Med Clin (Barc).

2018;150(8):317–322

www.elsevier.es/medicinaclinica

Revisión

Aproximación diagnóstica y terapéutica de las crisis hipertensivas

Guillermo Arbe a , Irene Pastor b y Jonathan Franco a,∗
a
Servicio de Medicina Interna, Unidad de riesgo cardiovascular, Hospital universitario Quirón Dexeus, Barcelona, España
b
Servicio de Enfermería, Unidad de riesgo cardiovascular, Hospital universitario Quirón Dexeus, Barcelona, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: La hipertensión arterial es un problema de elevada prevalencia en la población mundial. Las crisis
Recibido el 21 de agosto de 2017 hipertensivas son las formas agudas de presentación y representan un motivo frecuente de consulta
Aceptado el 14 de septiembre de 2017 en urgencias y atención primaria.
On-line el 24 de noviembre de 2017
Las crisis hipertensivas se dividen en emergencias hipertensivas y urgencias hipertensivas, según exista
o no daño agudo en órgano diana, respectivamente. Cada situación tiene un pronóstico y tratamiento
Palabras clave: diferente, siendo las emergencias hipertensivas potencialmente graves, requiriendo por lo general reduc-
Hipertensión arterial
ciones rápidas de la presión arterial. Por el contrario, las urgencias hipertensivas podrían ser tratadas
Crisis hipertensiva
Emergencia hipertensiva
ambulatoriamente, reduciendo la presión arterial en horas o días.
Urgencia hipertensiva En un número elevado de pacientes que consultan por una crisis hipertensiva no existen antecedentes
de diagnóstico de hipertensión arterial, por lo que es importante incrementar los controles periódicos de
la presión arterial en la comunidad.
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Diagnostic and therapeutic approach to the hypertensive crisis

a b s t r a c t

Keywords: High blood pressure is a problem with elevated prevalence in the world population. The acute forms
High blood pressure of presentation are “hypertensive crises,” which represent a frequent cause for emergency room and
Hypertensive crises primary care consultations.
Hypertensive emergency
Hypertensive crises are divided into hypertensive emergencies and hypertensive urgencies, depending
Hypertensive urgency
on whether or not there is acute damage to the target organ, respectively. Each situation has a different
prognosis and treatment. More specifically, hypertensive emergencies are potentially serious and usually
require rapid reductions in blood pressure, whereas hypertensive urgencies can be treated as outpatients
by reducing blood pressure in hours or days.
A significant number of patients who consult medical professionals regarding a hypertensive crisis
do not have a prior diagnosis of hypertension; therefore, it is important to periodically monitor blood
pressure levels in the community.
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Introducción consulta más frecuentes, tanto en atención primaria como en los

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud con alta
prevalencia en todo el mundo. Es considerado uno de los principa-
les factores de riesgo cardiovascular, siendo uno de los motivos de
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: Jonathan.franco@quironsalud.es (J. Franco).
servicios de urgencias hospitalarias1,2 .
En España, la HTA es una enfermedad de elevada prevalencia.
Estudios como el ENRICA y el DI@BETES estiman una prevalencia
entre el 33 y el 43%, respectivamente. En estas cohortes, aproxi-
madamente la mitad de los sujetos no eran conocedores de su
enfermedad3,4 . Estas cifras son muy relevantes, dado que la HTA
es un trastorno que a día de hoy es responsable, según la Organiza-
ción Mundial de la Salud, de 7,1 millones de muertes al año, a pesar
de ser una enfermedad prevenible y tratable5 .

https://doi.org/10.1016/j.medcli.2017.09.027
0025-7753/© 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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318 G. Arbe et al. / Med Clin (Barc). 2018;150(8):317–322

