ANDRES RODRIGUEZ 554013

ANDREA CARRERO 558855

KELLY QUINTERO 550172

MARIA FERNANDA BELTRAN 559298

ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICOS

Señores Estudiantes:

La información solicitada en la presente encuesta tiene el objetivo de establecer el

perfil sociodemográfico de la población estudiantil de la universidad minuto de
Dios, la confiabilidad de la información depende de su responsabilidad al
diligenciarla, por lo tanto, se solicita contestar con toda sinceridad. Esta encuesta
es confidencial y personal.

Consentimiento informado

Sí ______ No ______

INFORMACIÓN GENERAL

Nombres:
________________________________________________________________

Tipo de identificación: (CC, CE, TI):

__________________________________________

Documento de identidad:

____________________________________________________
Fecha de nacimiento: (dd/mm/aaaa) ________________ Edad:

_____________________ Género: (femenino, masculino)

_______________________________________________

Lugar de nacimiento:

_______________________________________________________

Lugar de residencia:

________________________________________________________

Dirección de residencia:

_____________________________________________________

INFORMACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA

Fecha ingreso a la carrera: (dd/mm/aaaa) ________________ Semestre actual:

_________

Carrera:

__________________________________________________________________

Estado civil:

Soltero Casado Unión libre

Separado Viudo Otro

Estrato socioeconómico:

Estrato: ___________
Cabeza de familia: Si No

Tiene Hijos: Si No Número de hijos:

___________________________

Tiene otras personas a cargo: Si No

HABITOS

Consume bebidas alcohólicas:

Semanal Quincenal Mensual

Ocasional Nunca

¿Practica actividad física por lo menos 3 veces a la semana por 30 minutos

mínimo?

Sí No

¿Usted fuma? Si No Ocasional

¿Le han diagnosticado alguna enfermedad? Sí No

¿Cuál? ______________________

____________________________________

Estudiante