N° de Registro PETAR:

EMPRESA ADMINISTRADORA CHUNGAR REG 04-14

SOLICITUD Y AUTORIZACION DE PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

1. NOMBRE DEL AREA/EMPRESA CONTRATISTA MINERA SOLICITANTE

Nombre del Solicitante: Ing. Herculano Cairo Hurtado
Nombre del Area y/o Empresa Contratista: JCB contratistas SRL
Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo – guardia día: Ing. Cesar Huaman Ccente.
Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo – guardia noche:

2. LUGAR Y FECHA DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO

Lugar de Trabajo: Pique Jacob Timmers
Fecha de inicio de trabajo: 16/11/12 Fecha de termino de trabajo: 18/11/12
Hora Inicio de trabajo: 7:00 HRS Hora Final de trabajo: 6:00 HRS
Días autorizados: 03

3. TIPO Y DESCRIPICON DEL TRABAJO A REALIZAR

MARCAR CON UN "X" TIPO DE TRABAJO:
EN CALIENTE
ESPACIO CONFINADO
EXCAVACION DE ZANJAS
RECUPERACION DE DERRUMBES
TRABAJOS EN ALTURA X
TRABAJOS EN TALUDES
USO DE GRUA MOVIL
DESCAMPANEO DE CHIMENEAS Y TOLVAS
REHABILITACION DE LABORES
INGRESO A LABORES PARALIZADAS
REPARACION DE EQUIPOS PESADOS EN LABORES Y FUERA DEL TALLER
MOVIMIENTO DE MATERIALES, EQUIPOS Y MAQUINAS X
MONTAJE Y DESMONTAJE DE ESTRUCTURAS
TRASLADO DE EQUIPOS LIVIANOS Y PESADOS DESCOMPUESTOS
TRASLADO DE EQUIPOS PESADOS POR LA NOCHE EN SUPERFICIE
RECUPERACION DE PUENTES
MANIOBRAS y/o MANTENIMIENTO DE SUB ESTACIONES
MANIPULEO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
VOLADURA EN SUPERFICIE
INSTALACION DE TUBERIAS POR CHIMENEA
OTROS:_________________________________________________

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Posicionamiento de balde de izaje sobre cruceta en estación del pique 121 Set.110 y set. 111 .

4. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROL

ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLES

Caida de Personas a
1 Espacio Vacío diferente Nivel 5 Uso Obligatorio de Arnés y Linea de Anclaje.

2 Balde de Izaje. Aplastamiento por 5 Usa herramientas de izaje tecle

3 agua Ahogamiento 8 Uso Obligatorio de Arnés y Linea de Anclaje.

aplastamiento de
4 Winche Movimiento de 8 Personal autorizado para realizar el trabajo

5 Estructura metálica Golpeado por 13 Personal capacitado, en IPERC

5. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco con carrilera X Arnes de Seguridad X Otros
Mameluco X Correa porta lampara X
Guantes de Jebe Protector de oidos X
Botas de Jebe X Protección visual X
Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador
6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO
Estrobos, Grilletes, Sogas.
Llaves francesas. Cable de acero.
tecle, comba, barretilla

7. RELACIÓN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO

1 Bravo Quiquia, Javier Perforista
2 Ricra Santos, Jhony Perforista
3 Quijada Toribio, Anibal Winchero
4 Roble Campos, Ronal Mecánico
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO X

PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA X
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACION QUE SE UTILIZA EN LA EJECUCION DE LA TAREA X
ACTA DE CAPACITACION DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA TAREA X
CINCO PUNTOS DE SEGURIDAD
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO X
CAMBIO DE TAREA

9. SUPERVISIÓN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS

Nombre Firma Fecha
Jefe de Area /
Residente EC Solicitante
VoBo Superintendente /
Jefe de Area
VoBo Gerente de
Seguridad y SO

10. CIERRE DE AUTORIZACION DE TRABAJO

Esta sección debera ser firmada obligatoriamente a la conclusión de los trabajos solicitados dando conformidad de los
mismos.