Con respecto a las crisis hipertensivas (CH), se dividen en emer- Tabla 2

Emergencias hipertensivas, según lesión aguda de órgano diana
gencias hipertensivas (EH) y urgencias hipertensivas (UH), según
esté presente o ausente una lesión aguda de órgano diana, res- Órgano Tipo de lesión aguda
pectivamente. Las alteraciones estructurales y/o fisiológicas en los Cerebro Accidente isquémico transitorio, accidente
órganos diana pueden ser en corazón, cerebro, riñón, retina y arte- cerebrovascular isquémico accidente cerebrovascular
rias. Se han descrito cohortes con una prevalencia de EH desde el 2 al hemorrágico, encefalopatía hipertensiva
27%6,7 . En un estudio multicéntrico italiano se incluyeron 333.407 Corazón Edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca aguda,
síndrome coronario agudo
pacientes admitidos en el servicio de urgencias, en los cuales un
Vasos sanguíneos Disección aórtica aguda, anemia hemolítica
total de 1.546 fueron diagnosticados de CH y 391 presentaron EH microangiopática
(25%), destacando que hasta un 23% de estos pacientes carecía de Riñón Insuficiencia renal aguda
historia previa de HTA o la desconocía8 . Retina Hemorragias y exudados algodonosos, edema de papila
El objetivo de esta revisión es actualizar los aspectos clínicos y Útero Preeclampsia, eclampsia, síndrome de HELLP

terapéuticos de las CH. En la práctica clínica habitual los servicios HELLP: hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, trombocitopenia.
de urgencias hospitalarias tienen cada vez más demanda asisten-
cial, y es conveniente que los profesionales sanitarios identifiquen,
realicen una correcta anamnesis, exploración física y tratamiento del desencadenante, y sus cifras de PA por lo general son meno-
en un escenario tan frecuente como las CH. Esto mejoraría la res que las observadas en las verdaderas CH. El tratamiento de las
atención global de este trastorno y probablemente optimizaría la pseudo CH es a base de reposo en decúbito supino y el tratamiento
dinámica, evitando estancias largas e innecesarias en los servicios de la causa desencadenante, siendo recomendable un seguimiento
de urgencias. ambulatorio para confirmar o descartar HTA13 .
Debemos tener en cuenta, dentro de las CH, un subgrupo espe-
Definiciones cial como es el de las EH del embarazo, que se definen como la
elevación aguda de la PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg por
La HTA se define como la elevación crónica de las cifras de pre- un periodo mayor a 15 min y además con capacidad de producir
sión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y presión arterial diastólica daño agudo a órganos diana: preeclampsia, síndrome de HELLP
(PAD) ≥ 90 mmHg, y se clasifica en diferentes grados según las cifras (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, trombocitopenia) y
que presente durante el diagnóstico (tabla 1). eclampsia14,15 .
Las CH, por su parte, se definen como el aumento agudo de la
PAS ≥ 180 mmHg y de la PAD ≥ 120 mmHg, capaz de producir daño
agudo a órganos diana, cifras propuestas tanto por el comité para Diagnóstico
prevención, detección, evaluación y tratamiento de HTA (JNC VII)9
como por las guías de las sociedades europeas de hipertensión y La evaluación inicial del paciente que acude por una CH en
cardiología en 2013, vigentes hasta el día de hoy6 . muchos hospitales es iniciada por los profesionales de enferme-
Las CH se han dividido históricamente en 2 grupos: EH y UH, ría, ya sea en el triaje de un servicio de urgencias, en una planta de
