UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

SISTEMA DE TUTORÍA UNIVERSITARIA

FACULTAD DE INGENIERÍA

FICHA DE DERIVACIÓN AL DEPARTAMENTO PSICOPEDAGÓGICO

Fecha:……/……/…….
Nombre:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad: ……………………… Ciclo y sección:……………………………Fecha de nacimiento: ……………………..
Nombre de docente que deriva: …………………………………………………………………………………………….
Docente tutor:…………………………………………………………………………………………………………………………
Motivo de derivación: …………………………………………………………………………………………………………….
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1. ¿Qué es lo que más te preocupa del estudiante en este momento?
a. Su actitud y motivación hacia las tareas académicas:
Atención ( ) poco interés ( ) bajo rendimiento ( )
b. Problemas emocionales:

Ansiedad ( ) Depresión ( ) agresividad ( ) otros ……………………………………………………….

c. Dificultad relativa al ámbito familiar:

Maltrato ( ) abandono ( ) abuso sexual ( ) otros ………………………………………………..
d. Dificultades en sus relaciones sociales:
De integración ( ) de comunicación ( ) otros ………………………………………………………

2. ¿Qué señalarías del estudiante como aspecto positivo?

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3. ¿Qué medidas has adoptado hasta ahora para intentar dar respuesta a las dificultades
del estudiante?
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4. Citación a los padres. ¿Qué información relevante obtuviste?

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5. Observaciones: otros datos de interés…………………………………………………………………………..

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Fecha de recepción de derivación: …………………………………………………………….…………………
Fecha y sello de psicólogo (a) ……………………………………………………………………………………….
Entrevista inicial con la familia: Sr. (a) ………………………………………………………………………….
fecha:…………………………………Hora:………………………………………………………………………………..

Asistió: Si ( ) No ( )