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MATERNIDAD

::: EVOLUCION MEDICINA GENERAL:::

SALIDA

PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS CON IMPRESION DIAGNÓSTICA:

1- POSTPARTO VAGINAL MEDIATO + EPISIORRAFIA MEDIOLATERAL 07/07/20 15:00 HRS CON


EMBARAZO DE 32 SEMANAS Y RPM ALEJADA DEL TERMINO
2- RECIEN NACIDO MASCULINO AL LADO MATERNO PESO:3330 GRAMOS TALLA: 52 CMS
3. G1P1
4. RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO Y EN AREA DE GENITALES, NIEGA


SINTOMAS DE VASOESPASMO NI FIEBE-

SIGNOS VITALES 110/70 MMHG 72 LXM FR 18 RXM TEMP 36°C SO2 100%

NORMOCEFALO PINRAL, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.

TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE VENTILADO SIN AGREGADOS, RS CS RITMICOS SIN SOPLOS.


MAMAS TURGENTES SECRETANTES

ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION, BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD DE BUEN


TONO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, LEVE DOLOR AL MASAJE UTERINO. SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.

GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS.


EPISIORRAFIA EN BUENAS CONDICIONES SIN HEMATOMAS

EXTREMIDADES: SIN EDEMA EUTROFICAS

NERVIOSO: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENTIVO APARENTE, GLASGOW 15/15

06/07/20
LEUCO 8.9 NEUTRO 79 % HG 12.3 HTO 37 PLQ 228

RECIEN NACIDO:
SIGNOS VITALES: FC 135 LPM FR 48 RPM T 35.9 SO2 97% GS O+
BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALICO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CONGESTION NASAL LEVE, CUELLO SIN ADENOPATÍAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC ALERTA, REACTIVO

PACIENTE CON IMPRESION DIAGNOSTICA ANOATADA, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,


AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIRS, TOLERANDO VIA ORAL, O2 AMBIENTE BUEN PATRON
RESPIRATORIO, DEMABULACION POSITIVA, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO, EVOLUCION
FAVORABLE DE SUPUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO EN
BUENAS CONDICONES RECIBIENDO LACTANCIA, SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDACIONES,
SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE EXPLICA APCIENTE Y FAMILIAR
CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CO USO DE EPP OTORGADOS POR LA


INSTITITUCION (UNIFORME DE MAYO, POLAINAS, GUANTES, TAPABOCAS N-65, GAFAS Y VISOR).
PLAN
ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN 2 TAB DE 500 MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
LICENCIA DE MATERNIDAD POR 126 DIAS
CONTROL MADRE E HIJO MEDICO GENERAL
CONTROL POR PEDIATRIA Y GINECOLOGIA POR EPS

---------------------RECOMENDACIONES Y PLAN DE ALTA


MEDICA--------------------------

* LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN PREVIA Y POSTERIOR CONTACTO CON EL RECIEN NACIDO
* CITA CONTROL MADRE Y LACTANTE EN LA CLINICA MERCED CONSULTA EXTERNA.
* FORMULA MEDICA COMO SE INDICA
* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* REPOSO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
* CITA CONTROL POR SU EPS PARA PLANIFICACION FAMILIAR.
* CONSULTAR POR URGENCIA SI PRESENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
COMO PRESENCIA DE SINTOMAS PREMONITORIOS COMO CEFALEA GLOBAL INTENSA,
EPIGASTRALGIA, FOSFENOS, TINITUS O PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A
140/90 MM HG,  SANGRADO GENITAL CON MAL OLOR , HEMORRAGIA GENITAL .
SINTOMAS VASOMOTORES.