y cada uno de ellos tiene un tratamiento y pronóstico diferen- hospitalización o en una consulta de atención primaria, por lo cual
tes. Así, la presión arterial (PA) en las UH puede ser controlada se debe trabajar de manera multidisciplinar en el aprendizaje de
en horas o días con fármacos administrados por vía oral y síntomas y signos de alarma para la identificación precoz y evitar
ambulatoriamente10 . Por el contrario, las EH (tabla 2) requieren los daños directos a órganos diana con el equipo médico.
un control estricto en minutos a horas, por lo general con fármacos Es básico llevar a cabo una historia clínica dirigida a la posible
administrados por vía intravenosa. causa, incluso en pacientes que acuden con cifras menores a la defi-
Dentro de la clasificación de las CH tenemos además las llamadas nición de CH, teniendo en cuenta que el daño agudo a órganos diana
falsas CH o pseudo CH, que se definen como elevaciones transito- depende de la rapidez de instauración de la crisis y del porcentaje
rias de la PA debido a estímulos externos (dolor, retención urinaria, de elevación de PA con respecto a su basal, con lo cual podría pre-
ansiedad, estrés, entre otros), sin evidencia de daño agudo a órganos sentarse EH con cifras tensionales menores a las propuestas por las
diana. También son clasificados en este grupo los pacientes con HTA guías. Se debe interrogar al paciente sobre episodios de HTA en el
clínica aislada o «HTA de bata blanca», y los defectos en la técnica pasado, medicación concomitante o desencadenante, como antiin-
de medición de la PA. Estudios de prevalencia observan un elevado flamatorios no esteroideos, drogas recreativas, historia de apneas
porcentaje de las pseudo CH, llegando a ser del 24 al 43% en trabajos de sueño y presencia de algún otro factor de riesgo cardiovascular;
hospitalarios, y hasta en 91% en trabajos extrahospitalarios11,12 . En así mismo, síntomas o signos que nos hagan sospechar una HTA
su presentación clínica suelen prevalecer los síntomas y síntomas secundaria16 (tabla 3).
Los síntomas de las CH varían ampliamente, desde pacientes
asintomáticos o con síntomas inespecíficos, como cefalea, mareos,
Tabla 1
Clasificación de la hipertensión arterial, según las Sociedades Europeas de Hiperten- vómitos y palpitaciones, hasta afectación aguda de órganos diana17 .
sión y Cardiología La exploración física debe ser detallada, priorizando la auscul-
tación cardiaca, troncos supraaórticos y abdominales en búsqueda
Categoría Sistólica Diastólica
(mmHg) (mmHg)
de soplos que sugieran daño arterial y/o aneurismas. Así mismo,
se deben evaluar pulsos periféricos, déficit neurológico o encefa-
Nivel de presión arterial
lopatía hipertensiva (náuseas, vómitos, alteración del estado de
Óptima < 120 y < 80
Normal 120-129 y/o 80-84 conciencia). Se ha de hacer hincapié en el fondo de ojo, quizás algo
Normal alta 130-139 y/o 85-89 olvidado, a pesar de ser una de las exploraciones más útiles en este
Hipertensión arterial
escenario, ya que nos ayuda a descartar retinopatía hipertensiva18 ;
Grado 1 140-159 y/o 90-99 además, es importante valorar el resto de signos vitales, como satu-
Grado 2 160-179 y/o 100-109 ración de oxígeno y frecuencia cardiaca. En estudios recientes se
Grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 ha visto que las EH se presentan habitualmente con frecuencias
Sistólica aislada ≥ 140 y < 90
cardiacas más elevadas que las UH, siendo la taquicardia un signo
mmHg: milímetros de mercurio. clínico asociado a insuficiencia ventricular izquierda aguda en el

