Ficha clínica

1. Anamnesis o interrogatorio
a. Datos personales
i. Nombre
ii. Edad
iii. Sexo
iv. Profesión
v. Procedencia
vi. Nacionalidad-religión-raza
vii. Estado civil
viii. Cobertura profesional
ix. Dirección particular – teléfono
x. Dirección laboral
xi. Fecha y hora del interrogatorio
b. Motivo de consulta
c. Historia de la enfermedad
d. Antecedentes personales
i. Fisiológicos
1. Nacimiento
2. Lactancia
3. Dentición
4. Deambulación
5. Escolaridad
6. Inanición sexual
7. Génico obstétrico
8. Menarca
9. Menstruación
10. Embarazo
11. Parto
12. Abortos
13. Menopausia
ii. Hábitos fisiológicos
1. Peso
2. Alimentación
3. Apetito
4. Sed
5. Diuresis
6. Micción
7. Catarsis intestinal
8. Sueño
9. Relaciones sexuales
iii. Patológicos
1. Enfermedad de la infancia
2. Enfermedades medicas
3. Interacciones anteriores
4. Intervenciones quirúrgicas
5. Alergias
 6. Inmunización
iv. Perfil social
1. Accidentes
2. Socio económicos
a. Vivienda
b. Familia
c. Tipo y calidad de trabajo
d. Ingresos
e. Gastos
f. Compromisos sociales
g. Éxitos y frustraciones
h. Personalidad
i. Pregunta epidemiológica zonal
j. Pregunta relacionada con enfermedad de la época
v. Habito
1. Tabaco
2. Alcohol
3. Drogas
4. Medicación
e. Antecedentes familiares
i. Padres
ii. Hermanos
iii. Esposo
iv. Hijos
2. Examen físico
a. Impresión general
i. Estado de conciencia
ii. Lenguaje
iii. Actitud
iv. Marcha
v. Facie
vi. Relación de la edad aparente y real
vii. Temperatura
viii. Peso altura y superficie corporal
b. Constitución
i. Piel y faneras
ii. Tejido subcutáneo
iii. Sistema linfático
iv. Sistema osteomuscular
c. Revisión por sistemas
i. Cabeza
ii. Cuello
iii. Tórax
iv. Aparato circulatorio
v. Aparto respiratorio
vi. Abdomen
vii. Aparto urogenital
viii. Sistema nervioso
 ix. Estudio psicológico mental
x. Periné
xi. Examen genital
xii. Miembros superiores
xiii. Miembros inferiores
3. Resumen semiológico
4. Consideración diagnostica (diagnostico persuasivo)
5. Plan diagnostico
6. Estudios complementarios
7. Interconsultas
8. Evolución
9. Diagnóstico definitivo
10. Tratamiento
11. Firma y aclaración del redactador de la historia clínica