------------------RECOMENDACIONES DEL RECIEN NACIDO----------------------


* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* CURACION ONFALO CON ALCOHOL AL 70% SEIS VECES AL DIA POR 10 DIAS, NO COLOCAR
FAJAS, BOTONES NI ESPARADRAPOS
* COLOCAR AL SOL 2 VECES AL DIA POR 10 DIAS, ANTES DE 9 AM DESPUES DE 4 PM, 5 MIN
BOCA ARRIBA 5 MIN BOCA ABAJO SIN ROPA SOLO PAÑAL DESECHABLE Y ANTIFAZ OSCURO
* CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN CLINICA LA MERCED JUNTO A LA MADRE.
* CONTROL DE CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN SU EPS
* CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION EN SU EPS A PARTIR DE LOS DOS MESES
* RECLAMAR TSH NEONATAL  EN 3 DIAS EN LABORATORIO CLINICA LA MERCED,
TRAER REPORTE AL CONTROL
* SI PRESENTA SECRECIONES POR FOSA NASAL APLICAR SPRAY DE SUERO FISIOLOGICO
(MARIMER BABY)
ACUDIR POR URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, VOMITOS, RECHAZO
A LA ALIMENTACION, DIARREA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES, CIANOSIS, ICTERICIA,
SECRECION POR OJOS, FETIDEZ EN ONFALO, LESIONES EN PIEL.

101A JUANA

::: EVOLUCION MEDICINA GENERAL:::

SALIDA

PACIENTE FEMENINA DE 18 AÑOS CON IMPRESION DIAGNÓSTICA:

1- POSTPARTO VAGINAL MEDIATO + RAFIA DE LACERACION DE MUCOSA VAGINAL 07/07/20


06:15 HRS CON EMBARAZO DE 32 SEMANAS Y RPM ALEJADA DEL TERMINO
2- RECIEN NACIDO FEMENINO PRETERMINO DE 32 SEMANAS EN UCIN POR SDR DEL RN Y MUY
BAJO PESO AL NACER PESO: 1470GR GR TALLA: 42 CM
3- RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO
4- G2P2V1M1

S/ REFIERE SENTIRSE BIEN, LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO Y EN AREA DE GENITALES, NIEGA


SINTOMAS DE VASOESPASMO NI FIEBE-

SIGNOS VITALES 110/70 MMHG 72 LXM FR 18 RXM TEMP 36°C SO2 100%

NORMOCEFALO PINRAL, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.

TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE VENTILADO SIN AGREGADOS, RS CS RITMICOS SIN SOPLOS.


MAMAS TURGENTES SECRETANTES

ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION, BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD DE BUEN


TONO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, LEVE DOLOR AL MASAJE UTERINO. SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.

GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS. RAFIA EN


BUENAS CONDICIONES SIN HEMATOMAS

EXTREMIDADES: SIN EDEMA EUTROFICAS

NERVIOSO: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENTIVO APARENTE, GLASGOW 15/15

07/07/20 PO: HEMATURIA OCR 10.8 VIH 0.28 NO REACTIVO


LEUCO 13 NEUTRO 86 % HG 12.7 HTO 37 PLQ 287
TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS PRUEBA RAPIDA PRUEBA TREPONEMICA NEGATIVO
VIH1 Y 2 0.32 NEGATIVO

ANALISIS:
PACIENTE CON IMPRESION DIAGNOSTICA ANOTADA, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,
AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIRS, TOLERANDO VIA ORAL, O2 AMBIENTE BUEN PATRON
RESPIRATORIO, DEMABULACION POSITIVA, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO, EVOLUCION
FAVORABLE DE SUPUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO EN
UCIN POR PREMATUREZ. SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA Y
CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE EXPLICA APCIENTE Y FAMILIAR CONDUCTA QUIEN
ENTIENDE Y ACEPTA.

SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CO USO DE EPP OTORGADOS POR LA


INSTITITUCION (UNIFORME DE MAYO, POLAINAS, GUANTES, TAPABOCAS N-65, GAFAS Y VISOR).

PLAN
ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN 2 TAB DE 500 MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
CONTROL MADRE POR MEDICO GENERAL
CONTROL POR GINECOLOGIA POR EPS
LICENCIA DE MATERNIDAD POR 126 DIAS

---------------------RECOMENDACIONES Y PLAN DE ALTA


MEDICA--------------------------

* LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN PREVIA Y POSTERIOR CONTACTO CON EL RECIEN NACIDO
* CITA CONTROL MADRE Y LACTANTE EN LA CLINICA MERCED CONSULTA EXTERNA.
* FORMULA MEDICA COMO SE INDICA
* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* REPOSO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
* CITA CONTROL POR SU EPS PARA PLANIFICACION FAMILIAR.
* CONSULTAR POR URGENCIA SI PRESENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
COMO PRESENCIA DE SINTOMAS PREMONITORIOS COMO CEFALEA GLOBAL INTENSA,
EPIGASTRALGIA, FOSFENOS, TINITUS O PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A
140/90 MM HG,  SANGRADO GENITAL CON MAL OLOR , HEMORRAGIA GENITAL .
SINTOMAS VASOMOTORES.