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Tabla 3 cardiovasculares entre el grupo tratado con medicación oral en

Causas de hipertensión arterial secundaria que pueden desencadenar crisis
hipertensivas
Causas Síntomas y antecedentes clave
Drogas y fármacos Hipertensión de rebote por suspensión de
hipotensores, anticonceptivos orales, nebulizadores
nasales vasoconstrictores, cocaína, anfetaminas,
esteroides anabolizantes, glucocorticoides y
mineralocorticoides
Renal Historia de enfermedad renal, infección del tracto
urinario, hematuria, abuso de analgésicos (enfermedad
del parénquima renal)
Endocrinas Feocromocitoma, síndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo primario, síndrome carcinoide,
tumor secretor de renina, hipertiroidismo
Neurológicos Hipertensión endocraneal, accidente cerebrovascular
hemorrágico o isquémico, traumatismo
craneoencefálico, apnea del sueño, porfiria aguda,
disautonomiı́a familiar, intoxicación por plomo,
síndrome de Guillain-Barré
Otros Estrés agudo (incluido cirugiı́a), hiperventilación
psicógena, quemaduras, abstinencia de alcohol,
preoperatorio
contexto de EH, más concretamente una frecuencia cardiaca mayor
de 100 latidos/min19 .
Las pruebas complementarias serán orientadas a buscar daño
agudo en órganos diana y deberán individualizarse según el
paciente: electrocardiograma, radiografía de tórax, pro-péptido
natriurético cerebral, para descartar signos de insuficiencia car-
diaca y/o edema agudo de pulmón, análisis de orina (hematuria
y proteinuria), enzimas cardiacas en caso de sospecha de síndrome
coronario agudo, tomografía axial computarizada (TC) de cráneo si
hay déficit neurológico, angio-TC torácica y/o ecocardiograma dop-
pler si hay sospecha de disección aórtica. En las EH los órganos más
afectados suelen ser cerebro (accidente cerebrovascular), edema
agudo de pulmón y encefalopatía hipertensiva20 .
Tratamiento
Urgencias hipertensivas
Hay que destacar que muchos de los pacientes que acuden a
los servicios de urgencias con cifras de PA elevadas se encuentran
asintomáticos y no requieren medidas agresivas, ya que el des-
censo brusco de la PA podría generar isquemia en órganos como
corazón y cerebro, acostumbrados a cifras tensionales elevadas,
fenómeno conocido como autorregulación5,9 . Estudios retrospecti-
vos de pacientes con diagnóstico de UH no encontraron diferencias
en la mortalidad a 6 meses, reconsultas a urgencias o epidodios
urgencias, frente a los que fueron dados de alta a domicilio sin
tratamiento agudo21,22 .
En la bibliografía actual no se profundiza en el tratamiento de las
UH y no existe un consenso ni un protocolo estricto a seguir. En el
«escenario ideal», los pacientes que acudan con UH, antes de admi-
nistrarles fármacos, deberán mantenerse en reposo, de preferencia
en decúbito supino, por un periodo de 30-45 min. Lamentable-
mente, los departamentos de urgencias en nuestra práctica clínica
habitual están colapsados y en este ambiente es difícil de aplicar; sin
embargo, diferentes estudios muestran reducciones de las cifras de
PAS ≥ 20 mmHg y PAD ≥ 10 mmHg hasta en un 32% de los pacientes
con esta medida23,24 .
La decisión de utilizar medicamentos varía notablemente según
las circunstancias; si se trata de un primer episodio de HTA, podre-
mos utilizar cualquier fármaco siguiendo las recomendaciones de
las actuales guías, si por el contrario es un paciente con HTA ya cono-
cida, incentivamos la adherencia al tratamiento y optimizamos la
dosis o añadimos un nuevo fármaco.
En la elección del tratamiento se recomiendan antihiperten-
sivos de acción corta, preferentemente la vía oral frente a la
sublingual, por tener una acción más lenta9 . Además, se debe
individualizar y dependerá de las características de cada paciente
(enfermedades concomitantes, edad, tratamiento habitual, entre
otras). Entre las posibilidades farmacológicas se incluyen los diu-
réticos de asa, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio
(tabla 4).
Como norma general, la PA en las UH se debe reducir entre en 20-
25% en las primeras horas o días, considerándose PAS ≤ 160 mmHg
y/o PAD ≤ 100 mmHg cifras seguras para continuar el manejo
ambulatorio. Es importante el control del paciente en las siguien-
tes 48-76 h para un seguimiento evolutivo y conseguir cifras de PA
óptimas.
No se ha demostrado la superioridad de un fármaco con res-
pecto a otro. En algunos pacientes, sobre todo en las pseudo CH, se
pueden utilizar ansiolíticos como benzodiacepinas, y también en
situaciones especiales, como crisis hiperadrenérgicas, las cuales se
benefician de la combinación de antihipertensivos con benzodia-
cepinas.
El presente y el futuro de la salud del sistema cardiovascular
están enfocados en la prevención primaria y secundaria. Con esta
premisa, los profesionales tanto de medicina como de enfermería
deben, desde atención primaria, incentivar al paciente para adoptar
un estilo de vida saludable junto a medidas de autocuidado; con
esto mejora la detección rápida de cualquier síntoma orientativo de
UH o EH, y mejor aún, se previene el mal control de este trastorno
donde los buenos hábitos de vida juegan un papel fundamental en
el tratamiento.

Tabla 4
Principales fármacos administrados vía oral y sus propiedades, utilizados en el tratamiento de las urgencias hipertensivas

Fármaco Dosis Tiempo de Duración Efectos adversos

máxima acción

Antagonistas de los canales de calcio

Amlodipino 5-10 mg 6-12 h 35-50 h Cefalea, edemas,
Lacidipino 2-4 mg 0,5-3 h 13-19 h intolerancia digestiva,
palpitaciones
Betabloqueantes
Labetalol 100-200 mg 0,5-4 h 8-14 h Cefalea, náuseas,
Bisoprolol 2,5-5 mg 2-4 h 9-12 h hipotensión,
Carvedilol 12,5-200 mg 1-2 h 16-20 h bradicardia, diarrea

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Captopril 25-50 mg 0,5-1 h 3-6 h Hipotensión,
Enalapril 10-20 mg 2-4 h 12-16 h angiedema,
hiperkalemia, tos
Diuréticos de asa
Furosemida 20-40 mg 0,5-1 h 2-4 h Poliuria, hiperuricemia
Torasemida 5-10 mg 0,5-1 h 6h

