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ACTUALIDAD CIENTÍFICA

AVANCES FARMACOLÓGICOS

Tratamiento de la artritis reumatoide


MARIÁN CARRETERO
Vocal de Distribución del COF de Barcelona.

La artritis reumatoide (AR) es el tipo más común de artritis inflamatoria


crónica y es la enfermedad inflamatoria sistémica más frecuente.
El tratamiento farmacológico incluye tres tipos de medicamentos:
los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los corticoides
y los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD).

L a artritis rematoide causa una


tumefacción y proliferación
progresivas del tejido sinovial que
La AR es una enfermedad que se
da en el mundo entero y que es rela-
tivamente reciente ya que no existen
dencia de la AR en las mujeres
puede haberse reducido a partir de
1960 probablemente debido a
dan lugar a una sinovitis dolorosa indicios de su existencia con anterio- influencias hormonales en el siste-
y a deformidades articulares. La ridad al siglo XVII. La AR tiene una ma inmunitario como resultado
proliferación del revestimiento de tasa de prevalencia de un 1% aproxi- del mayor empleo de anticoncepti-
la membrana sinovial existente en madamente en todo el mundo y una vos orales y de tratamiento hormo-
la cápsula articular se debe a una incidencia del 0,03%. nal sustitutivo.
respuesta inflamatoria crónica. Las encuestas de población ponen Respecto a la etiología de la
Otra característica de la AR es el de manifiesto un aumento de la pre- enfermedad existe una cierta
pannus, una zona invasiva de la valencia de la AR en las personas de controversia y no se han identifi-
membrana sinovial que erosiona el entre 40 y 60 años de edad aunque cado de manera clara factores
cartílago y el hueso, causando una la enfermedad puede aparecer a etiológicos específicos pero se ha
mayor destrucción articular. El cualquier edad. En las mujeres, la involucrado a muchos factores en
tratamiento de la AR resulta difí- probabilidad de desarrollar esta la etiología y la patogénesis de la
cil pero sus manifestaciones clíni- enfermedad es doble o triple que en AR. Antes de la Segunda Guerra
cas pueden tratarse farmacológica los hombres pero esta diferencia dis- Mundial, la AR se denominaba
y biológicamente controlando el minuye al aumentar la edad. «artritis infecciosa». Se planteó
dolor y modificando la respuesta Un estudio basado en una pobla- la hipótesis de que algunos virus,
inmunitaria. ción pequeña sugiere que la inci- bacterias y micoplasmas pudie-
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sen desencadenar la respuesta Patogénesis de la respuesta inflamatoria en la AR


inmunitaria sinovial. Esta teoría
no ha podido ser probada aunque
persiste la sospecha de que la Fase I: las APC (por ejemplo, macrófagos) fagocitan el antígeno. Fase II: el antígeno es presentado
al linfocito. Fase II: el antígeno es presentado en la porción MHC de la superficie celular, lo cual
inflamación articular crónica motiva su activación. Fase III: la célula T activada estimula la producción de linfocitos T y B, lo
pueda ir asociada a un desenca- cual fomenta la inflamación. Fase IV: las células T activadas y los macrófagos liberan factores
que fomentan la destrucción de los tejidos, aumentan el flujo hemático y causan una invasión
denante infeccioso o a una infec- celular del tejido sinovial y el líquido articular (adaptado de Schuna et al, 1997).
ción crónica.
Existe una hipótesis ampliamen-
Fase I
te respaldada que sostiene que la
AR es una enfermedad genética Antígeno
que se produce a través de los
genes de antígenos leucocitarios Macrófago
humanos aunque no se conoce en su
Fase II
totalidad el papel que desempeñan
dichos genes. Se han identificado T
tendencias familiares, con una con-
cordancia para la enfermedad de un
30 a un 50% en gemelos idénticos, Fase III
T
y un aumento de la incidencia al B
doble o al triple en los familiares de
primer grado de los pacientes que Fase IV
Célula
presentan una AR. plasmática
Además de la disfunción celular Prostaglandinas Citotoxinas
Citotoxinas Citocinas
desencadenada por las infecciones, Anticuerpos
existen diversas anomalías celula- Inflamación +
Complemento
res que están siendo investigadas Proliferación sinovial
Destrucción de cartílago y hueso
como mecanismo causal de la AR, PMN
como la alteración de la función
inmunitaria, la proliferación celu- Citotoxinas
lar incontrolada y la autoinmuni- Radicales de oxígeno
dad. La mayoría de las teorías celu- APC: células presentadoras de antígeno
lares se centran en el papel que MHC: complejo mayor de histocompatibilidad
PMN: leucocito polimorfonuclear
desempeña la expansión clonal de AR: artritis reumatoide
células T, secundaria a un estímulo
desconocido que provoca una res-
puesta multifactorial. Clínica mente progresiva y rápidamente
Otra de las hipótesis planteadas progresiva.
se basa en el papel que las concen- La forma de inicio de la AR es A medida que progresa la AR,
traciones de hormonas pueda muy variada, puede ir precedida pueden aparecer manifestaciones
desempeñar en la instauración de por meses de síntomas sistémicos extraarticulares que causan un
la AR. Las concentraciones bajas inespecíficos como pérdida de aumento de la morbilidad y de la
de andrógenos pueden contribuir a peso, fatiga, anorexia y debilidad mortalidad. En el 15-20% de los
provocar la aparición de AR en los muscular. pacientes se producen nódulos reu-
hombres aunque los datos disponi- El síntoma característico de la AR matoides subcutáneos en áreas que
bles no son concluyentes. Se ha es la rigidez matutina que puede están expuestas a presión, o en las
observado que más del 75% de las persistir varias horas. Por lo general vísceras. Estos nódulos pueden lle-
pacientes con AR embarazadas el dolor y/o la rigidez articulares se gar a medir más de 2 cm de diáme-
presentan una mejoría significativa instauran lentamente a lo largo de tro y a menudo aparecen agrupados.
de su enfermedad durante el varias semanas o meses. La aparición Su extirpación quirúrgica suele ser
embarazo y que un 90% de ellas brusca de la AR se observa sólo en ineficaz ya que presentan recidivas.
presenta una recidiva poco después un 20% de los pacientes. La afecta- Otras manifestaciones extraarti-
del parto. Se ha observado también ción más frecuente en el inicio se da culares de la AR son las siguientes:
una reducción de aproximadamen- en las articulaciones pequeñas de
te un 50% en el riesgo de apari- manos y pies. Es frecuente que la – Manifestaciones oculares en
ción de una AR en mujeres que afectación sea simétrica. Otras áreas forma de síndrome de queratocon-
toman anticonceptivos orales en de afectación son las rodillas, los juntivitis seca, que forma parte del
comparación con las que no los hombros, las muñecas, los tobillos y síndrome de Sjörgen. Los síntomas
toman. Este teórico efecto protec- la columna cervical. son de escozor ocular, acumulación
tor puede extenderse también al El curso clínico de la AR se cla- de moco (en especial por la mañana)
uso de hormonas en la etapa pos- sifica en tres grandes grupos: y sequedad secundaria a la supresión
menopáusica. enfermedad autolimitada, lenta- de la producción de lágrimas.
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– Complicaciones pulmonares, la El tratamiento farmacológico