101B ERIKA

PACIENTE DE 30 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:

1. POSTPARTO VAGINAL EUTOSICO, POR EMBARAZO DE 39.1 SEM 07/07/20 10:00 HRS
2. RECIEN NACIDO MASCULINO AL LADO MATERNO, PESO:3060 GR, TALLA:49 CM
3. G2P2
4. RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO

S// PACIENTE REFIERE PRESENTAR LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO, SANGRADO VAGINAL NORMAL,
TOLERANDO VIA ORAL, DEMABULACION +, NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO.

SV TA 110/60 FC 77 LXM FR 22 T 36.1 SO2 99%

NORMOCEFALO PINRAL, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE VENTILADO SIN AGREGADOS, RS CS RITMICOS SIN SOPLOS.
MAMAS TURGENTES SECRETANTES
ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION, BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD DE BUEN
TONO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, LEVE DOLOR AL MASAJE UTERINO. SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS. RAFIA EN
BUENAS CONDICIONES SIN HEMATOMAS
EXTREMIDADES: SIN EDEMA EUTROFICAS
NERVIOSO: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENTIVO APARENTE, GLASGOW 15/15

27/06/20 CH LEU 18 N 80 LF 12.7 HB 12.6 HTO 38 PLQ 274


PRUEBA REPONEMICA NEGATIVO

RECIEN NACIDO:
SIGNOS VITALES: FC 135 LPM FR 48 RPM T 35.9 SO2 97% GS O+
BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALICO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CONGESTION NASAL LEVE, CUELLO SIN ADENOPATÍAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC ALERTA, REACTIVO

PACIENTE CON IMPRESION DIAGNOSTICA ANOATADA, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,


AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIRS, TOLERANDO VIA ORAL, O2 AMBIENTE BUEN PATRON
RESPIRATORIO, DEMABULACION POSITIVA, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO, EVOLUCION
FAVORABLE DE SUPUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO EN
BUENAS CONDICONES RECIBIENDO LACTANCIA, SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDACIONES,
SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE EXPLICA APCIENTE Y FAMILIAR
CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CO USO DE EPP OTORGADOS POR LA


INSTITITUCION (UNIFORME DE MAYO, POLAINAS, GUANTES, TAPABOCAS N-65, GAFAS Y VISOR).

PLAN
ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN 2 TAB DE 500 MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
CONTROL MADRE E HIJO MEDICO GENERAL
CONTROL POR PEDIATRIA Y GINECOLOGIA POR EPS

---------------------RECOMENDACIONES Y PLAN DE ALTA


MEDICA--------------------------

* LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN PREVIA Y POSTERIOR CONTACTO CON EL RECIEN NACIDO
* CITA CONTROL MADRE Y LACTANTE EN LA CLINICA MERCED CONSULTA EXTERNA.
* FORMULA MEDICA COMO SE INDICA
* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* REPOSO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
* CITA CONTROL POR SU EPS PARA PLANIFICACION FAMILIAR.
* CONSULTAR POR URGENCIA SI PRESENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
COMO PRESENCIA DE SINTOMAS PREMONITORIOS COMO CEFALEA GLOBAL INTENSA,
EPIGASTRALGIA, FOSFENOS, TINITUS O PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A
140/90 MM HG,  SANGRADO GENITAL CON MAL OLOR , HEMORRAGIA GENITAL .
SINTOMAS VASOMOTORES.

