NOMBRE DEL TRABAJADOR CONTAGIADO

N° de
Tipo de
N° Fecha Nombre Apellidos indentificació
identificación
n
 RELACION DE TRABAJADORES CON LOS CUALES EL CONTAGIADO

Fecha de nacimiento
Cargo Genero Edad Antecedentes de salud
(DD/MM/AAAA)
 AQUÍ SU EMPRESA

UALES EL CONTAGIADO PRESENTO CONTACTO

Municipio /barrio de
Posible lugar de contacto Dirección
Residencia
 Registro de
Familiar N° de contacto Síntomas del trabajador
Temperatura