍA MES AÑO MEDIDA CORRECTIVA
(REALIZADA, PENDIENTE, EN

1.

2.

INSERTAR TANTOS RENGLONES COMO SEA NECESARIO

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE MARIELA INES HUAMAN RAMIREZ CARGO RR.HH FECHA 31-08-2019 FIRMA

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 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES / ANEXO N° 1, R.M. N° 050-2013-TR

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