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Tabla 5
Principales fármacos administrados por vía intravenosa y sus propiedades, utilizados en el tratamiento de las emergencias hipertensivas

Fármaco Dosis Inicio de acción Duración Efectos adversos

Antagonistas de los receptores de calcio

Nicardipino 5-8 mg/h 5-15 min 1,5-4 h Taquicardia, cefalea,
Clevedipina 1-2 mg/h 2-4 min 5-10 min mareo, flushing,
náuseas
Betabloqueantes
Esmolol Bolo 250-500 ␮g/kg, 1-2 min 10-30 min Náuseas, parestesias,
seguido de 150 ␮g/kg/min broncoespasmo,
Labetalol Bolo 20 mg cada 15 min 5-10 min 3-6 h mareos, bloqueo
(max 80 mg), o 2 mg/min cardiaco
en infusión
Metoprolol Bolos 5 mg, seguido de 20 min 5-8 h
5-15 mg cada 3-6 h
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
Enalaprilato 1,25 a 5 mg cada 6 h 15-60 min 4-6 h Cefalea, mareos

Vasodilatadores arteriales y venosos

Nitroglicerina 5 a 100 ␮g/min 2-5 min 5-15 min Cefalea, taquicardia
Nitropusiato sódico 0,25 a 10 ␮g/kg/min 1-2 min 5-10 min Incremento PIC, toxicidad por tiocianato y
cianuro en insuficiencia renal
Hidralazina Bolus 5-20 mg cada 20 min 10-20 min 4-6 h Cefalea, taquicardia, hipotensión

Otros mecanismos de acción

Fenoldopan 005 a 1.6 ␮g/kg/min 5-10 min 30-60 min Taquicardia, cefalea,
Fentolamina 5 a 15 mg cada 5-15 min 1-2 min 10-30 min flushing
Urapidilo Bolus de10-25 mg, seguido 3-5 min 4-6 h Cefalea, taquicardia
de 5-40 mg/h en infusión

PIC: presión intracraneal.

Emergencias hipertensivas Tabla 6

Principales emergencias hipertensivas y su enfoque terapéutico

En las EH, la reducción de la PA debe hacerse de manera más Tipo de emergencia Objetivo de presión Fármacos
precoz, y por lo general los fármacos por vía intravenosa suelen hipertensiva arterial (mmHg)
ser la primera línea. La elección del fármaco dependerá de cada Disección aórtica •PA ≤ 120/80 Labetalol, nitroprusiato
caso, pero por lo general se prefieren fármacos de acción rápida, aguda •FC ≤ 60 latidos/min sódico, nicardipino,
de vida media corta y de fácil manejo (tabla 5). Debemos moni- clevedipino
ACV isquémico •Fibrinólisis: ≤ 180/110 Labetalol, esmolol,
torizar continuamente las constantes y la evolución clínica en el
•No fibrinólisis: reducir nicardipino, urapidil
paciente. La recomendación, por norma general, es una reducción si PA ≥ 220/120
de la PA del 20-25% desde los primeros minutos hasta las primeras ACV hemorrágico •PA ≤ 180/105 Labetalol, esmolol,
2 h, con el fin de intentar evitar episodios de isquemia tisular con nicardipino
Encefalopatía •Reducir PA 10-15% en Labetalol, esmolol,
reducciones más bruscas. La elección de los fármacos debe ser indi-
hipertensiva 2 h hasta 25% en 24 h nicardipino
vidualizada, teniendo en cuenta qué tipo de daño agudo a órganos Insuficiencia •Reducir PA 10-15%, Nitroglicerina,
diana presenta (tabla 6). cardiaca aguda continuar según nitroprusiato,
y/o edema agudo respuesta clínica furosemida
de pulmón
Disección aórtica Síndrome •Reducir 20% en 2 h, Nitroglicerina,
coronario agudo continuar según nitroprusiato sódico,
La disección aórtica es un trastorno grave que requiere de respuesta betabloqueantes,
nicardipino
inmediato el control de la PA y de la frecuencia cardiaca. Las caracte-
Insuficiencia renal •Reducir PA 10-20% en Nitroprusiato sódico,
rísticas clínicas más habituales dependen de la afectación torácica aguda 24 h nicardipino,
o abdominal de la aorta, y debe sospecharse ante dolor torácico fenoldopam
irradiado a espalda, transfixiante o dolor lumbar inespecífico con Eclampsia •Reducir PA 20% en Labetalol, hidralazina
elevadas cifras de PA. El objetivo terapéutico es conseguir cifras 2-6 h
Exceso •Reducir PA 20% en Fentolamina,
de PAS < 120 mmHg y/o PAD < 80 mmHg, en los primeros 10 min
catecolaminas, 2-3 h nicardipino,
y frecuencia cardiaca debajo de 60 latidos/min. Como fármacos de cocaína, •En feocromocitoma nitroprusiato sódico,
primera línea se recomiendan un vasodilatador arterial más un fár- anfetaminas reducir hasta labetalol (no utilizar
maco betabloqueante, tal como nitroprusiato sódico más labetalol resolución síntomas betabloqueantes en
monoterapia)
o esmolol25 . Como alternativa se podría usar clevedipino y/o nicar-
dipino, que también han demostrado gran eficacia en el control de ACV: accidente cerebrovascular; FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial.
la PA en la disección aórtica26 .

