Santiago 16 de Mayo 2014

Señores de Empresa: NOMBRE DE LA EMPRESA

PRESENTE

Vengo a comunicar a Ud., que con esta fecha y teniendo presente lo dispuesto en
el Título Primero del Artículo Nº 184 "Protección a los Trabajadores" del Código del
Trabajo y lo dispuesto en el Artículo 3 del D.S. Nº 594, con relación a que es una
obligación velar por la vida y salud de los Trabajadores, siendo además obligación de los
Trabajadores el respeto de las Normas de Seguridad y el obligado uso de los
Implementos de Protección Personal (Artículo Nº 53 del D.S. Nº 594), se amonesta por
escrito, por las condiciones que más adelante se detallan , por la gravedad de su accionar
al no protegerse adecuadamente según normas de la Empresa.

Según lo indica el Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad de la

Empresa y Reglamento Especial para Empresas Subcontratistas;

El motivo de la amonestación:

Descripción de la falta.

Nombre Rep. Comité Paritario Nombre Supervisor

Comité Paritario de H y S Subcontrato

Nombre Prevencionista. Nombre Administrador

Prevención de Riesgos Administrador de Proyecto

Nombre Coordinador.
Encargado Obra