------------------RECOMENDACIONES DEL RECIEN NACIDO----------------------


* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* CURACION ONFALO CON ALCOHOL AL 70% SEIS VECES AL DIA POR 10 DIAS, NO COLOCAR
FAJAS, BOTONES NI ESPARADRAPOS
* COLOCAR AL SOL 2 VECES AL DIA POR 10 DIAS, ANTES DE 9 AM DESPUES DE 4 PM, 5 MIN
BOCA ARRIBA 5 MIN BOCA ABAJO SIN ROPA SOLO PAÑAL DESECHABLE Y ANTIFAZ OSCURO
* CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN CLINICA LA MERCED JUNTO A LA MADRE.
* CONTROL DE CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN SU EPS
* CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION EN SU EPS A PARTIR DE LOS DOS MESES
* RECLAMAR TSH NEONATAL  EN 3 DIAS EN LABORATORIO CLINICA LA MERCED,
TRAER REPORTE AL CONTROL
* SI PRESENTA SECRECIONES POR FOSA NASAL APLICAR SPRAY DE SUERO FISIOLOGICO
(MARIMER BABY)
ACUDIR POR URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, VOMITOS, RECHAZO
A LA ALIMENTACION, DIARREA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES, CIANOSIS, ICTERICIA,
SECRECION POR OJOS, FETIDEZ EN ONFALO, LESIONES EN PIEL.

103 SORIELEN

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:

1. POSTPARTO VAGINAL EUTOSICO+ RAFIA DE LACERACION VAGINAL, POR EMBARAZO DE 37.2


SEM 07/07/20 14:35 HRS
2. RECIEN NACIDO FEMENINO AL LADO MATERNO, TALLA 53 PESO 3575
3. G2P2
4. RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO

S// PACIENTE REFIERE PRESENTAR LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO, SANGRADO VAGINAL NORMAL,
TOLERANDO VIA ORAL, DEMABULACION +, NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO.

SV TA 110/60 FC 77 LXM FR 22 T 36.1 SO2 99%

NORMOCEFALO PINRAL, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE VENTILADO SIN AGREGADOS, RS CS RITMICOS SIN SOPLOS.
MAMAS TURGENTES SECRETANTES
ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION, BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD DE BUEN
TONO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, LEVE DOLOR AL MASAJE UTERINO. SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS. RAFIA EN
BUENAS CONDICIONES SIN HEMATOMAS
EXTREMIDADES: SIN EDEMA EUTROFICAS
NERVIOSO: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENTIVO APARENTE, GLASGOW 15/15

07/07/20 VIH 0.36 NO REACTIVO


03/07/20CULTIVO NEGATIVO

RECIEN NACIDO:
SIGNOS VITALES: FC 135 LPM FR 48 RPM T 35.9 SO2 97%
BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALICO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CONGESTION NASAL LEVE, CUELLO SIN ADENOPATÍAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC ALERTA, REACTIVO

PACIENTE CON IMPRESION DIAGNOSTICA ANOATADA, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,


AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIRS, TOLERANDO VIA ORAL, O2 AMBIENTE BUEN PATRON
RESPIRATORIO, DEMABULACION POSITIVA, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO, EVOLUCION
FAVORABLE DE SUPUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO EN
BUENAS CONDICONES RECIBIENDO LACTANCIA, SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDACIONES,
SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE EXPLICA APCIENTE Y FAMILIAR
CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CO USO DE EPP OTORGADOS POR LA


INSTITITUCION (UNIFORME DE MAYO, POLAINAS, GUANTES, TAPABOCAS N-65, GAFAS Y VISOR).

PLAN
ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN 2 TAB DE 500 MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
CONTROL MADRE E HIJO MEDICO GENERAL
CONTROL POR PEDIATRIA Y GINECOLOGIA POR EPS

---------------------RECOMENDACIONES Y PLAN DE ALTA


MEDICA--------------------------

* LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN PREVIA Y POSTERIOR CONTACTO CON EL RECIEN NACIDO
* CITA CONTROL MADRE Y LACTANTE EN LA CLINICA MERCED CONSULTA EXTERNA.
* FORMULA MEDICA COMO SE INDICA
* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* REPOSO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
* CITA CONTROL POR SU EPS PARA PLANIFICACION FAMILIAR.
* CONSULTAR POR URGENCIA SI PRESENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
COMO PRESENCIA DE SINTOMAS PREMONITORIOS COMO CEFALEA GLOBAL INTENSA,
EPIGASTRALGIA, FOSFENOS, TINITUS O PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A
140/90 MM HG,  SANGRADO GENITAL CON MAL OLOR , HEMORRAGIA GENITAL .
SINTOMAS VASOMOTORES.