Accidente cerebrovascular isquémico

En este trastorno frecuente es necesario tener en cuenta el
tiempo de instauración y si el paciente es candidato a tratamiento
fibrinolítico. En la fase aguda (< 4,5-6 h) no se debe administrar
medicación antihipertensiva, ya que podría empeorar la perfusión
cerebral y la perfusión del tejido que rodea a la lesión isquémica
(zona de penumbra). Las guías de la American Heart Association
recomiendan tratamiento si la PAS ≥ 220 y/o la PAD ≥ 120 mmHg,
y se busca reducir como máximo un 15% la PA en las primeras
24 h. En pacientes candidatos a fibrinólisis (código ictus que
cumplen unos criterios definidos clínico-radiológicos) el tra-
tamiento está indicado para mantener la PA ≤ 180/110 mmHg
y así evitar complicaciones hemorrágicas del tratamiento
fibrinolítico27 .

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El fármaco recomendado es el labetalol. En casos de difícil
control de la PA y con riesgo de edema cerebral se podría usar
nitropusiato sódico, sobre todo si la PAD es > 140 mmHg.
Accidente cerebrovascular hemorrágico
El manejo de la HTA en este trastorno representa todo un reto, ya
que por un lado se puede reducir la perfusión cerebral y empeorar
la clínica inicial, pero por otra parte reduce complicaciones gra-
ves, como futuras hemorragias. Por lo tanto, debe individualizarse
cada caso y actuar valorando el riesgo y el beneficio. Hay diferen-
tes estudios en los que se comparaba reducir la PA a cifras de PAS
≤ 140 mmHg frente a cifras de PAS ≤ 180 mmHg durante la primera
hora, y como conclusión no se encontraron diferencias en cuanto
a pronóstico general y mortalidad, pero sí una mejoría en el pro-
nóstico funcional a corto y a largo plazo con las reducciones más
marcadas (PAS ≤ 140 mmHg)28,29 . Como fármacos se utilizan beta-
bloqueantes como primera línea o vasodilatadores arteriales como
alternativa, como labetalol o nitroprusiato sódico, respectivamente.
Es crucial vigilar los signos de hipoperfusioı́n cerebral, secundarios
al descenso de la PA. Es preferible evitar fármacos como nitroglice-
rina, excepto si la PA no se controla con otros fármacos o en aquellos
que presentan otros procesos concomitantes, como síndrome coro-
nario agudo o disección aórtica, ya que estos producen aumento
del volumen sanguíneo, edema cerebral y, por tanto, aumento de
la presión intracraneal30,31 .
Encefalopatía hipertensiva
Es un trastorno caracterizado por instauración rápida de sín-
tomas neurológicos inespecíficos, como alteración del estado de
conciencia, cefalea, mareos, confusión, náuseas y vómitos, pero sin
una clara focalidad neurológica, todo secundario a una elevación
brusca y mantenida de la PA. Puede haber afectación de la retina.
Estos síntomas mejoran al reducir la PA. La reducción debe ser de
entre el 10 y el 15% dentro de las primeras 2 h de tratamiento, sin
pasar del 25% durante las primeras 24 h32 . Los fármacos más usados
son labetalol, nitroprusiato sódico y nicardipino; para algunos auto-
res el nicardipino es el fármaco de primera línea por su potencia y
su fácil titulación33 .
Insuficiencia cardiaca aguda y/o edema agudo de pulmón
Este trastorno es una «epidemia moderna», con altos índices
de morbimortalidad, a pesar de los avances terapéuticos. El trata-
miento de primera elección en la fase aguda son los vasodilatadores
venosos y arteriales, como la nitroglicerina y/o el nitroprusiato
sódico. Cabe señalar que pocas medidas terapéuticas han demos-
trado un impacto pronóstico en la insuficiencia cardiaca aguda; sin
embargo, un estudio español demostró aumento de la superviven-
cia a corto plazo con el uso de vasodilatadores en el edema agudo de
pulmón de origen hipertensivo34 . Otros fármacos para asociar son
