SAEE-10 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE EDUCACION SECRETARIA ASOCIADA DE EDUCACION ESPECIAL GUIA PARA REFERIR ESTUDIANTE A EVALUAGION EN ASISTENCIA TECNOLOGICA (Favor de cumplimentar en todas sus partes. Ello es requisito para procesar la evaluacion de Asistencia Tecnlégica.) |. Informacién Personal Nombre: Numero de Registro: Edad: Fecha de nacimiento Grado/Grupo:, Teléfono residencial: Teléfono Adicional: Escuela; Impedimento por el que sirve: Distrito escolar: ll, Informacién Médica o de Especialistas Diagnéstico medico:, Condicién de salud: Fechas de evaluaciones realizadas y servicios que recibe: Neurolégica: Audiol6gica: Visual: ‘Agudezas Visuales:_OD__OS. Psicolégice: Frecuencia: Terapia Fisica: Frecuencia: Habla y Lenguaje: Frecuencia. Terapia Ocupacional: Frecuenci Usa medicamentos: SI__NO__ Especifique: Equipo de ayuda recomendado por algun especialista: Audifonos _Espejuelos __ Silla de ruedas _Prétesis_ Otros I, Informacién Educativa Aprovechamiento Académico: ——Satisfactorio _ Deficiente __ Numero de fracasos (si aplica) ‘Comentarios: Nivel de actividad: ——Adecuado Variable _Dificil de mantener Capacidad para seguir instrucciones: —— Entiende directrices ofrecidas. Requiere de repeticién y/o demostracién _— Requiere motivacién No sigue instrucciones __Aparenta no entenderSAEE-10 Pagina 2 Hébitos de trabajo: Cuidadoso_Descuidado _Reconoce errores __No reconoce errores __Impulsivo Habilidades en Lecto-Escritura: __Reconoce letras y palabras __Copia de la pizarra __Realiza dictados ___Domina la escritura en manuscrito ___Domina la escritura en cursivo __ Lector _____Domina el Braille en ___lectura___escritura_ Hace uso de equipo electrénico para la lecto-escritura. ual? Nivel de comprensién de la lectura ——Requiere que le provean exémenes orales Puede contestar de forma independiente los examenes —Pareo___Escoge __Liena Blancos _Cierto y Faiso Oro: Requiere de tiempo adicional para contestar los examenes Habilidades motoras: Coordinacién: _____No presenta problemas de coordinacién ___Presenta problemas involuntarios en: —~brazos __piernas ___Dificultad para agarrar y sostener objetos Postura: ___Tolera posicién sentado ___Tolera posicién de pie _Requiere de soporte externo para mantener postura sentado ___Requiere de soporte externo para mantener postura de pie Movilidad: Ambula de forma independiente —Requiere de asistencia tisica (de otra persona) para caminar Utiiza silla de ruedas, silla adaptada 0 coche especial —Uiiliza bastén blanco para no vidente Requiere de otra persona para manejar la silla de ruedas Realiza transferencias desde la sila de ruedas a Silla de ruedas motorizada Habilidades Sensoriales: Visién: No presenta problemas visuales Requiere de espejuelos correctivos ___Requiere material impreso agrandado al tamafio_ —Requiere otra adaptacién del material. Explique: __Utiliza equipo asistivo para impedimento visual. Especifique: ‘Audicién: ___No presenta problemas ___Requiere asiento preferencia (al frente) ——Tiene pérdida auditiva eve __moderada ___severa _profunda Utliza amplficacién ___audifonos __sistema FM __otros: Modo de comunicacion: __llanto___gritos___rabletas ___miradas ____gestos ____sefias __palabras aisladas “frases ___oraciones ___comprende mensajes simples ___comprende mensajes complejos utiliza un medio electrénico para comunicarse Actividades del diario vivir: ___maneja cuchara ___vaso liza vaso de entrenamiento __botella —astica alimentos ___usa pafial desechable ____independiente en actividades de higiene se viste slo _requiere asistencia para vestirseSAEE-10 Pagina 3 IV. Exponga las razones por la cuales se solicita esta evaluacién (expectativas al referitlo). Debe ser especitico en términos de las necesidades observadas, que no se han podido suplir con acomodos U otras estrategias en la escuela para la cual el maestro o especialista entiende que el estudiante se beneficiaria de algdin equipo de asistencia tecnolégica. V. La asistencia tecnolégica tiene el propésito de lograr las metas y objetivos del PEI para que le permitan benoficiarse del curriculo general o de la Educacién Especial. Resuma brevemento los objetivos del PEI para los cuales usted crea que la asistencia tecnolégica ha de resultar beneficiosa. VI. Qué equipos de asistencia tecnolégica estén disponibles en el salén 0 escuela a los cuales el nifio(a) 0 joven tenga acceso. Fecha Preparado por (nombre en letra de molde) PO Box 190759, SAN JUAN, PUERTO RICO 00919.0759 TEL. (787)759-7228 FAX (787) 753-0015 E! Departamento de Educacién no discrimina por razén de raza, color, sexo, nacimionto, origen nacional, condicién social, idoas polticas o religiosas, edad o impedimento en sus actividades, servicios educativos y oportunidad de empleo.