------------------RECOMENDACIONES DEL RECIEN NACIDO----------------------


* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* CURACION ONFALO CON ALCOHOL AL 70% SEIS VECES AL DIA POR 10 DIAS, NO COLOCAR
FAJAS, BOTONES NI ESPARADRAPOS
* COLOCAR AL SOL 2 VECES AL DIA POR 10 DIAS, ANTES DE 9 AM DESPUES DE 4 PM, 5 MIN
BOCA ARRIBA 5 MIN BOCA ABAJO SIN ROPA SOLO PAÑAL DESECHABLE Y ANTIFAZ OSCURO
* CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN CLINICA LA MERCED JUNTO A LA MADRE.
* CONTROL DE CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN SU EPS
* CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION EN SU EPS A PARTIR DE LOS DOS MESES
* RECLAMAR TSH NEONATAL  EN 3 DIAS EN LABORATORIO CLINICA LA MERCED,
TRAER REPORTE AL CONTROL
* SI PRESENTA SECRECIONES POR FOSA NASAL APLICAR SPRAY DE SUERO FISIOLOGICO
(MARIMER BABY)
ACUDIR POR URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, VOMITOS, RECHAZO
A LA ALIMENTACION, DIARREA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES, CIANOSIS, ICTERICIA,
SECRECION POR OJOS, FETIDEZ EN ONFALO, LESIONES EN PIEL.

104A

PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:

1. POSTPARTO VAGINAL EUTOSICO+ RAFIA DE LACERACION EN MUCOSA VAGINAL, POR EMBARAZO


DE 40 SEM 07/07/20 12:05 HRS
2. RECIEN NACIDO FEMENINO AL LADO MATERNO, PESO 2965GR TALLA 50CM
3. G2A1P1
4. RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO

S// PACIENTE REFIERE PRESENTAR LEVE DOLOR EN HIPOGASTRIO, SANGRADO VAGINAL NORMAL,
TOLERANDO VIA ORAL, DEMABULACION +, NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO.

SIGNOS VITALES T/A 110/69 M 86 FC 60 FR 19 TEMP36 SOP2 99%

NORMOCEFALO PINRAL, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE VENTILADO SIN AGREGADOS, RS CS RITMICOS SIN SOPLOS.
MAMAS TURGENTES SECRETANTES
ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION, BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD DE BUEN
TONO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, LEVE DOLOR AL MASAJE UTERINO. SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS. RAFIA EN
BUENAS CONDICIONES SIN HEMATOMAS
EXTREMIDADES: SIN EDEMA EUTROFICAS
NERVIOSO: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENTIVO APARENTE, GLASGOW 15/15

07/07/20 CH LEU 9.8 N 75 HB 10 HTO 31 PLQ 210


TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS PRUEBA RAPIDA PRUEBA TREPONEMICA NEGATIVO

RECIEN NACIDO:
SIGNOS VITALES: FC 135 LPM FR 48 RPM T 35.9 SO2 97% GS O+
BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALICO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CONGESTION NASAL LEVE, CUELLO SIN ADENOPATÍAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC ALERTA, REACTIVO

PACIENTE CON IMPRESION DIAGNOSTICA ANOATADA, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,


AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIRS, TOLERANDO VIA ORAL, O2 AMBIENTE BUEN PATRON
RESPIRATORIO, DEMABULACION POSITIVA, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO, EVOLUCION
FAVORABLE DE SUPUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO EN
BUENAS CONDICONES RECIBIENDO LACTANCIA, SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDACIONES,
SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE EXPLICA APCIENTE Y FAMILIAR
CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CO USO DE EPP OTORGADOS POR LA


INSTITITUCION (UNIFORME DE MAYO, POLAINAS, GUANTES, TAPABOCAS N-65, GAFAS Y VISOR).