los diuréticos de asa con la finalidad de reducir rápidamente la PA,
el consumo de oxígeno del miocardio y la precarga. Dentro de este
escenario está el edema agudo de pulmón, el cual puede desenca-
denarse por una disfunción ventricular izquierda secundaria a EH.
Una reducción del 10 al 15% de la PA media mejora los síntomas del
paciente35 . Se deben evitar durante la fase aguda los betabloquean-
tes o los antagonistas del calcio, ya que serían contraproducentes
al reducir la contractilidad cardiaca y, por consiguiente, empeorar
el cuadro. Sin embargo, una vez se estabiliza, el inicio de betablo-
queantes antes del alta hospitalaria ha demostrado mejoras en la
supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca36 .
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Síndrome coronario agudo
El síndrome coronario agudo requiere control estricto e inme-
diato de la PA y la frecuencia cardiaca, ya que de esta manera mejora
la perfusión coronaria. La finalidad es reducir el trabajo del cora-
zón y, en consecuencia, su consumo de oxígeno. También debemos
tener en cuenta que la elevación de la PA puede ser multifactorial,
incluyendo factores como la ansiedad y el dolor. Los fármacos más
utilizados son nitroglicerina en combinación con betabloqueantes;
también se podrían utilizar nicardipino o clevedipino. Se reco-
mienda reducir la PA en un 20% durante las primeras 2 h, para
alcanzar posteriormente cifras por debajo de 160/100 mmHg en
las próximas 4-6 h. Las medidas terapéuticas asociadas —como los
opiáceos, por sus efectos ansiolítico y analgésico— tienen un papel
crucial. Intervenciones más específicas dependerán del tipo de sín-
drome coronario agudo; no son el objetivo de esta revisión, y deben
consultarse en las respectivas guías europeas37,38 .
Insuficiencia renal aguda
La HTA severa ocasionalmente puede producir daño renal
(nefroesclerosis hipertensiva o nefroesclerosis maligna), o esta
puede ser consecuencia de un proceso de base como glomerulone-
fritis aguda, vasculitis o estenosis de arterias renales. Este proceso
se caracteriza por la presencia de hematuria en el 75% de los casos,
además de alteración del filtrado glomerular y elevación de cifras
de creatinina. En ocasiones es difícil diferenciar si el daño renal se
debe a una HTA crónica o a un proceso agudo. Los fármacos más
utilizados son labetalol o nicardipino. Se debe de intentar reducir
la PA entre un 10 y un 20% en las primeras 24 h.
Hipertensión arterial en el embarazo
La preeclampsia y la eclampsia son situaciones graves del emba-
razo con elevación de la PAS ≥ 160 y/o la PAD ≥ 110 mmHg,
y por lo general van asociadas a proteinuria, presentándose
desde la semana 32 del embarazo (algunas mujeres la desarro-
llan desde la semana 20). El tratamiento está orientado a reducir
la PA y mantener una adecuada presión de perfusión placentaria.
El tratamiento definitivo sería el parto o la cesárea. Los fármacos
intravenosos que se utilizan en son el labetalol y la hidralazina14,15 .
Conclusiones
La elevación aguda de la presión arterial es un motivo frecuente
de consulta en los servicios de urgencias. Es importante realizar una
evaluación integral del paciente y reconocer precozmente los esce-
narios que requieren atención inmediata, es decir, las emergencias
hipertensivas. En algunos casos de urgencias hipertensivas el trata-
miento podría realizarse de manera ambulatoria. En todo paciente
que acuda con cifras elevadas de presión arterial se deberán opti-
mizar el seguimiento y el control por su médico habitual para evitar
futuras complicaciones cardiovasculares.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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