Observaciones:

Empresa Ejecutora Supervisor que recepciona los VoBo Gerente de Seguridad y Salud
trabajos Ocupacional
 N° de Registro PETAR: Colocado por seguridad
EMPRESA ADMINISTRADORA CHUNGAR REG 04-14

SOLICITUD Y AUTORIZACION DE PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

1. NOMBRE DEL AREA/EMPRESA CONTRATISTA MINERA SOLICITANTE

Nombre del Solicitante: Ing. Cesar Atarama
Nombre del Area y/o Empresa Contratista: ZICSA
Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo – guardia día: Ing. Juan Estrella
Supervisor Responsable de la Ejecución del trabajo – guardia noche: Ing. Prudencio Astocondor

2. LUGAR Y FECHA DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO

Lugar de Trabajo:
Fecha de inicio de trabajo: 15-10-10 Fecha de termino de trabajo: 20-10-10
Hora Inicio de trabajo: 07:00 p.m. Hora Final de trabajo: 07:00 p.m.
Días autorizados: 6 Días

3. TIPO Y DESCRIPICON DEL TRABAJO A REALIZAR

MARCAR CON UN "X" TIPO DE TRABAJO:
EN CALIENTE
ESPACIO CONFINADO
EXCAVACION DE ZANJAS
RECUPERACION DE DERRUMBES
TRABAJOS EN ALTURA
TRABAJOS EN TALUDES
USO DE GRUA MOVIL
DESCAMPANEO DE CHIMENEAS Y TOLVAS
REHABILITACION DE LABORES
INGRESO A LABORES PARALIZADAS
REPARACION DE EQUIPOS PESADOS EN LABORES Y FUERA DEL TALLER
MOVIMIENTO DE MATERIALES, EQUIPOS Y MAQUINAS
MONTAJE Y DESMONTAJE DE ESTRUCTURAS
TRASLADO DE EQUIPOS LIVIANOS Y PESADOS DESCOMPUESTOS
TRASLADO DE EQUIPOS PESADOS POR LA NOCHE EN SUPERFICIE
RECUPERACION DE PUENTES X
MANIOBRAS y/o MANTENIMIENTO DE SUB ESTACIONES
MANIPULEO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
VOLADURA EN SUPERFICIE
INSTALACION DE TUBERIAS POR CHIMENEA
OTROS:_________________________________________________

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Recuperación del puente  del Tj. 400 nv. 200 maria rosa
Recuperar 40 mt. De puente en retirada.
Se cuenta con la autorización de parte de la Superintendencia de Ingeniería, geomecanica, seguridad y mina .

4. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROL

ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLES

1 Roca Aplastamiento  5 Desatado de roca con scailer
2 Gases Intoxocación 5 Monitoreo y ventitación de labor 
3 Equipo Atropellamiento 5 PETS de limpieza con scoop a control remoto
4 Energía Electrica Electrocutamiento  5  Inspección con probador de energía
5 Piso irregular  Caída de personas 10 Orden y limpieza 
6

5. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Casco con carrilera X Arnes de Seguridad Otros
Mameluco X Correa porta lampara X
Guantes de Jebe X Protector de oidos X
Botas de Jebe X Protección visual X
Respiradores c/gases y polvo X Ropa de soldador
6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO
Scoop a control remote, Jumbo
Scailer, Utilitario
Reflector 
Cintas de señalización
Barretillas, palanas, rastrillos, atacadores, etc.

7. RELACIÓN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITA LA AUTORIZACIÓN

ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO FIRMA TERMINO

1 Perez Chavez, Manuel Maestro perforista A xxxxx
2 Robles Aquino, Nestor Ayudante perforista A xxxxx
3 Arco Aguilar, Julio Operador de jumbo A xxxxx
4 Arce Soto, Martin Operador de Scoop A xxxxx
5 Ladines Astocondor, Juan Operador de utilitario A xxxxx
6 Mamani Mamani, Carlos Maestro perforista B xxxxx
7 Espinoza Estrella, Roberto Ayudante perforista B xxxxx
8 Rios Salgado, Jhon Operador de jumbo B xxxxx
9 Cordova Quispe, Alex Operador de Scoop B xxxxx
10 Jara Jaramillo, Prudencio Operador de utilitario B xxxxx

8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO X

PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA X
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACION QUE SE UTILIZA EN LA EJECUCION DE LA TAREA X
ACTA DE CAPACITACION DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA TAREA X
CINCO PUNTOS DE SEGURIDAD X
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO X
CAMBIO DE TAREA X

9. SUPERVISIÓN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS

Nombre Firma Fecha
Jefe de Area /
Residente EC Solicitante Cesar Atarama xxxxx 14 10 10
VoBo Superintendente /
Jefe de Area Juan Rojas xxxxx 14 10 10
VoBo Gerente de
Seguridad y SO Victor Cardenas xxxxx 14 10 10

10. CIERRE DE AUTORIZACION DE TRABAJO

Esta sección debera ser firmada obligatoriamente a la conclusión de los trabajos solicitados dando conformidad de los
mismos.

Observaciones:

Empresa Ejecutora Supervisor que recepciona los VoBo Gerente de Seguridad y

trabajos Salud Ocupacional