PLAN
ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN 2 TAB DE 500 MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
LICENCIA DE MATERNIDAD POR 126 DIAS
CONTROL MADRE E HIJO MEDICO GENERAL
CONTROL POR PEDIATRIA Y GINECOLOGIA POR EPS

---------------------RECOMENDACIONES Y PLAN DE ALTA


MEDICA--------------------------

* LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN PREVIA Y POSTERIOR CONTACTO CON EL RECIEN NACIDO
* CITA CONTROL MADRE Y LACTANTE EN LA CLINICA MERCED CONSULTA EXTERNA.
* FORMULA MEDICA COMO SE INDICA
* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* REPOSO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
* CITA CONTROL POR SU EPS PARA PLANIFICACION FAMILIAR.
* CONSULTAR POR URGENCIA SI PRESENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
COMO PRESENCIA DE SINTOMAS PREMONITORIOS COMO CEFALEA GLOBAL INTENSA,
EPIGASTRALGIA, FOSFENOS, TINITUS O PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A
140/90 MM HG,  SANGRADO GENITAL CON MAL OLOR , HEMORRAGIA GENITAL .
SINTOMAS VASOMOTORES.

------------------RECOMENDACIONES DEL RECIEN NACIDO----------------------


* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* CURACION ONFALO CON ALCOHOL AL 70% SEIS VECES AL DIA POR 10 DIAS, NO COLOCAR
FAJAS, BOTONES NI ESPARADRAPOS
* COLOCAR AL SOL 2 VECES AL DIA POR 10 DIAS, ANTES DE 9 AM DESPUES DE 4 PM, 5 MIN
BOCA ARRIBA 5 MIN BOCA ABAJO SIN ROPA SOLO PAÑAL DESECHABLE Y ANTIFAZ OSCURO
* CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN CLINICA LA MERCED JUNTO A LA MADRE.
* CONTROL DE CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN SU EPS
* CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION EN SU EPS A PARTIR DE LOS DOS MESES
* RECLAMAR TSH NEONATAL  EN 3 DIAS EN LABORATORIO CLINICA LA MERCED,
TRAER REPORTE AL CONTROL
* SI PRESENTA SECRECIONES POR FOSA NASAL APLICAR SPRAY DE SUERO FISIOLOGICO
(MARIMER BABY)
ACUDIR POR URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, VOMITOS, RECHAZO
A LA ALIMENTACION, DIARREA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES, CIANOSIS, ICTERICIA,
SECRECION POR OJOS, FETIDEZ EN ONFALO, LESIONES EN PIEL.

106 DANIELA

PACIENTE DE 30 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO:

1. POP CESAREA SEGEMENTARIA POR EMBARAZO DE 38 SEM INDICADA POR CESAREA ANTERIOR
07/07/20 08:05 HRS
2. RECIEN NACIDO FEMENINO AL LADO MATERNO, PESO. 3415 GRS TALLA. 51 CMS
3. G2C2
4. RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO

S// PACIENTE REFIERE PRESENTAR DOLOR MODERADO EN SITIO OPERATORIO, SANGRADO


VAGINAL NORMAL, TOLERANDO VIA ORAL, DEMABULACION +, NIEGA SINTOMAS DE VASOESPASMO.
RECIEN NACIDO DEPOSICIONES Y DIURESIS +, LACTANCIA MATERNA +

SIGNOS VITALES T/A 114/64 M 71 FC 63 FR 18 TEMP 36 SOP2 100%


NORMOCEFALO PINRAL, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN
ADENOPATIAS.
TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE VENTILADO SIN AGREGADOS, RS CS RITMICOS SIN SOPLOS.
MAMAS TURGENTES SECRETANTES
ABDOMEN SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION, BOLO DE SEGURIDAD DE PINARD DE BUEN
TONO POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL, LEVE DOLOR AL MASAJE UTERINO, HERIDA
QUIRURGICA EN BUEN ESTADO, LIMPIA SECA, NO SECRECIONES NI DEHISCENCIA. SIN SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS.
EXTREMIDADES: SIN EDEMA EUTROFICAS
NERVIOSO: SIN DÉFICIT MOTOR NI SENTIVO APARENTE, GLASGOW 15/15

07/07/20 PCR 15 CH LEU 17.8 N 88 HB 13 HTO 40 PLQ 268


TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS PRUEBA RAPIDA PRUEBA TREPONEMICA NEGATIVO

RECIEN NACIDO:
SIGNOS VITALES: FC 135 LPM FR 48 RPM T 35.9 SO2 97% GS O+
BUEN ESTADO GENERAL, NORMOCEFALICO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL
HUMEDA, CONGESTION NASAL LEVE, CUELLO SIN ADENOPATÍAS. TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN
SOBREAGREGADOS. ABDOMEN GLOBOSO, BLANDO, NO IMPRESIONA DOLOROSO A LA PALPACIÓN.
GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS. SNC ALERTA, REACTIVO
07/07/20 PCR 1.47 CH LEU 27 N 60 L 20 HB 17.8 HTO 52 PLQ 269
DENTRO DE RANGOS NORMALES PARA LA EDAD.

