Cali, 20 de Enero de 2015

Señores
NUEVA EPS
Ciudad

Me permito autorizar el pago de mi incapacidad que se encuentra

amparada con el No. 0001965422, para que sea consignada al
banco caja social No. 24033932963 cta ahorros, a nombre de la
señora NORA CECILIA PEREZ CEBALLOS identificada con
C.C. 31.973.992 del Tambo Cauca .

Anexo: fotocopia cedula, incapacidad y No. de Cuenta ahorros.

Gracias por su colaboración.

Atentamente,

NORA CECILIA PEREZ CEBALLOS

C.C 31.973.992 Del Tambo Cauca
Cel. 3146519784.