más frecuente es la pleuritis con regula los factores inflamatorios e
derrame. inmunológicos que intervienen en
– Complicaciones cardíacas, la la patogénesis del trastorno. Los
más frecuente es la pericarditis. objetivos del tratamiento son los
– Afectación hematológica que siguientes:
suele consistir en una anemia cró-
nica normocítica y normocrómica – Alivio del dolor y las moles-
leve. También puede aparecer leu- tias.
copenia y trombocitosis. – Conservación de la fuerza y la
función articular.
– Prevención de la destrucción
Tratamiento articular y las deformidades.
– Alivio de las complicaciones
El tratamiento de la AR presenta sistémicas.
dificultades de aplicación debido a – Mantenimiento de la función
la variabilidad que presenta la física.
enfermedad en diferentes pacientes – Educación sanitaria del pacien-
además de las remisiones y recidi- te y de quienes lo atienden.
vas que tienen lugar de forma
impredecible y el perfil de toxici- La terapia farmacológica utili-
dad de la mayor parte de modali- zada en el tratamiento de la AR
dades terapéuticas disponibles. incluye tres tipos de fármacos:
El tratamiento precoz se ve dificul- los antiinflamatorios no esteroi-
tado por las siguientes circunstancias: des (AINE), los corticoides y los
fármacos antirreumáticos modifi-
– Dificultad de diagnóstico de la cadores de la enfermedad
AR, especialmente en fases inicia- (DMARD).
les debido a formas «atípicas» de Los AINE se prescriben amplia-
presentación y a su similitud con mente para controlar el dolor y la
otros procesos, como pueden ser inflamación pero no modifican el
síndromes víricos. curso de la enfermedad y no suelen
– Falta de respuesta en los mar- ser eficaces en monoterapia. Ade-
cadores serológicos estándar en más sus reacciones adversas los
algunos pacientes al principio de hacen desaconsejables para un tra-
la enfermedad. tamiento prolongado.
– Falta de sensibilidad de las Los corticoides se emplean con fre-
radiografías para detectar la lesión cuencia en la AR para la reducción
estructural inicial. rápida del dolor y la inflamación.
Tienen efectos antiinflamatorios y
El tratamiento óptimo de la AR antisupresores pero tampoco modi-
requiere un diagnóstico precoz y fican el curso de la enfermedad.
un tratamiento temprano para Se emplean en tratamientos pun-
reducir el riesgo de lesiones articu- tuales para exacerbaciones agudas
lares irreversibles. y como tratamiento local de arti-
En los últimos años, el trata- culaciones afectadas. También
miento de la AR se ha modificado, poseen importantes reacciones
apartándose de los enfoques tradi- adversas.
cionales para pasar a una aplica- Entre los fármacos modificadores
ción temprana de fármacos que del curso de la enfermedad se
detengan o modifiquen el curso de encuentran varios productos que
la enfermedad y así poder evitar difieren en su mecanismo de
las anomalías que puedan produ- acción en la AR pero que pueden
cirse en las manos y muñecas de modificar la progresión de la
muchos de los pacientes en los dos enfermedad. Pueden tardar sema-
primeros años de evolución de la nas o meses en conseguir un bene-
enfermedad. Diversos datos indi- ficio terapéutico. Sus perfiles de
can que la AR se asocia a una mor- seguridad exigen una estrecha
bilidad importante y también a un vigilancia por si aparecen reaccio-
aumento de la mortalidad secun- nes adversas intolerables que
daria a complicaciones articulares hagan necesaria la suspensión del
y extraarticulares. tratamiento. ■
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