PACIENTE CON IMPRESION DIAGNOSTICA ANOATADA, ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE,


AFEBRIL, HIDRATADO SIN SIRS, TOLERANDO VIA ORAL, O2 AMBIENTE BUEN PATRON
RESPIRATORIO, DEMABULACION POSITIVA, NO SINTOMAS DE VASOESPASMO, EVOLUCION
FAVORABLE DE SUPUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO SIN COMPLICACIONES, RECIEN NACIDO EN
BUENAS CONDICONES RECIBIENDO LACTANCIA, SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDACIONES,
SIGNOS DE ALARMA Y CONTROL POR CONSULTA EXTERNA. SE EXPLICA APCIENTE Y FAMILIAR
CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.

SE VALORA PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS CO USO DE EPP OTORGADOS POR LA


INSTITITUCION (UNIFORME DE MAYO, POLAINAS, GUANTES, TAPABOCAS N-65, GAFAS Y VISOR).

PLAN
ALTA MEDICA
ACETAMINOFEN 2 TAB DE 500 MG VO CADA 8 HRS POR 5 DIAS
LICENCIA DE MATERNIDAD POR 126 DIAS
CONTROL MADRE E HIJO MEDICO GENERAL
CONTROL POR PEDIATRIA Y GINECOLOGIA POR EPS

---------------------RECOMENDACIONES Y PLAN DE ALTA


MEDICA--------------------------

* LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN PREVIA Y POSTERIOR CONTACTO CON EL RECIEN NACIDO
* CITA CONTROL MADRE Y LACTANTE EN LA CLINICA MERCED CONSULTA EXTERNA.
* FORMULA MEDICA COMO SE INDICA
* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* REPOSO EN LA ACTIVIDAD SEXUAL
* CITA CONTROL POR SU EPS PARA PLANIFICACION FAMILIAR.
* CONSULTAR POR URGENCIA SI PRESENTA SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
COMO PRESENCIA DE SINTOMAS PREMONITORIOS COMO CEFALEA GLOBAL INTENSA,
EPIGASTRALGIA, FOSFENOS, TINITUS O PRESION ARTERIAL DIASTOLICA MAYOR O IGUAL A
140/90 MM HG,  SANGRADO GENITAL CON MAL OLOR , HEMORRAGIA GENITAL .
SINTOMAS VASOMOTORES.

------------------RECOMENDACIONES DEL RECIEN NACIDO----------------------


* LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA
* CURACION ONFALO CON ALCOHOL AL 70% SEIS VECES AL DIA POR 10 DIAS, NO COLOCAR
FAJAS, BOTONES NI ESPARADRAPOS
* COLOCAR AL SOL 2 VECES AL DIA POR 10 DIAS, ANTES DE 9 AM DESPUES DE 4 PM, 5 MIN
BOCA ARRIBA 5 MIN BOCA ABAJO SIN ROPA SOLO PAÑAL DESECHABLE Y ANTIFAZ OSCURO
* CONTROL DEL RECIEN NACIDO EN CLINICA LA MERCED JUNTO A LA MADRE.
* CONTROL DE CRECIEMIENTO Y DESARROLLO EN SU EPS
* CONTINUAR ESQUEMA DE VACUNACION EN SU EPS A PARTIR DE LOS DOS MESES
* RECLAMAR TSH NEONATAL  EN 3 DIAS EN LABORATORIO CLINICA LA MERCED,
TRAER REPORTE AL CONTROL
* SI PRESENTA SECRECIONES POR FOSA NASAL APLICAR SPRAY DE SUERO FISIOLOGICO
(MARIMER BABY)
ACUDIR POR URGENCIAS EN CASO DE FIEBRE, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, VOMITOS, RECHAZO
A LA ALIMENTACION, DIARREA, AUSENCIA DE DEPOSICIONES, CIANOSIS, ICTERICIA,
SECRECION POR OJOS, FETIDEZ EN ONFALO, LESIONES EN PIEL.