PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

IP3-PTAR-TA
PERMISO DE TRABAJOS EN ALTURA

Fecha: ________________________________ Hora: Inicio: _________________ Final: __________________ N°:_____

Área: ___________________________________________ Lugar: __________________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________
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EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

Casco Respirador C/Gases Protector de Oídos Morral de Lona
Casco con carrilera Respirador C/Polvo Protector Visual Otro:_________________________
Mameluco Arnés de Seguridad Guantes de Jebe Otro:_________________________
Guantes de Cuero Botas de Jebe Correa para Lámpara Otro:_________________________

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:

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PROCEDIMIENTO:
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MÉTODOS DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN

1. Medidas para la Prevención de caídas: (Barandas fijas, restricción de desplazamiento, ascensores, etc.) Si No
Describa: _________________________________________________________________________________________________
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2. Medidas para la Protección ante caídas: (Arnés, líneas de vida, anclaje, etc.) Si No
Describa: _________________________________________________________________________________________________
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3. Altura desde el piso hasta la plataforma de trabajo: _________

Distancia de posible caída libre: _____________________ Línea rigida Línea c/Absorbedor de impacto
Otro: _____________________________________________________________________________________________________

VERIFICACIONES PREVIAS
- ¿El personal tiene entrenamiento vigente en trabajos en altura (1 año)? Si No N.A.
- ¿El personal ha pasado evaluación de suficiencia médica anual? Si No N.A.
- ¿El personal conoce el uso de los equipos de protección anti caídas a usar? Si No N.A.
- ¿Se han inspeccionado los Equipos anti-caídas y están en buen estado? Si No N.A.
- ¿Se han indentificado los puntos de anclaje adecuados? Si No N.A.
- ¿Se ha realizado la evaluación de riesgos con todos los participantes? Si No N.A.
- ¿Los trabajadores han sido informados acerca de los métodos de control usados? Si No N.A.
- ¿Los trabajadores conocen sus responsabilidades en la implementación de los controles? Si No N.A.
- ¿Se adjunta lista de personal autorizado para realizar el trabajo? Si No N.A.
Personal: ________________________________________________________________________________________________
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AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN. Las personas aquí firmantes certifican que todas las acciones requeridas han sido llevadas a cabo y
que los controles necesarios para realizar un trabajo seguro han sido implementados
CARGO NOMBRES FIRMA FECHA HORA
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACION NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO