INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL

CORTE SUPREMA DE JUSTICIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PREVIO PARA REALIZAR

PERITAJE MEDICO LEGAL

Yo, María Lisa Cerrato Pérez autorizo al Doctor Gustavo Salas Médico Forense del
Instituto de Medicina Legal, a realizar un examen físico, recolección de muestras
biológicas y evidencias incluyendo toma de fotografías que puedan ser utilizadas como
evidencia legal. Me han explicado previamente el propósito y la naturaleza de los
exámenes y procedimientos, los cuales comprendo y acepto espontáneamente.

Persona: María Lisa Cerrato Pérez

Nombres y Apellidos Firma. _________

(En caso de menores firmará el padre o tutor)

Acompañante Elizabeth Carolina Cerrato Pérez

Nombres y Apellidos Firma

Parentesco: Madre Padre Otro hermana

Testigo: Ninguno
Nombres y Apellidos Firma

Lugar y fecha Colonia 10 de junio 2cuadras al oeste

06 de agosto del 2020 Managua-Nicaragua
Hora 12:30 pm
Instancia que lo solicita: Distrito IV policía nacional Managua

En caso de no ser autorizado:

Yo,
No autorizo se practique la valoración médico legal por mi propia y espontánea
voluntad

Fecha y hora 06 de agosto del 2020 Managua. Nicaragua.

Firma