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N* DE FOLIO:

FECHA DE APLICACIÓN: 17/08/20

FAMILIA: LUNA

DOMICILIO: CALLE GLORIA MZ 28 LT4

COLONIA: LOS ANGELES IZTAPALAPA CP: 09830 ALC IZTAPALAPA

NUMERO DE ENCUESTADOR:

FIRMA DE ECUESTADOR:

ESTADO ULTIMOS OCUPACION:


CIVIL GRADOS DE
NOMBRE: EDAD SEXO
ESTUDIO
PROFESIONISTA ESTUDIANTE EMPLEADO HOGAR JUBILADO DESEMPLEADO COMERCIANTE
LUNA ZAVALA LEONEL 41 M CASADO LICENCIATURA +

RUIZ SANCHEZ MARIA 39 F CASADA BACHILLETARO +


DENISSE
LUNA RUIZ SAMIRA 20 F SOLTERA LICENCIATURA +

LUNA RUIZ ALEXIS 19 M SOLTERO LICENCIATURA +

LUNA RUIZ GLORIA 7 F SOLTERA PRIMARIA +


ITZAYANA

CÉDULA DE CAPTACIÓN DE DATOS POR FAMILIA.


OBJETIVO: Recabar datos socio-demográficos, factores de riesgo y problemas en la población que permita a los alumnos del tercer semestre realizar un diagnostico de salud enfocado a la población adulta (joven, maduro y mayor)
dentro del AGEB correspondiente durante la practica comunitaria de la asignatura de salud colectiva.

INGRESOS MENSUALES

RELIGION
$1500 $1500- $3000- $5000- +$10000
$3000 $5000 $10000

DISCAPACIDAD DISPOSITIVO de SERVICIOS DE SALUD


AYUDA

AUDITIVA VISUAL MOTRIZ MENTAL IMSS ISSTE S.POPULAR MARINA PEMEX PRIVADO ESPECIFICAR
TIPOLOGIA CONDICIONES GENERALES DE VIVIENDA
FAMILIAR

TECHO PARED PISO DISTRIBUCION DE VIVIENDA

CONCRETO LAMINA CARTON TABIQUE MADERA TIERRA ASBESTO MOSAICO MADERA TABLAROCA N*DE CUARTO COCINA COMEDOR

6 cuartos

ELIMINACION DE EXCRETAS SERVICIOS PUBLICOS SEÑALAMIENTO DE AGUA ELECTRICIDAD

DRENAJE W.C SIN DRENAJE FOSA DE EXC PAVIMENTACION TELEFONO TRANSPORTE VIGILANCIA AGUA DRENAJE ALUMBRADO SANEAAMIENT ENTUBADO CISTERNA TAMBOS ESPECIFICAR SERV.DE LUZ CLANDESTINO SIN SERVICIO ESPECIFICAR
O

SANEAMIENTO FAUNA NOCIVA FUENTES DE CONTAMINACION

ELECTRICIDAD DIARIO CADA 3 DIAS SEMANAL OTROS ESPECIFICAR RATAS CUCARACHA MOSCOS HORMIGAS ESPECIFICAR ENCHARCAMIENTO FABRICAS ZONAS DE HACINAMIENTO AGUA OTROS ESPECIFICAR
PROBLEMAS SOCIALES DE LA VIOLENC PRACTICAS CULTURALES CENTROS RECREATIVOS
COMUNIDAD IA

ALCOHOLISMO DROGADICCION TABAQUISMO PANDILLAS VANDALISMO DELINCUENCIA INDIGENCIA MIGRACION SI NO ESPECIFICAR

SALUD MENTAL SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ARREGLO/ASEO PERSONAL ACTIVIDAD FISICA

SATISFACCION SOLEDAD TRISTEZA RECHAZO INSEGURIDAD SI NO ESPECIFICAR BAÑO CAMBIO DE ROPA CEPILLADO DE DIENTES USO DE HILO DENTAL SI NO ESPECIFICAR FRECUENCIA

TIPOS DE ANTROPOME
ALIMENTOS/FRECUENCIA TRIA

VERDURAS Y FRUTAS CEREALES LEGUMINOSAS Y AMINAS AGUA NATURAL AZUCARADAS GASEOSAS PESO TALLA IMC INDICE CINTURA-CADERA RIESGO CARDIOVASCULAR
MORB/MORTALIDAD

CARDIOVASCULARES DM ONCOLOGICAS HEPATICAS ACCIDENTES RESPIRATORIAS GASTROINTESTINALES MENTALES GENITOURINARIAS

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