REPORTE PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL

CORONAVIRUS COVID-19
NOMBRE: Libardo Dejoy López
C.C: 87.471.740
PROGRAMA: CDI Corazón de Maria Sede 2
CARGO: Servicios Generales

1. Presenta usted alguno de los siguientes síntomas?

Fiebre: Si _____ No X

Gripa: Si _____ No X

Tos: Si _____ No X

Dolor muscular: Si _____ No X

Dificultad para
respirar: Si _____ No X

2. Uno o más miembros de su familia presenta alguno de los síntomas arriba referenciados? Por
favor indique cual(es): NO

3. ¿Al interior de su casa, convive usted con una persona mayor de 70 años? Si ____ No X

4. Parentesco con la persona mayor de 70 años: NO

5. ¿Presenta usted algún tipo de enfermedad que maximice el riesgo de contagio, cómo ¿Cáncer,
Lupus, Diabetes, Hipertensión, otras?

Si ____ No X Cual ________________________________

6. Presenta algún miembro de su familia algún tipo de enfermedad que maximice el riesgo de
contagio?

Si ____ No X Cual _________________________________

Bajo gravedad de juramento, el Empleado expresa que la información arriba reportada obedece
fielmente a la realidad, razón por la que ante cualquier sospecha o información de falsedad en la
misma se procederá a efectuar los actos disciplinarios a que hubiere lugar por parte del
Empleador.